LAPORAN PENDAHULUAN HIV/AIDS

A. Definisi

AIDS atau Acquired Immune Deficiency Sindrome merupakan kumpulan

gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang

disebut HIV / Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Smetzler, 2002).

AIDS diartikan sebagai bentuk paling hebat dari infeksi HIV, mulai dari

kelainan ringan dalam respon imun tanpa tanda dan gejala yang nyata hingga

keadaan imunosupresi dan berkaitan dengan pelbagi infeksi yang dapat membawa

kematian dan dengan kelainan malignitas yang jarang terjadi (Center for Disease

Control and Prevention, 2005).

B. Etiologi

AIDS disebabkan oleh virus yang mempunyai beberapa nama yaitu HTL

II, LAV, RAV. Yang nama ilmiahnya disebut Human Immunodeficiency Virus

(HIV) yang berupa agen viral yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh

darah dan punya afinitas yang kuat terhadap limfosit T.

C. Patofisiologi (Pathway)

Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans (sel imun) adalah sel-

sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan terkonsentrasi

dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus

(HIV) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan

bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi

dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus (HIV)

menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian

sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha

mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.

Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan

melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk

membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4

sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen. Enzim

inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai

antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel

T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi

dari sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B

yang memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi

limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4

helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit

akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang

serius.

Menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara

progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya

fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus

(HIV) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-

tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel

perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun

setelah infeksi.

Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi (herpes zoster

dan jamur oportunistik) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya

penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi

yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh

dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker

atau dimensia AIDS.

D. Manifestasi Klinis

Pasien AIDS secara khas punya riwayat gejala dan tanda penyakit. Pada

infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) primer akut yang lamanya 1 – 2

minggu pasien akan merasakan sakit seperti flu. Disaat fase supresi imun

simptomatik (3 tahun) pasien akan mengalami demam, keringat dimalam hari,

penurunan berat badan, diare, neuropati, keletihan ruam kulit, limpanodenopathy,

pertambahan kognitif, dan lesi oral.

Pada fase infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) menjadi AIDS

(bevariasi 1-5 tahun dari pertama penentuan kondisi AIDS) akan terdapat gejala

infeksi opurtunistik, yang paling umum adalah Pneumocystic Carinii (PCC),

Pneumonia interstisial yang disebabkan suatu protozoa, infeksi lain termasuk

menibgitis, kandidiasis, cytomegalovirus, mikrobakterial, atipikal :

1. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Acut gejala tidak khas dan mirip tanda dan gejala penyakit biasa seperti

demam berkeringat, lesu mengantuk, nyeri sendi, sakit kepala, diare, sakit

leher, radang kelenjar getah bening, dan bercak merah ditubuh.

2. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) tanpa gejala

Diketahui oleh pemeriksa kadar Human Immunodeficiency Virus (HIV)

dalam darah akan diperoleh hasil positif.

3. Radang kelenjar getah bening menyeluruh dan menetap, dengan gejala

pembengkakan kelenjar getah bening diseluruh tubuh selama lebih dari 3

bulan.

E. Komplikasi

1. Oral Lesi

Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,

peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia

oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.

2. Neurologik

a. kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human

Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan

kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan

isolasi social.

b. Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,

ketidakseimbangan elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek :

sakit kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial.

c. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan

maranik endokarditis.

d. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human

Immunodeficienci Virus (HIV)

3. Gastrointestinal

a. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal,

limpoma, dan sarcoma kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan,

anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi.

b. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat

illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen,

ikterik,demam atritis.

c. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi

perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan

sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare.

4. Respirasi

Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,

pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri,

hipoksia, keletihan,gagal nafas.

5. Dermatologik

Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena

xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek

nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan sepsis.

6. Sensorik

a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan

b. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran

dengan efek nyeri

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Tes Laboratorium

Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat

penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk

mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau

perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human

Immunodeficiency Virus (HIV).

2. Serologis

a. Tes antibody serum

Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil

tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa.

b. Tes blot western

Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)

c. Sel T limfosit

Penurunan jumlah total

d. Sel T4 helper

Indikator system imun (jumlah <200>

e. T8 ( sel supresor sitopatik )

Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel

helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.

f. P24 ( Protein pembungkus Human ImmunodeficiencyVirus

(HIV ) )

Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi

infeksi

g. Kadar Ig

Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati

normal

h. Reaksi rantai polymerase

Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel

perifer monoseluler.

i. Tes PHS

Pembungkus hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin

positif.

3. Neurologis

EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf), dilakukan dengan

biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru.

4. Tes Antibodi

Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV),

maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody terhadap

virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 – 12 minggu setelah infeksi,

atau bisa sampai 6 – 12 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa orang yang

terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif. Tapi antibody

ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody Human

Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah memungkinkan skrining

produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostik.

G. Pengkajian

1. Riwayat Penyakit

Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan

imun. Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens.

Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum

berkembangnya kelenjar timus. Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat

meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak penyakit kronik yang

berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia

aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan

penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji

status imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan

penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes :

a. Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )

Terapiradiasi, defisiens inutrisi, penuaan, aplasia timik, limpoma,

kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.

b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

Limfositik leukemia kronis,mieloma, hipogamaglobulemia

congenital, protein – liosing enteropati (peradangan usus)

2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif)

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan

pola tidur.

Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi

aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).

b. Sirkulasi

Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama

pada cedera.

Tanda : Perubahan TD postural, menurunnya volume nadi perifer,

pucat / sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.

c. Integritas dan Ego

Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan mengkuatirkan

penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa, dan sebagainya.

Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.

d. Eliminasi

Gejala : Diare intermitten, terus – menerus, sering dengan atau

tanpa kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare

pekat dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses

rectal,perianal,perubahan jumlah, warna,dan karakteristik urine.

e. Makanan / Cairan

Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia

Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan

gusi yang buruk, edema.

f. Hygiene

Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS

Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.

g. Neurosensori

Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental, kerusakan

status indera, kelemahan otot, tremor, perubahan penglihatan.

Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks

tidak normal, tremor, kejang, hemiparesis, kejang.

h. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada

pleuritis.

Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan

rentan gerak, pincang.

i. Pernafasan

Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk,

sesak pada dada.

Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas,

adanya sputum.

j. Keamanan

Gejala : Riwayat jatuh, terbakar, pingsan,luka, transfuse darah,

penyakit defisiensi imun, demam berulang, berkeringat malam.

Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya

nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum,

tekanan umum.

k. Seksualitas

Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi, menurunnya

libido, penggunaan pil pencegah kehamilan.

Tanda : Kehamilan, herpes genetalia

l. Interaksi Sosial

Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi,

kesepian, adanya trauma AIDS

Tanda : Perubahan interaksi

m. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Kegagalan dalam perawatan, prilaku seks beresiko tinggi,

penyalahgunaan obat-obatan IV, merokok, alkoholik.

H. Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional

NODIAGNOSA/MASALAH

KOLABORASITUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :         Dispneu, Penurunan suara

nafas         Orthopneu, Cyanosis         Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)         Kesulitan berbicara         Batuk, tidak efekotif / tidak

ada         Mata melebar         Produksi sputum, Gelisah         Perubahan frekuensi dan

irama nafas

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction

  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

perlu         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan         Pasang mayo bila perlu         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Faktor-faktor yang berhubungan:

         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus,

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan         Lakukan suction pada mayo         Berikan bronkodilator bila perlu         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.         Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :-    Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi-    Penurunan pertukaran udara

per menit-    Menggunakan otot

pernafasan tambahan-    Nasal flaring-    Dyspnea-    Orthopnea-    Perubahan penyimpangan

dada

NOC : Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Tanda Tanda vital dalam rentang

NIC :Airway Management

         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan         Lakukan fisioterapi dada jika perlu         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan         Berikan bronkodilator bila perlu         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.         Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen

-    Nafas pendek-    Assumption of 3-point

position-    Pernafasan pursed-lip-    Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama-    Peningkatan diameter

anterior-posterior-    Pernafasan rata-rata/minimal

  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24

-    Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500

ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg-    Timing rasio-    Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :          Penurunan energi/kelelahan          Posisi tubuh          Kelelahan otot pernafasan          Nyeri , Kecemasan          Kerusakan

persepsi/kognitif

normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasan,  suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

3. Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:         kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal         serangan atau konvulsi

(kejang)         kulit kemerahan         pertambahan RR         takikardi         saat disentuh tangan terasa

hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

          penyakit          peningkatan metabolisme          dehidrasi

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment

  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD, nadi, dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4. NyeriDefinisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau

NOC :  Pain Level,  Pain control,  Comfort level

Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu

NIC :Pain Management

  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :          Laporan secara verbal atau

non verbal          Fakta dari observasi          Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri          Gerakan melindungi          Tingkah laku berhati-hati          Muka topeng          Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

          Terfokus pada diri sendiri          Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

  Tanda vital dalam rentang normal

nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

orang dan lingkungan)          Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

          Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, fisik)

  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara

teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama

kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak

NOC :  Nutritional Status : food and

Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient

Intake

NIC :Nutrition Management

  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.

cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :-    Berat badan 20 % atau lebih

di bawah ideal-    Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi-    Kehilangan BB dengan

  Weight controlKriteria Hasil :

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas

makanan cukup-    Keengganan untuk makan-    Kram pada abdomen-    Tonus otot jelek-    Nyeri abdominal dengan atau

tanpa patologi-    Kurang berminat terhadap

makanan-    Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh-    Diare dan atau steatorrhea-    Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)-    Suara usus hiperaktif-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6. Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

  Knowledge : disease process  Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Teaching : disease Process1.      Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik2.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.3.      Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat4.      Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5.      Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat6.      Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang

tepat7.      Hindari harapan yang kosong8.      Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan

cara yang tepat9.      Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11.  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second

opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan12.  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang

tepat13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara

yang tepat14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat7. Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan NOC:

  Fluid balanceNIC :Fluid management

intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :-    Kelemahan-    Haus-    Penurunan turgor kulit/lidah-    Membran mukosa/kulit

kering-    Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

-    Pengisian vena menurun-    Perubahan status mental-    Konsentrasi urine meningkat-    Temperatur tubuh meningkat-    Hematokrit meninggi-    Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

-    Kehilangan volume cairan secara aktif

  Hydration  Nutritional Status : Food and

Fluid IntakeKriteria Hasil :

  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

         Timbang popok/pembalut jika diperlukan         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin  )         Monitor vital sign         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian         Kolaborasi pemberian cairan IV         Monitor status nutrisi         Berikan cairan         Berikan diuretik sesuai interuksi         Berikan cairan IV pada suhu ruangan         Dorong masukan oral         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk         Atur kemungkinan tranfusi         Persiapan untuk tranfusi

-    Kegagalan mekanisme pengaturan

8 Kerusakan intergritas kulitDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :          Gangguan pada bagian

tubuh          Kerusakan lapisa kulit

(dermis)          Gangguan permukaan kulit

(epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal :

          Hipertermia atau hipotermia

          Substansi kimia          Kelembaban udara          Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

          Immobilitas fisik          Radiasi          Usia yang ekstrim          Kelembaban kulit          Obat-obatan

Internal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

          Perubahan status metabolik          Tulang menonjol          Defisit imunologi          Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan          Perubahan sensasi          Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)          Perubahan status cairan          Perubahan pigmentasi          Perubahan sirkulasi          Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

9 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :          Prosedur Infasif          Ketidakcukupan

pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

          Trauma          Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control

Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi  Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

  Jumlah leukosit dalam batas normal

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain         Pertahankan teknik isolasi         Batasi pengunjung bila perlu         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

          Ruptur membran amnion          Agen farmasi

(imunosupresan)          Malnutrisi          Peningkatan paparan

lingkungan patogen          Imonusupresi          Ketidakadekuatan imum

buatan          Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

          Penyakit kronik

  Menunjukkan perilaku hidup sehat kencing         Tingktkan intake nutrisi         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal         Monitor hitung granulosit, WBC         Monitor kerentanan terhadap infeksi         Batasi pengunjung         Saring pengunjung terhadap penyakit menular         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko         Pertahankan teknik isolasi k/p         Berikan perawatan kuliat pada area epidema         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah         Dorong masukkan nutrisi yang cukup         Dorong masukan cairan         Dorong istirahat         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi         Ajarkan cara menghindari infeksi         Laporkan kecurigaan infeksi         Laporkan kultur positif

12 Inkontinensia BowelDefinisi : perubahan kebiasaan dalam  eliminasi bowel

NOC:  Bowel elimination  Fluid Balance

NIC :Diarhea Management

  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

ditandai  dengan pengeluaran produk BAB yang tidak semestinya

Batasan karakteristik : produk BAB lunak, fecal odor, ketidakmampuan menunda defekasi, ketidakmampuan menahan defekasi, kulit perianal kemerahan, urgency

Faktor yang berhubungan : tekanan abdominal yang tinggi, diare kronis, kelemahan tonus otot, imobilisasi, ketidakmampuan mengosongkan bowel, kehilangan kontrol spinkter rectal, deficit selfcare dalam eliminasi

  Hydration  Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil :  Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

tiga hari  Menjaga daerah sekitar rectal dari

iritasi  Tidak mengalami diare  Menjelaskan penyebab diare dan

rasional tendakan  Mempertahankan turgor kulit

  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai

dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi

kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman

11 KelelahanDefinisi : penurunan kapasitas fisik dan mental sesuai tingkat kemampuan kerjaBatasan Karakteristik : penurunan konsentrasi,

NOC :  Endurance  Concentration  Energy conservation  Nutritional status : energy

Kriteria Hasil :

NIC :Energy Management      

  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

penurunan libido, penurunan penampilan, tidak tertarik terhadap lingkungan, ketidakmampuan mempertahankan tingkat aktivitas fisik seperti biasanya, ketidakmampuan mempertahankan rutinitas, ketidakmampuan menyimpan energi bahkan setelah tidur, peningkatan keinginan beristirahat, letargi, penurunan energi, capai,Faktor yang berhubungan :Psikologi : anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang menurun,

  Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik

  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan

  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

12. Tidak efektif koping keluargaberhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.

Definisi : pengelolaan dalam menyesuaikan diri yang efektif anggota keluarga dengan petugas kesehatan, dalam meningkatkan kesehatan dan

Keluarga atau orang penting lain mempertahankan :suport sistem dan adaptasi terhadap perubahan akan kebutuhannya dengan kriteria pasien dan keluarga berinteraksi dengan cara yang konstruktif

Coping Enhancement1.    Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya2.    Biarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal3.    Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya.

pertumbuhan

Batasan karakteristik : menunjukkan keinginan untuk berhubungan dengan orang lain yang mempunyai permasalahan yang sama, anggota keluarga mampu menjelaskan dampak dari krisis petumbuhan

Factor yang berhubungan : kemampuan dalam mengaktualisasi diri

13 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk

NOC :  Self care : Activity of Daily Living

(ADLs)Kriteria Hasil :

  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs

  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs

  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-

care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien

tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk

toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-

hari. 

Kepustakaan

Carpenito, Lynda Juall. 2004. Diagnosa Kperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Jakarta : EGC

Doengos, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Masjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Nanda. 2005. Nursing Diagnosis Definition and Classification 2005-2006. Philadephia : Nanda Internasional

Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 3. Jakarta :

EGC.

Zuya Urahman. 2009. Asuhan Keperawatan HIV. (online). available. http://www.indonesianurse.com/2009/12/14/asuhan-

keperawatan-hivaids. 1 maret 2011.