LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN

Oleh:

PUTU PUPUT DIRGAHAYU

1202105070

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2014

A. Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Kenyamanan

1. Pengertian

Adalah suatu sensasi yang tidak menyenangkan , dalam berespons terhadap suatu

rangsangan yang berbahaya (Lynda Juall Carpenito.M, 2006). Konsep

kenyamanan memiliki subjektivitas yang hampir sama dengan nyeri.

(Fundamental vol.2, 2006). Nyeri dapat dibagi menjadi 2, yaitu :

a. Nyeri akut

adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa

ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama

enam bulan atau kuramg.

b. Nyeri kronis

adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau

intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan.

Nyeri merupakan kondisi berupa prasaan yang tidak menyenangkan . sifatnya

sangat subyektif karena prasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala

atau tindakanya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang di alaminya . berikut ini pendapat beberapa ahli

mengenai rasa nyeri:

1. Menurut Mc. Coffery (1979)

Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dimana eksistensinya

diketahui jika seseorang pernah mengalaminya.

2. Menurut Wolf, Firest (1974)

Nyeri adalah suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan nyeri

yang bisda menimbulkan ketegangan.

3. Menurut Arthur C. Cuvton (1983)

Nyeri adalah suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan

yang sedang dirusak dean menyebabkan individu tersebut bereaksi atau

menghilangkan rangsang nyeri.

4. Secara umum nyeri di artikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan

akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak

dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis maupun emosional ( A.AZIZ Alimul

Hidayat kdpk 2008 ).

2. Fisiologis nyeri

Munculnya nyeri sangat berkaitan dangan reseptor dan adanya

rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-

ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit at;iu bahkan myelin yang tersebar

pada kulit dan mukosa, khususnya pada organ viseral, persendian, dinding arteri,

hati dan kandung empedu. Reseptor dapat memberikan respons akibat adanya

stimulasi atau rangsangan.

Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi,termal,listrik atau mekanis,

stimulasi oleh zat kimiawi diantaranya seperti histamine,prostaslandin dan

macam-macam asam seperti yang dilepas apabila terjadi kerusakan pada jaringan.

Selanjutnya stimulasi yang di terima oleh reseptor tersebut di transmisikan

berupa impuls-impuls nyeri ke sum-sum tulang belakang oleh dua jenis tersebut

berupa impuls-impuls nyeri ke sum-sum tulang belakang oleh dua jenis tersebut,

yaitu A ( delta ) yang ber myelin rapat dan serabut lamban (serabut C ).

Impuls-impuls yang ditranmisika oleh serabut delta( serabut A ) mempunyai sifat

inhibitor yang di tranmisikan ke serabut C.

Serabut-serabut aferen masuk ke sefinal melalui akar dorsal ( dorsal doot )

serta senape pada dorsal horn tersebt terdiri atas beberapa lapisan atau lamina

yang saling bertautan . di antara lapisan 2 dan 3 terbentuk subs tantia selantinosa

yang merupakan saluran utama impuls kemudian impuls menjadi nyeri

menyebrangi sum-sum tulang belakang pada interneuron dan ersambung ke jalur

spinal asendens yang paling utama . yaitu spinothaimiktract ( sst ) atau jalur

spinetalamus spinoreticular tract ( srt ) yang membawa informasi mengenai sifat

mengenai lokasi nyeri.

Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri . yaitu

jaur oplate dan jalur monoplate . jalur oplate di tandai dari thalamus yang melalui

otak tengah dan medulla ke anduk dorsal sum-sum tulang belakang

neorotransmiter dalam mimplush supresif.

Super supresif telah mengaktifkan stimulasi nociceptor yang di

tranmisikan oleh serabut A . jalur monoplate merupakan jalue desenden yang

tidak memeberikan respon terhadap nolaxone yang kurang banyak diketahui

mekanismenya ( long 1989 ).

3. Karakteristik Nyeri :

Rasa nyeri bersifat subyektif. Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat

biasanya meminta klien untuk menunjukkan semua daerah yang dirasakan tidak

nyaman. Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau

intensitas nyeri. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan sebagai yang

ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat

dan klien. Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri

yang lebih objektif. Berikut adalah contoh untuk menentukan skala nyeri.

Numeris

0 1 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Sangat nyeri

Deskriptif

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri yang tidak

tertahankan

Analog visual

Tidak nyeri Nyeri yang tidak tertahankan

Klien menetapkan suatu titik pada skala yang berhubungan dengan persepsinya

tentang tingkat keparahan nyeri pada waktu melakukan pengkajian.

4. Batasan Karakteristik

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Pengancaman

Sumber

Serangan

Waktu

Pernyataan nyeri

Gejala-gejala

klinis

Pola

Perjalanan

Suatu kejadian.

Sebab external atau penyakit

dalam.

Mendadak.

Sampai 6 bulan.

Daerah nyeri tidak diketahui

dengan pasti.

Pola respon yang khas dengan

gejala yang lebih jelas.

Terbatas.

Biasanya berkurang beberapa

saat.

Suatu situasi, status

ekstisensi.

Tidak di ketahui atau

pengobatan yang terlalu

lama.

Bisa mendadak ,berkembang

dan terselubung.

Lebih dari 6 bulan atau

bertahun- tahun.

Daerah nyeri sulit di bedakan

intersinya sehingga sulit di

evaluasi.

Pola respon berfariasi sedikit

gejala-gejala.

Berlangsung terus menerus

sehingga dapt bervariasi.

Penderita meningkat setelah

beberapa saat.

Selain perjalanan nyeri di atas terdapat jenis nyeri yang spesifik di

antaranya nyeri somatis, nyeri viseral, nyeri menyalar (nyeri paint), nyeri

phisicogenik, nyeri phantom in ekstremitas, nyeri neurologist dan lain-lain.

Umumnya nyeri somatis dan viseral ini bersumber dari bolit dan jaringan

di bawah kulit superficial, yaitu pada otot dan tulang nyeri menjalar adalah nyeri

yang berasal pada bagian tubuh yang lain.

Nyeri phisigogenik adalah nyeri yang tidak di ketahui secara fisik

biasanya timdbl akibat phisikologis.

Nyeri phantom adalah nyeri yang di sebabkan kerana salah satu

ekstremitas di amputasi . nyeri neourologis adalah bentuk nyeri yang tajam karena

adanya spasme di beberapa jalur syaraf.

5. Patofisiologi Nyeri

Campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku

↓

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls

melalui serabut saraf perifer.

↓

Masuk dan sampai ke medula spinalis

↓

stimulus mencapai koretks serebral

↓

otak menginterprestasikan kualitas nyeri

↓

Nyeri akut dan Nyeri kronis.

6. Sifat Nyeri

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi disebabkan oleh

stimulasi tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual,

maksudnya respon individu terhadap nyeri tidaklah sama. Stimulus nyeri dapat

berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental, sedangkan kerusakan dapat

terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu. Mahon

menemukan empat atribut pasti untuk pengalaman nyeri, yaitu: nyeri bersifat

individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu yang mendominasi, dan bersifat

tidak berkesudahan.

7. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi inspeksi dan palpasi.

Inspeksi dilakukan dengan mengamati ekspresi wajah klien yang

menunjukkan adanya tanda ketidaknyamanan seperti klien terlihat

meringis, tegang, gelisah, merengek, dll. Palpasi dilakukan pada bagian

tubuh yang dikeluhkan nyeri oleh klien untuk mengetahui level nyeri

klien.

8. Terapi/tindakan penanganan

- membantu klien melakukan personal hygiene

- memodifikasi lingkungan sekitar klien seperti suhu, pencahayaan, dan

hindari suara bising yang berlebihan

- ajarkan teknik distraksi, relaksasi dan guided imagery

- kolaborasi pemberian analgesic apabila klien mengeluh nyeri

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a) Data Objektif

Data yang mungkin muncul.

o Klien tampak meringis kesakitan.

o Klien tampak gelisah.

o Klien terlihat memegang daerah yang terasa nyeri.

b) Data subjektif

o Klien mengeluh merasa nyari.

o Klien mengatakan skala nyeri 6 ( 1-10 ).

o Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.

o Klien mengatakan nyeri dirasakan saat pagi dan sore hari.

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik px mengeluh susah tidur , px.

mengeluh nyeri, nyeri dirasakan dengan skala 4 (berat), px tampak

mengiris, gelisah dan tampak berprilaku berjaga-jaga atau melindungi

daerah yang sakit

3. INTERVENSI

No Diagnoa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera

mekanik ditandai dengan

melaporkan nyeri secara

verbal

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x 24 jam

diharapkan klien melaporkan

nyeri berkurang/dapat

terkontrol dengan criteria

hasil :

Pain Level

- TTV dalam batas normal/

not compromised (skala

5). (Nadi: bayi 120-

160x/mnt, toddler 90-

140x/mnt, prasekolah 80-

110 x/mnt, sekolah 75-

100x/mnt, remaja 60-

90x/mnt; RR: bayi 35-40

x/mnt, toddler 25-32x/mnt,

anak-anak 20-30 x/mnt,

remaja 16-19 x/mnt; TD:

Pain management

- Kaji TTV klien, catat jika ada

perubahan.

- Lakukan penilaian yang

komprehensif pada nyeri yang

mencakup lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri.

- Observasi isyarat non verbal dari

kenyamanan terutama pada klien

dengan ketidakmampuan untuk

berkomunikasi secara efektif.

- Pastikan klien menerima

perawatan analgesic.

- Ajarkan klien atau keluarga

menggunakan teknik

nonfarmakologi (relaxation,

Pain Management

- Tanda-tanda vital

dalam rentang

normal dapat

mengindikasikan

bahwa nyeri

berkurang.

- Untuk mengetahui

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas, dan

intensitas nyeri.

- Untuk mengurangi

rasa nyeri klien.

- Lingkungan yang

nyaman dapat

menambah tingkat

bayi 85/54 mmHg, toddler

95/65 mmHg, sekolah

105-165 mmHg, remaja

110/65 mmHg; suhu :

Suhu tubuh 36-37,5°C)

- Klien melaporkan

nyerinya berkurang

mencapai skala 5 (none)

- Ekspresi muka terhadap

nyeri mencapai skala 5

(none).

- Klien tidak menggosok

area nyeri mencapai skala

5 (none).

- Klien tidak mengerang

atau menangis mencapai

skala 5 (none)

Pain Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama......x24

guided imagery, music therapy,

distraction, ect).

- Kendalikan factor-faktor

lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon

kenyamanan klien

Analgetic Administration

- tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

- cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis dan frekuensi

- cek riwayat alergi

- pilih analgetik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgetik

ketika pemberian lebih dari satu

- tentukan pilihan analgetik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri

- tentukan analgetik pilihan, rute

kenyamanan klien

sehingga dapat

mengurangi rasa

nyeri klien.

- Untuk mengetahui

kualitas nyeri klien.

- Untuk mengurangi

rasa nyeri klien

melalui teknik

nonfarmakologi.

- Untuk mengurangi

rasa nyeri secara

mandiri

- Mengurangi rasa

nyeri klien jika

teknik

nonfarmakologi

tidak dapat

menghilangkan.

- Mengurangi rasa

jam pasien dapat

mengontrol nyeri dengan

indikator:

Mengenali faktor

penyebab

Mengenali onset

(lamanya sakit)

Menggunakan

metode pencegahan

Menggunakan

metode nonanalgetik

untuk mengurangi

nyeri

Menggunakan

analgetik sesuai

kebutuhan

Mencari bantuan

tenaga kesehatan

Melaporkan gejala

pada tenaga

kesehatan

pemberian dan dosis optimal

- pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur

- monitor vital sign sebelum

dansesudah pemberian analgetik

pertama kali

- berikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

- evaluasi efektifitas analgetik,

tanda dan gejala (efek samping)

nyeri klien jika

teknik control nyeri

tidak dapat

menghilangkan.

Analgesic

Administration

- Tanda-tanda vital

dalam rentang

normal dapat

mengindikasikan

bahwa nyeri

berkurang.

- Untuk mengetahui

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas, dan

intensitas nyeri.

- Mencegah

kesalahan

pemberian obat.

Menggunakan

sumber-sumber

yang tersedia

Mengenali gejala-

gejala nyeri

Mencatat

pengalaman nyeri

sebelumnya

Melaporkan nyeri

sudah terkontrol

- Pemberian

analgesic yang tepat

dapat mengurangi

nyeri lebih cepat

- Mencegah

terjadinya efek

samping.

4. EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik

ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal

S :

- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang

O :

- Kontrol nyeri

1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan

sering)

2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi

nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)

3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 =

didemonstrasikan sering)

- Level nyeri

1. klien melaporkan nyeri skala 5

- TTV klien dalam batas rormal.

TD : 120/80

RR : 16-20x/menit,

RR: 60-100x/menit

- T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range)

A : tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien