WWXomisi Parnberantasan Korupsi

2018

T. DATA PRIBADI

NamaNIK

No KK

NPWP

Jenis KelaminTempat/Tanggal LahirStatus NikahAgamaAlamatNomor HandphoneEmailNHK

BidangLembagaJabatanTanggal LaporTanggal KirimStatus

IKHTISAR LHKPN A.N MAHMUDAH(Jenis Laporan - Tahun: Periodik - 2018)

NIK 5371045807600003

MAHMUDAH6371046807 600003

083751859731000PerempuanKANDANGAN/28 Juli L960

Janda / DudaISLAM

JL. MERPATI NO. 5, BANJARMASIN SELATAN, KOTA BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN

081349772589ridhoelfa @gmail.com74147

YUDIKATIF

MAHKAMAH AGUNG

HAKIM

31 Desember 20184 Maret 2019

Proses Verifikasi

BARABAI KALIMANTAN SELATANBANJARMASIN , 15 Mei 1988 /PEREMPUAN

DINAS PENDAPATAN

DAERAH KAB. HULU

SUNGAI TENGAH

FITHRI E. RISDA ELFA, S.E. ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

Halaman 1 dari 10 Dicetak Metolui ethkpn.kpk.go.id Tonggal 04/03/2019

20L8WKornisi Pemberantasan Korupsi

PONTIANAK KALIMANTAN BARATBANJARMASIN,30 Agustus L99O /PEREMPUAN

ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

KHALISA AMALIA RISDA

ELFA, S.T.KEB

KABUPATEN BALANGAN KALIMANTAN SELATANKASUBBAG

PERENCANAAN DAN

KEUANGAN DINAS

KESEHATAN KAB.

BALANGAN

BANJARMASIN, 20 Desember 1984

/ PEREMPUANMELDA RISDA ELFA, S.K.M.,

M.M.ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

JL. MERPATI NO. 5 KOMPLEK BERUNTUNG JAYA

BANJARMASI N KALIMANTAN SELATANBARABAI , 24 Agustus 1-996 / LAKI-

LAKI

MUHAMMAD RIDHO

MUZADA ELFA. S.KOM

KOMPLEK PERUMAHAN DOKTER JL. PRAMUKA

BANJARMASI N KALI MANTAN SELATANBANJARMASIN, L Desember !983 /LAKI-LAKI

DOKTER RSUD ULIN

BANJARMASINMELDY MUZADA ELFA.

SP.PD.

ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

4. DATAHARTA4.1.TANAH / BANGUNAN

Rp. 250.000.000Rp. 250.000.000Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 2

Atas Nama: LAINI'JYA (1997)

AsaI UsuI Harta: WARISAN

Pemanfaatan: LAINNYA

Tanah: 229 mBangunan: - m2

Jalan / NoPERMAI RT. O15

Kel. / Desa

KecamatanKab. / Kota

KOMPLEK BAWANRW. Kode Pos.

BARABAI UTARA

BARABAI

HULU SUNGAI

Halaman 2 dari 10 Diceto k Mel a Iu i e lh kp n. kpk.go.id To nggol 04/03/20 L9

20L8WWWKomisi Pemberantasan Korupsi

Tahun Perolehan:2004TENGAH

Prov. /Negara : KALIMANTANSELATAN / INDONESIA

Rp. 600.000.000Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 1

Atas Nama: LAINNYA (1986)

Asal Usul Harta: WARISAN

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan:2004

Ro.600.000.000Jalan / No : MERPATI/ GARUDA

RT.028 RW. Kode Pos.

Kel. / Desa

KecamatanSELATAN

Kab. / Kota

BANJARMASIN

Prov. / Negara

PEMURUS DALAM

BANJARMASIN

KOTA

KALIMANTANNESIASELATAN / rNDO

Tanah: 150 m2

Bangunan: 1-00

m'

Rp. 850.000.000Sub Total

4.2.ALAT TRANSPORTAST / MESIN

Rp. 3.000.000Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAI(AN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2011

Rp. 3.000.000Jenis: MOTORMerk: HONDA REVO

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :2011No. Pol. / Registrasi :DA2474VO

Ro. 3.000.000 Rp. 3.000.000Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGU NAI(AN SEN DlRl

Jenis: MOTORMerk : YAMAHA JUPITER Z

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :2010

Halaman 3 dari10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggol 04/03/20L9

2018Wft&Kamisi Pemberantasan f{orupsi

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 201-0No. Pol. / Registrasi : DA 3957 VU

Rp. 150.000.000Ro. 150.000.000Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2013

Jenis:MOBILMerk: SUZUKI ERTIGA

Model: MINIBUS

Tahun Pembuatan :20t3No. Pol. / Registrasi : DA 8847 AS

Rp. 1-56.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

t Jenis: PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIAJumlah : 1.00Satuan : BUAH

Ket. Lainnya : -Tahun Perolehan:2015

HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 UBAH

2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIAJumlah : 19.00Satuan : GRAMKet. Lainnya : -Tahun Perolehan: 2015

HASIL SENDIRI Rp. 8.000.000 Rp. 8.000.000 UBAH

3 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 1

Satuan : UNIT

HASIL SENDIRI Ro.8.000.000 Rp. 8.000.000 UBAH

Halaman 4 dari 10 Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tonggal 04/03/2019

WWWWKornisi Pemherantasan l{orupsi

20L8

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 20L5

4 JCNiS: PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah : 1Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 2015

HASIL SENDIRI Rp.7.000.000 Rp.7.000.000 UBAH

5 Jenis: PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : l-Satuan : BUAH

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 2015

HASIL SENDIRI Ro.5.000.000 Rp.5.000.000 UBAH

6 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah :70.00Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 201-5

HASIL SENDIRI Rp. 19.000.000 Rp. 19.000.000 UBAH

Sub Total Rp.57.000.000

4.4.SURAT BERHARGA

4.5. KAS / SETARA KAS

Halaman 5 dari 10 Dicetak Melolui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 04/03/2O19

2018W,Komisi Pemberantasan Korupsi

I Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank/ Lembaga : BRI

Nomor : 000301037619501Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Ro. 8.733.673 UBAH

2 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 0623-01-003403-50-0Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 60.000.000 UBAH

Sub Total Ro. 68.733.673

4.6.HARTA LAINNYA

5. PENERIMAAN5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

Halaman 6 dari 10 D icetok Me lal u i et h kp n. kp k. go.id To n ggol 04/03/20 L9

20L8WWWKnmisi Pemberantasan Korupsi

Penghasilan dari Profesi/Keahlian

Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR

Penerimaan Pekerjaan Lainnya

Sub Total Rp. 300.000.000

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga

Hasil Usaha/Sewa

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya

Penjualan atau Pelepasan Harta

Penerimaan Lainnya

Halaman 7 dari 10 Dicetok Melolui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 04/03/2019

2018W,Komisi Pemberantasan ldorupsi

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan Hutang

Penerimaan Warisan

Penerimaan Hibah/Hadiah

6. PENGELUARAN

6.l.PENGELUARAN RUTIN

Rp. 120.000.000Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 10.000.000Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)

Rp. 11.000.000Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

Pengel uaran Rutin Lainnya

Halaman 8 dari 10 Di ceta k Mel o I u i elhkp n.kp k.g o. i d Ta n g g o I 04/03/2019

WWWKomisi Penrberantasan Korupsi 20L8

6.2.PENGELUARAN HARTA

Pembelian/Perolehan Harta Baru

Rp. 5.000.000Pemeliha raa n/Modifikasi/Reha bilitasi Ha rta

Pengeluaran Non Rutin Lainnya

Rp. 5.000.00OSub Total

6.3. PENGELUARAN LAI NNYA

Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah

Pelunasan/Angsuran Hutang

Pengeluaran Lainnya

Ro. 36.000.00OSub Total

Halaman 9 dari L0 Diceta k Melo I u i e lhkp n. kpk.g o. id To ngg o I 04/03/201"9

2018WWWKamisi Pemberantasan Xbrupsi

7. LAMPIRAN FASILITAS

8. TOTALHARTAKEKAYAAN

Catatan:

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go,id, Seluruh data dan informasi yanB tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara NeEara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hariterdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yangtidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuaidengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 1O dari 10 Diceta k Mela I ui elh k p n.kp k.go. id Ta n g g ol 04/03/20 L9