Lapkas Gizi Buruk
-
Upload
dila-junita -
Category
Documents
-
view
86 -
download
14
description
Transcript of Lapkas Gizi Buruk
LAPORAN KASUS
GIZI BURUK DENGAN HIPOTIROID KONGENITAL
Disusun oleh : Delvira Parinding
Preceptor : dr. Andry Juliansen, Sp.A.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran – Universitas Pelita Harapan
Siloam Hospitals Lippo Village
Rumah Sakit Umum Siloam
Periode: 26 Juni – 23 Agustus 2014
Tangerang, 2014
Identitas Pasien Inisial nama: An. MWA
Jenis kelamin: laki-laki
Tanggal lahir: 05 Mei 2014 (3 bulan)
Agama: islam
Tanggal masuk rumah sakit: 05 Agustus 2014
Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal anak
Rumah Sakit Umum Siloam pada tanggal 06 Agustus 2014
Keluhan utama: BAB cair sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit SekarangPasien mengalami buang air besar cair sejak 1 hari SMRS, frekuensi lebih dari 15
kali. Awalnya berwarna kuning dan terdapat sedikit ampas, lama kelamaan hanya
berbentuk cair. Tidak mengandung lendir maupun darah. Dalam 1x BAB banyaknya
kurang lebih 1/3 aqua gelas. BAB berbau menyengat tidak seperti biasanya. Pasien
juga mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam diukur mencapai 39C, turun
dengan paracetamol 37,6C, beberapa jam kemudian naik lagi. BAK tidak begitu
dapat diukur karena bercampur dengan BAB cair, terakhir kali tidak diketahui karena
menggunakan pampers. Minum jadi berkurang, bila sehat bisa minum sampai 8 x 60
ml sehari, sejak sakit 5 x 60 ml. Anak menjadi tampak lebih rewel. Ibu pasien
menyangkal adanya muntah, batuk dan pilek.
Riwayat Penyakit DahuluBelum pernah mengalami keluhan BAB cair dan demam sebelumnya. Riwayat sering
demam disangkal. Pernah dirawat dan menjalani operasi usus usia 2 minggu dengan
keluhan saat itu muntah berwarna kecokelatan setelah diberikan susu di rumah sakit.
Menurut dokter ada kelainan di usus duodenum. Pasien dirawat di NICU selama 5
minggu. Riwayat alergi dan sakit campak setelah keluar dari rumah sakit disangkal.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga lain yang sedang atau baru sembuh dari keluhan serupa.
Ibu belum pernah melalukan tes kadar hormon tiroid, tetapi sealam ini selama ke
dokter tidak pernah didiagnosa dengan penyakit gangguan tiroid. Tidak ada riwayat
kecacatan lahir dalam keluarga.
Riwayat KehamilanUsia ibu saat hamil 27 tahun. Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu rutin
kontrol ke dokter setelah memasuki usia kehamilan 4 bulan. Tekanan darah saat hamil
sempat tinggi. Pada awal kehammilan, ibu tidak tahu bahwa sedang mengandung
pasien dan sedang mengkonsumsi pil KB. Ibu baru mengetahui bahwa sedang
mengandung usia kehamilan 2 minggu
Riwayat PersalinanPasien lahir kurang bulan (33 minggu) secara SC atas indikasi ketuban pecah dini di
RS Resia. Berat badan lahir 2100, panjang badan lahir tidak diingat oleh ibu. Pasien
dirawat di NICU selama 5 hari. Usia koreksi anak adalah 2 bulan.
Riwayat NutrisiSejak lahir pasien mengkonsumsi ASI bergantian dengan susu formula SGM
Ananda karena ASI ibu kurang. Dalam 1 hari pasien bisa menghabiskan 8 x 60 cc.
Ibu membuat susu dengan cara menambahkan 3 sendok susu bubuk ke dalam 50 cc
air panas.
Riwayat Tumbuh KembangBelum bisa menegakkan kepala sendiri. Belum bisa miring sendiri. Dapat mengenali
suara dan wajah ibu.
Riwayat berat badan:
Lahir: 2.1 kg
Usia 1 bulan: 2.4 kg
Usia 2 bulan: 2.5 kg
Awal usia 3 bulan: 2.7 kg
Riwayat ImunisasiPasien baru mendapatkan imunisasi BCG, Polio 1x dan hepatitis B 1x.
Riwayat Sosial, Lingkungan, dan Status EkonomiPasien tinggal serumah bersama ayah, ibu, dan dua orang saudaranya. Jarak antar
anak yang pertama dan kedua 2 tahun dan jarak antar anak kedua dan pasien 1 tahun.
Ayah bekerja sebagai pegawai kantoran dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Keluarga
pasien tinggal di rumah sendiri. Pasien tidak pernah berdekatan dengan orang yang
memiliki riwayat batuk lama, minum obat untuk flek paru, maupun yang diketahui
sedang mengidap penyakit campak.
Pemeriksaan Fisis(Tanggal pemeriksaan: 05 Agustus 2014)
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
Laju nadi: 160x/menit, reguler, isi cukup
Laju napas: 30x/menit
Suhu: 39.5C
Status gizi
Berat badan: 2,4 kg (< -3 SD)
Panjang badan: 50 cm (< -3 SD)
Lingkar kepala: 34,5 cm (< -3 SD)
Berat badan ideal: 4 kg
Kesan: gizi buruk, perawakan pendek
Status generalis:
Kepala: asimetris, UUB terbuka cekung lebar dengan diameter 3 cm
Rambut: kecokelatan, tidak mudah dicabut, jarang
Wajah: dismorfik, tampak seperti orang tua
Mata: cekung +, air mata (-), anemis -/-, ikterik -/-
o Pupil isokor, 2 mm/2 mm
o Upward slanting of the eyes
o Hipertelorisme
Hidung: sekret (-), septum nasi di tengah
Telinga: sekret (-), low set ears
Mulut: bibir kering, mukosa mulut basah, lidah makroglosia
Tenggorokan: tonsil T1/T1, hiperemis (-), palatoschisis (-)
Leher: KGB cervical tidak teraba
Dada: bentuk dada normal, iga gambang
o Paru:
Inspeksi: gerak napas simetris, retraksi (-)
Auskultasi: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
o Jantung:
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen:
o Inspeksi: buncit, scar di perut kanan atas 2 cm, visible bowel
movement
o Palpasi: kembung, hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, usus teraba,
turgor kulit normal, shifting dullness (-)
o Perkusi: timpani
o Auskultasi: bising usus (+) meningkat
o Lingkar perut 35 cm
Genitalia: mikropenis, undescended testis dekstra, OUE eritema (-), phimosis
(-)
Anus dan bokong: eritema perianal (+), diaper rash (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, muscle wasting, baggy pants, simian
crease (+), deep groove antara digital plantaris 1 dan 2 dextra sinistra
Pemeriksaan PenunjangWaktu
PemeriksaanJenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
05/08/2014, 04.13 Full Blood CountHemoglobin 11.1 g/dL 10.80 – 12.80Hematocrit 33.6 % 35-43RBC 3.69 106/L 3.6 – 5.2WBC 16.12 103/L 6.00 – 17.00Platelet 243 103/L 150.00 – 440.00Differential countBasophil 1 % 0 - 1Eosinophil 0 % 1 - 3Band Neutrophil 3 % 2 - 6Segment neutrophil 64 % 50-70Leukocyte 28 % 25-40Monocyte 4 % 3-8MCVMCH
9130.1
flpg
73 – 10123 – 31
MCHC 35 g/dL 26 - 34Na 140 mmol/L 137 - 145K 4.9 mmol/L 3,6 - 5Cl 106 mmol/L 98 - 107Gula darah sewaktu 82 mg/dL 70-110
06/08/2014, 06.02 Feses RutinYellow YellowSmooth SmoothMucus -Blood -Erythrocyte -Leukocyte -Amoeba NegativeEgg worm NegativeYeast Negative
ResumePasien MWA, laki-laki, 3 bulan, datang dengan keluhan BAB cair 1 hari SMRS,
frekuensi >15x dalam sehari, bau menyengat. Terdapat keluhan lain berupa demam,
terukur hingga 39C, keinginan untuk minum berkurang, tampak lebih lesu dan lebih
rewel. Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju nadi 160 x/menit, RR 30 x/menit, suhu
39,5C, kesan antopometri gizi buruk dan perawakan pendek, kepala asimetris, UUB
terbuka lebar diameter 3 cm, mata cekung, air mata berkurang, hipertelorisme,
upward slanting of the eyes, low set ears, bibir kering, makroglosia, iga gambang,
abdomen buncit, bekas luka 2 cm di perut kanan atas, visible bowel movement, usus
teraba, bising usus meningkat, mikropenis, undescended testis dekstra, eritema
perianal (+), muscle wasting, baggy pants, simian crease (+), deep groove antara
digital plantaris 1 dan 2 dextra sinistra.
Diagnosis Kerja Diare akut e.c. suspek rotavirus dengan dehidrasi berat
Gizi buruk marasmik
Tersangka Sindrom Down
Tersangka Hipotroid kongenital
Pengkajian DiagnosaDiagnosis diare akut et causa tersangka rotavirus ditegakkan melalui
anamnesis bahwa anak BAB cair dengan frekuensi dan jumlah yang banyak, bau
menyengat, BAB terutama mengandung air tidak ada ampas, darah maupun lendir
sehingga penyebab bakteri dapat disingkirkan. Terdapat juga demam tinggi mendadak
yang khas pada penyakit yang disebabkan oleh virus. Pada anamnesis dan
pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda yang memenuhi kriteria dehidrasi berat
yakni anak menjadi malas minum, letargis, dan gelisah, ubun-ubun besar cekung dan
mata cekung. Rotavirus menjadi penyabab terbanyak dan tersering dari diare pada
bayi, namun untuk mengetahui dengan pasti perlu dilakukan pemeriksaan antigen
rotavirus.
Diagnosis gizi buruk ditegakkan dari anamnesis bahwa berat badan anak sulit
naik dan didapatkan dari pemeriksaan fisik tanda-tanda gizi buruk berupa muka
seperti orang tua, iga gambang, visible bowel movement akibat kurangnya lemak
subkutan, baggy pants, dan muscle wasting serta didapatkan BB/U, TB/U, dan TB/BB
< -3SD dari status antopometri. Anak juga didiagnosis dengan gagal tumbuh karena
pada 2 kali pengukuran berat badan memotong 2 garis persentil pada kurva.
Diagnosis tersangka sindrom Down ditegakkan dengan ditemukannya tanda-
tanda khasi pemeriksaan fisis berupa ubun-ubun besar yang lebar, upward slanting of
the eyes, hipertelorisme, makroglosia, simian crease, low set ears, deep groove antara
digital plantaris 1 dan 2 dextra sinistra. Selain itu pasien memiliki riwayat operasi
duodenum yang kemungkinan besar adalah penyakit atresia duodenal, yang
merupakan kelainan yang sering ditemukan komorbid dengan sindrom Down. Namun
diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan kromosom, sehingga
masih perlu didiagnosis banding sebagai tersangka hipotiroid kongenital, dengan ciri-
ciri gejala fisik yang serupa. Hipotiroid kongenital dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan TSH dan free T4.
Tata Laksana Rawat inap
IVFD ringer laktat 75 ml/1 jam
IVFD ringer laktat 170 ml/5 jam
IVFD D5 ¼ NS 250 mL/24 jam
Paracetamol drop 3 x 0,5 mL PO
Cefotaxime 3 x 100 mg IV
Zinc syr 1 x 10 mg PO
L-bio 2 x 1 sachet
Oralit 100 ml/BAB cair
Ganti susu dengan susu formula bebas laktosa
Kebutuhan kalori: 75% dari 100 kkal/kgBB/hari = 300 kkal = 450 cc susu per
hari (8 x 60 mL per hari)
Jaga agar bayi tetap hangat dan monitor tanda-tanda vital, frekuensi dan
konsistensi BAB, balance cairan
Ukur berat badan harian dan lingkar perut
Saran:
o bila toleransi baik ganti dengan rehidrasi per oral
o pemberian mikronutrien tanpa Fe
o Stimulasi sensoris
o Pemeriksaan antigen rotavirus, feses lengkap, kadar TSH dan free T4
Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal/Jam Follow up (S, O, A) Tata Laksana (p)
Tanggal: 6/8/2014, 06.30
S: BAB cair 2 kali/24 jam, ampas (+). Demam (-). Mulai minum susu bebas laktosa 3 x 60 mL sejak kemarin sore per OGT, toleransi kurang.O: TTV stabil, UUB datar, air mata (+), mata cekung (+), bibir kering, jantung paru dalam batas normal. LP 33, 5 cm. BB 2,5 kgA: Diare akut e.c. suspek rotavirus dehidrasi ringan sedang, gizi buruk marasmik, gagal tumbuh, tersangka Sindrom Down, tersangka hipotroid kongenital
D5 ¼ NS 500 ml/jam Apialys drop 1 x 0,25 ml PO Asam folat 1 x 10 mg PO Lepas OGT diet per oralterapi lainnya dilanjutkan.
07/08/2014,
06.25
S: BAB cair 1 kali/ 24 jam. Mulai minum susu per oral, toleransi kurang (2 x 60 cc , 6 x 30 cc)O: TTV stabil, mata cekung (-), bibir lembab, jantung paru dalam batas normal. LP 32, 5 cm. BB 2,5 kgA: stqn
Follow up hasil TSH dan Free T4
Terapi sebelumnya dilanjutkan
08/08/2014,
06.30
S: BAB cair 3x/24 jam, ampas = air, banyaknya berkurang. Toleransi minum susu membaik (4 x 60 cc, 4 x 30-40 cc).O: TTV stabil, visible bowel movement berkurang. jantung paru dalam batas normal. LP 32 cm. BB 2,6 kgLab: TSHs 0,834 IU/mL (N: 1,36-8,80), Free T4 0,51 ng/dL (1,1 – 2,00)A: Diare akut e.c. suspek rotavirus tanpa dehidrasi, gizi buruk marasmik, gagal tumbuh, hipotroid kongenital, tersangka Sindrom Down
Aff. Cairan parenteral Pemberian L-tiroksin 24-36
mcg/hari USG tiroid Cek ulang kadar Free T4 dan
TSH dalam 2 minggu Terapi lainnya dilanjutkan
09/08/2014,
06.20
BAB cair 3x/24 jam, ampas = air, jumlah berkurang. Toleransi minum tetap sama.O: TTV stabil, jantung paru dalam batas normal. LP 33 cm. BB 2,550 kgA: Diare akut e.c. suspek rotavirus tanpa dehidrasi, gizi buruk marasmik, gagal tumbuh, hipotroid kongenital, tersangka Sindrom Down
Ganti susu dengan Pregestimil HA
Terapi sebelumnya dilanjutkan