LAPORAN PENDAHULUAN

HIRSCHPRUNG DISEASE

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Pediatrikdi Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang di Ruang 15

OLEH:

Dianita Ayu Retnani

NIM. 105070201131006

PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2015

LAPORAN PENDAHULUANHIRSCHPRUNG DISEASE

A. DEFINISI

Penyakit hirschprung adalah suatu kelainan tidak adanya sel ganglion parasimpatis pada usus, dapat dari kolon sampai pada usus halus. (Ngastiyah, 2005)Penyakit Hirschsprung atau Mega Kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir < 3 Kg, lebih banyak laki laki dari pada perempuan. ( Arief Mansjoeer, 2000).Penyakit hirschsprung adalah anomali kongenital yang mengakibatkan obstruksi mekanik karena ketidak adekuatan motilitas sebagian dari usus. (Donna L. Wong, 2009)B. ETIOLOGIPenyakit ini disebabkan aganglionosis Meissner dan Aurbach dalam lapisan dinding usus, mulai dari spingter ani internus ke arah proksimal, 70 % terbatas di daerah rektosigmoid, 10 % sampai seluruh kolon dan sekitarnya 5 % dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus.1) Ketiadaan sel-sel ganglion

Ketiadaan sel-sel ganglion pada lapisan submukosa (Meissner) dan pleksus myenteric (Auerbach) pada usus bagian distal merupakan tanda patologis untuk Hirschsprungs disease. Okamoto dan Ueda mempostulasikan bahwa hal ini disebabkan oleh karena kegagalan migrasi dari sel-sel neural crest vagal servikal dari esofagus ke anus pada minggu ke 5 smpai 12 kehamilan. Teori terbaru mengajukan bahwa neuroblasts mungkin bisa ada namun gagal untuk berkembang menjadi ganglia dewasa yang berfungsi atau bahwa mereka mengalami hambatan sewaktu bermigrasi atau mengalami kerusakan karena elemen-elemen di dalam lingkungn mikro dalam dinding usus. Faktor-faktor yang dapat mengganggu migrasi, proliferasi, differensiasi, dan kolonisasi dari sel-sel ini mingkin terletak pada genetik, imunologis, vaskular, atau mekanisme lainnya.

2) Mutasi pada RED-oncogenMutasi pada RET proto-oncogene,yang berlokasi pada kromosom 10q11.2, telah ditemukan dalam kaitannya dengan penyakit Hirschsprung segmen panjang dan familial. Mutasi RET dapat menyebabkan hilangnya sinyal pada tingkat molekular yang diperlukan dalam pertubuhan sel dan diferensiasi ganglia enterik. Gen lainnya yang rentan untuk penyakit Hirschsprung adalah endothelin-B receptor gene (EDNRB) yang berlokasi pada kromososm 13q22. Sinyal dari gen ini diperlukan untuk perkembangan dan pematangan sel-sel neural crest yang mempersarafi colon. Mutasi pada gen ini paling sering ditemukan pada penyakit non-familial dan short-segment.

Endothelian-3 gene baru-baru ini telah diajukan sebagai gen yang rentan juga. Defek dari mutasi genetik ini adalah mengganggu atau menghambat pensinyalan yang penting untuk perkembangan normal dari sistem saraf enterik. Mutasi pada proto-oncogene RET diwariskan dengan pola dominan autosom dengan 50 sampai 70% penetrasi dan ditemukan dalam sekitar 50% kasus familial dan pada hanya 15 sampai 20% kasus spordis. Mutasi pada gen EDNRB diwariskan dengan pola pseudodominan dan ditemukan hanya pada 5% dari kasus, biasanya yang sporadis.

3) Kelainan dalam lingkungan mikro dinding usus

Kelainan dalam lingkungan mikro pada dinding usus dapat mencegah migrasi sel-sel neural crest normal ataupun diferensiasinya. Suatu peningkatan bermakna dari antigen major histocompatibility complex (MHC) kelas 2 telah terbukti terdapat pada segmen aganglionik dari usus pasien dengan penyakit Hirschsprung, namun tidak ditemukan pada usus dengan ganglionik normal pada kontrol, mengajukan suatu mekanisme autoimun pada perkembangan penyakit ini.

4) Matriks protein ekstraselular

Matriks protein ekstraseluler adalah hal penting dalam perlekatan sel dan pergerkan dalam perkembangan tahap awal. Kadar glycoproteins laminin dan kolagen tipe IV yang tinggi dalam matriks telah ditemukan dalam segmen usus aganglionik. Perubahan dalam lingkungan mikro di dalam usus ini dapat mencegah migrasi sel-sel normal neural crest dan memiliki peranan dalam etiologi dari penyakit Hirschsprung.

C. KLASIFIKASI

Pada pemeriksaan patologi anatomi dari penyakit ini, pada sel ganglion Auerbach dan Meissner tidak ditemukan serabut saraf menebal dan serabut otot hipertofik. Aganglionosis ini mulai dari anus ke arah oral. Berdasarkan panjang segmen yang terkena, penyakit Hirschprung dapat diklasifikasikan dalan 3 kategori:1) Penyakit Hirschsprung segmen pendek/ HD klasik (75%) Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid. Merupakan 70% dari kasus penyakit Hirschsprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak perempuan.2) Penyakit Hirschsprung segmen panjang/ Long segment HD (20%)Daerah agonglionosis dapat melebihi sigmoid malah dapat mengenai seluruh kolon atau sampai usus halus. Ditemukan sama banyak pada anak laki-laki dan perempuan3) Total Colonic Aganglionosis (3-12%)D. PATOFISIOLOGIKelainan pada penyakit ini berhubungan dengan spasme pada distal colon dan sphincter anus internal sehingga terjadi obstruksi. Maka dari itu bagian yang abnormal akan mengalami kontraksi di segmen bagian distal sehingga bagian yang normal akan mengalami dilatasi di bagian proksimalnya. Bagian aganglionik selalu terdapat di bagian distal rektum.Dasar patofisiologi dari penyakit Hirschprung adalah tidak adanya gelombang propulsive dan abnormalitas atau hilangnya relaksasi dari sphincter anus internus yang disebabkan aganglionosis, hipoganglionosis atau disganglionosis pada usus besar.Hipoaganglionosis

Pada proximal segmen dari bagian aganglion terdapat area hipoganglionosis. Area tersebut dapat juga merupakan terisolasi. Hipoganglionosis adalah keadaan dimana jumlah sel ganglion kurang dari 10 kali dari jumlah normal dan kerapatan sel berkurang 5 kali dari jumlah normal. Pada kolon inervasi jumlah plexus myentricus berkurang 50% dari normal. Hipoganglionosis kadang mengenai sebagian panjang kolon namun ada pula yang mengenai seluruh kolonImaturitas dari sel ganglion

Sel ganglion yang imatur dengan dendrite yang kecil dikenali dengan pemeriksaan LDH (laktat dehidrogenase). Sel saraf imatur tidak memiliki sitoplasma yang dapat menghasilkan dehidrogenase, sehingga tidak terjadi diferensiasi menjadi sel Schwanns dan sel saraf lainnya. Pematangan dari sel ganglion diketahui dipengaruhi oleh reaksi succinyldehydrogenase (SDH). Aktivitas enzim ini rendah pada minggu pertama kehidupan. Pematangan dari sel ganglion ditentukan oleh reaksi SDH yang memerlukan waktu pematangan penuh selama 2 sampai 4 tahun. Hipogenesis adalah hubungan antara imaturitas dan hipoganglionosis.

Kerusakan sel ganglion

Aganglionosis dan hipoganglionosis yang didapa dapat berasal dari vaskular atau nonvaskular. Yang termasuk penyebab nonvascular adalah infeksi Trypanosoma cruzi (penyakit Chagas), defisiensi vitamin B1, infeksi kronis seperti tuberculosis. Kerusakan iskemik pada sel ganglion karena aliran darah yang inadekuat, aliran darah pada segmen tersebut, akibat tindakan pull through secara Swenson, Duhamel, atau Soave.E. MANIFESTASI KLINISGambaran klinis peyakit Hirschprung dapat dibedakan berdasarkan usia gejala klinis mulai terlihat:1) Periode Neonatal

Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai, yakni pengeluaran mekonium yang terlambat, muntah hijau dan distensi abdomen. Pengeluaran mekonium yang terlambat (lebih dari 24 jam pertama) merupakan tanda klinis yang signifikans. Swenson (1973) mencatat angka 94% dari pengamatan terhadap 501 kasus , sedangkan Kartono mencatat angka 93,5% untuk waktu 24 jam dan 72,4% untuk waktu 48 jam setelah lahir. Muntah hijau dan distensi abdomen biasanya dapat berkurang manakala mekonium dapat dikeluarkan segera. Sedangkan enterokolitis merupakan ancaman komplikasi yang serius bagi penderita HD ini, yang dapat menyerang pada usia kapan saja, namun paling tinggi saat usia 2-4 minggu, meskipun sudah dapat dijumpai pada usia 1 minggu. Gejalanya berupa diarrhea, distensi abdomen, feces berbau busuk dan disertai demam. Swenson mencatat hampir 1/3 kasus Hirschsprung datang dengan manifestasi klinis enterokolitis, bahkan dapat pula terjadi meski telah dilakukan kolostomi. (Gambar 2)

Gambar 2. Foto pasien penderita Hirschprung berusia 3 hari.

Terlihat abdomen sangat distensi dan pasien tampak menderita.

2) Anak

Pada anak yang lebih besar, gejala klinis yang menonjol adalah konstipasi kronis dan gizi buruk (failure to thrive). Dapat pula terlihat gerakan peristaltik usus di dinding abdomen. Jika dilakukan pemeriksaan colok dubur, maka feces biasanya keluar menyemprot, konsistensi semi-liquid dan berbau tidak sedap. Penderita biasanya buang air besar tidak teratur, sekali dalam beberapa hari dan biasanya sulit untuk defekasi.

Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntaah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala rigan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah ( Nelson, 2002 : 317 ).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPemeriksaan yang digunakan untuk membantu mendiagnosa penyakit Hirschprung dapat mencakup:1) Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen dapat memperlihatkan loop distensi usus dengan penumpukan udara di daerah rektum. Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting pada penyakit Hirschsprung. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah, meski pada bayi sulit untuk membedakan usus halus dan usus besar.

Bayangan udara dalam kolon pada neonatus jarang dapat bayangan udara dalam usus halus. Daerah rektosigmoid tidak terisi udara. Pada foto posisi tengkurap kadang-kadang terlihat jelas bayangan udara dalam rektosigmoid dengan tanda-tanda klasik penyakit Hirschsprung.

Gambar 3. Penyakit Hirschprung. Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi usus dan daerah rektosigmoid tidak terisi udara.

2) Barium enema

Pemeriksaan yang merupakan standard dalam menegakkan diagnosa Hirschsprung adalah barium enema, dimana akan dijumpai 3 tanda khas:

Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya bervariasi. Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah daerah dilatasi. Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi.Apabila dari foto barium enema tidak terlihat tanda-tanda khas HD, maka dapat dilanjutkan dengan foto retensi barium, yakni foto setelah 24-48 jam barium dibiarkan membaur dengan feces. Gambaran khasnya adalah terlihatnya barium yang membaur dengan feces kearah proksimal kolon. Sedangkan pada penderita yang bukan Hirschsprung namun disertai dengan obstipasi kronis, maka barium terlihat menggumpal di daerah rektum dan sigmoid.

Gambar 4. Terlihat gambar barium enema penderita Hirschprung. Tampak rektum yang mengalami penyempitan, dilatasi sigmoid dan daerah transisi yang melebar.

3) Anal manometri (balon ditiupkan dalam rektum untuk mengukur tekanan dalam rektum)

Sebuah balon kecil ditiupkan pada rektum. Ano-rektal manometri mengukur tekanan dari otot sfingter anal dan seberapa baik seorang dapat merasakan perbedaan sensasi dari rektum yang penuh. Pada anak-anak yang memiliki penyakit Hirschsprung otot pada rektum tidak relaksasi secara normal. Selama tes, pasien diminta untuk memeras, santai, dan mendorong. Tekanan otot spinkter anal diukur selama aktivitas. Saat memeras, seseorang mengencangkan otot spinkter seperti mencegah sesuatu keluar. Mendorong, seseorang seolah mencoba seperti pergerakan usus. Tes ini biasanya berhasil pada anak-anak yang kooperatif dan dewasa.

4) Biopsi rektum

Ini merupakan tes paling akurat untuk penyakit Hirschsprung. Dokter mengambil bagian sangat kecil dari rektum untuk dilihat di bawah mikroskop. Anak-anak dengan penyakit Hirschsprung akan tidak memiliki sel-sel ganglion pada sampel yang diambil. Pada biopsi hisap, jaringan dikeluarkan dari kolon dengan menggunakan alat penghisap. Karena tidak melibatkan pemotongan jaringan kolon maka tidak diperlukan anestesi. Jika biopsi menunjukkan adanya ganglion, penyakit Hirschsprung tidak terbukti. Jika tidak terdapat sel-sel ganglion pada jaringan contoh, biopsi full-thickness biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi penyakit Hirschsprung. Pada biopsi full-thickness lebih banyak jaringan dari lapisan yang lebih dalam dikeluarkan secara bedah untuk kemudian diperiksai di bawah mikroskop. Tidak adanya sel-sel ganglion menunjukkan penyakit Hirschsprung.G. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Medis

Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal. Ada dua tahap pembedahan pertama dengan kolostomi loop atau double barrel dimana diharapkan tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertropi dapat kembali menjadi normal dalam waktu 3-4 bulan . Terdapat prosedur dalampembedahan diantaranya:

a) Prosedur duhanel biasanya dilakukan terhadap bayi kurang dari 1 tahun dengan cara penarikan kolon normal kearah bawah dan menganastomosiskannya dibelakang usus aganglionik, membuat dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang telah ditarik.

b) Prosedur Swenson membuang bagian aganglionik kemudian menganastomosiskan end to end pada kolon yang berganglion dengan saluran anal yang dilatasi dan pemotongan sfingter dilakukan pada bagian posterior.

c) Prosedur soave dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dengan cara membiarkan dinding otot dari segmen rectum tetap utuh kemudian kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.

2. Keperawatan

Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :

a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini

b. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak

c. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )

d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang.

Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak anak dengan malnutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )Perencanaan pulang dan perawatan dirumah :

1) Ajarkan pada orang tua untuk memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjan berikut ini.

a) Stenosis dan kontriksi

b) Inkontinensia

c) Pengosongan usus yang tidak adekkuat

2) Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak.

a) Persiapan kulit

b) Penggunaan alat kolostomi

c) Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat , prolaps, feses seperti pita )

d) Perawatan dan pembersihan alat kolostomi

e) Irigasi kolostomi

3) Beri dan kuatkan informasi-informasi tentang penatalaksanaan diet.

a) Makanan rendah sisa

b) Masukan cairan tanpa batas

c) Tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolot dan dehidrasi.

4) Dorong orang tua dan anak untuk mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi.

a) Tampilan

b) Bau

c) Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal

5) Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan dirumah.

3. Kolaboratif

Untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat penyumbatan usus, segera dilakukan kolostomi sementara. Kolostomi adalah pembuatan lubang pada dinding perut yang disambungkan dengan ujung usus besar. Pengangkatan bagian usus yang terkena dan penyambungan kembali usus besar biasanya dilakukan pada saat anak berusia 6 bulan atau lebih. Jika terjadi perforasi (perlubangan usus) atau enterokolitis, diberikan antibiotik.H. KOMPLIKASISecara garis besarnya, komplikasi pasca tindakan bedah penyakit Hirschsprung dapat digolongkan atas:1) Kebocoran anastomose2) Stenosis3) Ruptur kolon4) Enterokolitis5) Gangguan fungsi spinchtera. Obstruksi usus

merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus.

b. Konstipasi

Konstipasi atau sering disebut sembelit adalah kelainan pada sistem pencernaan di mana seorang manusia (atau mungkin juga pada hewan) mengalami pengerasan feses atau tinja yang berlebihan sehingga sulit untuk dibuang atau dikeluarkan dan dapat menyebabkan kesakitan yang hebat pada penderitanya

c. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

Ketidakseimbangan volume terutama mempengaruhi cairan ekstraseluler ( ECF ) dan menyangkut kehilangan atau bertambahnya natrium dan air dalam jumlah yang relative sama, sehingga berakibat pada kekurangan atau kelebihan voleme ekstraseluler ( ECF )

d. Entrokolitis

suatu keadaan dimana lapisan dalam usus mengalami cedera dan meradang. Jika penyakitnya berat, sebagian jaringan usus bisa mati (menjadi nekrotik) dan menyebabkan perforasi usus serta peritonitis.

e. Struktur anal dan inkontinensial ( pos operasi ) ( Betz cecily & sowden, 2002)

I. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Informasi identitas/data dasar meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal pengkajian, pemberi informasi. Antara lain :4. Anamnesis

Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen, kembung, muntah.

a. Keluhan utama Klien

Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen, kembung, muntah.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar setelah 24 jam setelah lahir, distensi abdomen dan muntah hijau atau fekal.

Tanyakan sudah berapa lama gejala dirasakan pasien dan tanyakan bagaimana upaya klien mengatasi masalah tersebut.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi, riwayat kehamilan, persalinan dan kelahiran, riwayat alergi, imunisasi.

d. Riwayat Nutrisi

Meliputi : masukan diet anak dan pola makan anak

e. Riwayat psikologis

Bagaimana perasaan klien terhadap kelainan yang diderita apakah ada perasaan rendah diri atau bagaimana cara klien mengekspresikannya.

f. Riwayat kesehatan keluarga

Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang lain yang menderita Hirschsprung.

g. Riwayat social

Apakah ada pendakan secara verbal atau tidak adekuatnya dalam mempertahankan hubungan dengan orang lain.

h. Riwayat tumbuh kembang

Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan sudah BAB.

i. Riwayat kebiasaan sehari-hari

Meliputi kebutuhan nutrisi, istirahat dan aktifitas.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem integument

Kebersihan kulit mulai dari kepala maupun tubuh, pada palpasi dapat dilihat capilary refil, warna kulit, edema kulit.

b. Sistem respirasi

Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi pernapasan

c. Sistem kardiovaskuler

Kaji adanya kelainan bunyi jantung (mur-mur, gallop), irama denyut nadi apikal, frekuensi denyut nadi / apikal.

d. Sistem penglihatan

Kaji adanya konjungtivitis, rinitis pada mata

e. Sistem Gastrointestinal

Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi bising usus, adanya kembung pada abdomen, adanya distensi abdomen, muntah (frekuensi dan karakteristik muntah) adanya keram, tendernes.

Pre Operasi

1) Kaji status klinik anak (tanda-tanda vital, asupan dan keluaran)

2) Kaji adanya tanda-tanda perforasi usus.

3) Kaji adanya tanda-tanda enterokolitis

4) Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap pembedahan yang akan datang

5) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak

Post Operasi

1) Kaji status pascabedah anak (tanda-tanda vital, bising usus, distensi abdomen)

2) Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan

3) Kaji adanya komplikasi

4) Kaji adanya tanda-tanda infeksi

5) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak

6) Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap pengalamannya di rumah sakit dan pembedahan.

7) Kaji kemampuan orang tua dalam menatalaksanakan pengobatan dan perawatan yang berkelanjutan. Diagnosa keperawatan

Pre operasi

1. Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan spastis usus dan tidak adanya daya dorong.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

3. Kekurangan cairan tubuh berhubungan muntah dan diare.

4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen.

Post operasi

1. Gangguan integritas kulit b/d kolostomi dan perbaikan pembedahan

2. Nyeri b/d insisi pembedahan

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Intervensi

Pre operasi

NoDxTujuanIntervensi

1.Konstipasi berhubungan dengan mekanik : megakollonBAB lancar, dengan

Kriteria Hasil :

Feses lunak

Anak tidak kesakitan saat BAB.

Tindakan operasi colostomiBowel management

1. Catat BAB terakhir

2. Monitor tanda konstipasi

3. Anjurkan keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi BAB.

4. Berikan supositoria jika perlu.

Bowel irrigation

1. Jelaskan tujuan dari irigasi rektum.

2. Check order terapi.

3. Jelaskan prosedur pada orangtua pasien.

4. Berikan posisi yang sesuai.

5. Cek suhu cairan sesuai suhu tubuh.

6. Berikan jelly sebelum rektal dimasukkan.

7. - Monitor effect dari irigasi.

2.Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan anakCemas keluarga pasien tertangani dengan

Kriteria Hasil:

Ibu terlihat lebih tenang

Ibu dapat bertoleransi dengan keadaan anak.1. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan.

2. Kaji pemahaman orangtua terhadap kondisi anak, tindakan yang akan dilakukan pada anak.

3. Anjurkan orang tua untuk berada dekat dengan anak.

4. Bantu pasien mengungkapkan ketegangan dan kecemasan.

3.Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal dengan sumber informasiOrang tua tahu mengenai perawatan anak dengan Kriteria Hasil:

1. Mampu menjelaskan penyakit, prosedur operasi

2. Mampu menyebutkan tindakan keperawatan yang harus dilakukan.

3. Mampu menyebutkan cara perawatan.1. Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit.

2. Jelaskan tentang penyakit, prosedur tindakan dan cara perawatan bersama dengan dokter.

3. Informasikan jadwal rencana operasi: waktu, tanggal, dan tempat operasi, lama operasi.

4. Jelaskan kegiatan praoperasi : anestesi, diet, pemeriksaan lab, pemasangan infus, tempat tunggu keluarga.

5. Jelaskan medikasi yang diberikan sebelum operasi: tujuan, efek samping.

6. Lakukan diskusi dengan keluarga pasien dengan penyakit yang sama.

7. Jelaskan cara perawatan post operatif.

4.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan absorbsi usus.Status nutrisi baik, dengan Kriteria Hasil:

1. Diet seimbang, intake adekuat.

2. BB normal.

3. Nilai lab darah normal: HB, Albumin, GDR.1. Kaji nafsu makan, lakukanpemeriksaan abdomen,adanya distensi, hipoperistaltik.

2. Ukur intake dan output, berikan per oral / cairan intravenasesuai program (hidrasi adalah masalah yang paling penting selama masa anak-anak).

3. Sajikan makanan favorit anak, dan berikan sedikit tapi sering.

4. Atur anak pada posisi yang nyaman (fowler)

5. Timbang BB tiap hari pada skala yang sama.

5.Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume caian secara aktifKlien tidak mengalami kekurangan cairan denganKriteria:

1. Menunjukkan urine output normal

2. Menunjukkan TD, nadi dan suhu dbn

3. Turgor kulit, kelembaban mukosa dbn.

4. Mampu menjelaskan yang dapat dilakukan untuk mengatasi kehilangan cairan1. Timbang berat badan tiap hari(2. Kelola catatan intake dan output(3. Monitor status hidrasi (membran mukosa, nadi adekuat, ortostatik( TD)

4. Monitor hasil laboratorium yang menunjukkan( retensi cairan

5. Monitor( keadaan hemodinamik

6. Monitor( vital sign

7. Monitor( tanda-tanda kelebihan atau kekurangan volume cairan

8. Administrasi( terapi Intra vena

9. Monitor( status nutrisi

10. Berikan( cairan dan intake oral.

11. Monitor intake dan output

12. Monitor serum, dan elektrolit

13. Monitor hasil laboratorium

14. Hitung kebutuhan cairan

15. Observasi indikasi dehidrasi

16. Kelola pemberian intake oral

17. Monitor tanda dan gejala over hidration

Post Operasi

NoDxTujuan dan Kriteria hasilIntervesi

1.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisikLevel nyeri berkurang dengan kriteria :

1. Anak tidak rewel

2. Ekspresi wajah dan sikap tubuh rileks

3. Tanda vital dbnManagement nyeri

1. Kaji nyeri meliputi karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.

2. Observasi ketidaknyamanan non verbal

3. Berikan posisi yang nyaman

4. Anjurkan ortu untuk memberikan pelukan agar anak merasa nyaman dan tenang.

5. Tingkatkan istirahat

2.Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Resiko infeksi terkontrol dengan kriteria :

-bebas dari tanda-tanda infeksi

-tanda vital dalam batas normal

- hasil lab dbnInfektion control

1. Terapkan kewaspadaan universal cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.

2. Gunakan sarung tangan setiap melakukan tindakan.

3. Berikan personal hygiene yang baik.

Proteksi infeksi

1. Monitor tanda-tanda infeksi lokal maupun sistemik.

2. Monitor hasil lab: wbc, granulosit dan hasi lab yang lain.

3. Batasi pengunjung

4. Inspeksi kondisi luka insisi operasi.

Ostomy care

1. Bantu dan ajarkan keluarga pasien untuk melakukan perawatan kolostomi

2. Monitor insisi stoma.

3. Pantau dan dampinggi keluarga saat merawat kolostomi

4. Irigasi stoma sesuai indikasi.

5. Monitor produk stoma

6. Ganti kantong kolostomi setiap kotor.

Medikasi terapi

1. Beri antibiotik sesuai program

2. Tingkatkan nutrisi

3. Monitor keefektifan terapi.

.

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily & Sowden. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Alih bahasa Jan Tambayong. Jakarta : EGCCorwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC

Mansjoer , Arif . 2000 . Kapita Selekta Kedokteran .Edisi Ke-3 . Jakarta : Media Aesulapius FKUINANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta: EGC.

Wong, Donna L. Dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong. Jakarta : EGC