ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN MUSKULUSKLETAL PADA PASIEN FRAKTUR TULANG BELAKANG (TORAKAL LUMBAL)

Tulang, atau tulang belakang, yang membentuk tulang belakang sangat kuat, tapi kadang-kadang vertebra bisa patah - sama seperti tulang lain dalam tubuh Anda. Fraktur vertebra biasanya karena kondisi seperti: osteoporosis (suatu kondisi yang melemahkan tulang), jatuh sangat keras, tekanan yang berlebihan, atau beberapa jenis cedera fisik.

Ketika tulang di tulang belakang runtuh, itu disebut fraktur kompresi tulang belakang. Patah tulang ini terjadi paling sering pada tulang belakang dada (bagian tengah tulang belakang), khususnya di ruas bawah tulang belakang dada.

Tujuan dari informasi ini adalah untuk membantu Anda memahami:

rauma merupakan keadaan dimana individu mengalami cidera oleh suatu

sebab karena kecelakaan baik lalu lintas, olah raga, industri, jatuh dari pohon,

dan penyebab utama terjadinya fraktur pada medula spinalis / thorako lumbal.

Selain itu trauma thorako lumbal dapat terjadi karena tertimpa beban berat atau

jatuh dari ketinggian yang menyebabkan gerakan fleksi yang hebat, sedangkan

kompresi fraktur terjadi karena hiperekstensi .Akibatnya medula spinalis akan

mengalami cidera dan mengakibatkan disfungsi neuromuskuler pada daerah yang

cidera.

Berdasarkan data Rekam Medik RSUP Fatmawati bulan Juli-Desember pada

tahun 2004 didapatkan pasien dengan gangguan muskuloskeletal sebanyak 566

kasus, dari bermacam-macam kasus tersebut, kasus fraktur vertebra thorakal

sebanyak 8 orang (1,23%), sedangkan pada tahun 2005 bulan Januari-Juli

sebanyak 323 kasus gangguan muskuloskeletal terdapat 7 (2,16%) kasus fraktur

vertebra thorakal yang mengalami fraktur thorakal.

Peningkatan angka kejadian dari fraktur vertebra Thorakal dari 2004 s/d

2005 hal ini disebabkan karena peningkatan kecelakaan lalu lintas, karena

kurangnya peran serta masyarakat yang masih belum sadar akan tertib berlalu

lintas dijalan raya, walaupun pemakaian sabuk pengaman dan helm digalakkan,

sehingga kecelakaan belum dapat dicegah. Juga kurangnya pengamanan saat

berolah raga dan kurangnya pengetahuan untuk memakai pelindung saat bekerja.

Komplikasi fraktur yang sering terjadi antara lain adalah infeksi , sindrom

kompartemen, atropi, kontraktur. Sehingga peran perawat dalam hal ini adalah

mengatasi atau mengurangi masalah tersebut dan tidak menambah komplikasi

lain seperti penyembuhan fraktur yang lama (delayed union). Dengan

peningkatan nutrisi dan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptic

A.    KONSEP MEDIS

1.      Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya.

Faktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya.

Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan putir, mendadak

bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan

terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi

sendi, rupture tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah. (Brunner and Suddarth,

2001).

Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Gejala – gejala fraktur tergantung pada sisi,

beratnya dan jumlah kerusakan pada struktur lain, biasanya terjadi pada orang dewasa laki-

laki yang disebabkan oleh kecelakaan, jatuh, dan perilaku kekerasan. (Marilyn, E. Doengoes,

1999).

Fraktur thorakal lumbal adalah fraktur yang mengenai daerah tulang belakang terutama

bagian thorakal lumbal. (Mansjoer 2000 : 351)

2.      Etiologi

Adapun penyebab dari fraktur menurut Brunner and Suddart, 2001 adalah sebagai berikut :

a.   Trauma langsung merupakan utama yang sering menyebabkan fraktur. Fraktur tersebut terjadi

pada saat benturan dengan benda keras.

b.    Putaran dengan kekuatan yang berlebihan (hiperfleksi) pada tulang akan dapat mengakibatkan

dislokasi atau fraktur.

c.       Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu

lintas dan sebagainya.

d.  Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang menimbulkan

penyakit tulang atau melemahnya tulang.

e.       Postur Tubuh (obesitas atau kegemukan) dan “Body Mekanik” yang salah seperti

mengangkat benda berat.

3.      Patofisiolog

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra yang saling

berdekatan. Diantaranya korpus vertebra mulai dari vertebra sevikalis kedua sampai vertebra

sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fibrokartilago

yang lentur antara korpus pulposus ditengah dan annulus fibrosus di sekelilingnya. Nucleus

pulposus merupakan rongga intervertebralis yang terdiri dari lapisan tulang rawan dalam

sifatnya semigelatin, mengandung berkas-berkas serabut kolagen, sel – sel jaringan

penyambung dan sel-sel tulang rawan.

Zat-zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan,

selain itu juga memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara discus dan

pembuluh-pembuluh kapiler.

Apabila kontuinitas tulang terputus, hal tersebut akan mempengaruhi berbagai bagian

struktur yang ada disekelilingnya seperti otot dan pembuluh darah. Akibat yang terjadi sangat

tergantung pada berat ringannya fraktur, tipe, dan luas fraktur. Pada umumnya terjadi edema

pada jaringan lunak, terjadi perdarahan pada otot dan persendian, ada dislokasi atau

pergeseran tulang, ruptur tendon, putus persyarafan, kerusakan pembuluh darah dan

perubahan bentuk tulang dan deformitas. Bila terjadi patah tulang, maka sel – sel tulang mati.

Perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah dan kedalaman jaringan lunak disekitar

tulang tersebut dan biasanya juga mengalami kerusakan. Reaksi peradangan hebat timbul

setelah fraktur.

4.      Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekkan

deformitas, krepitus, pembengkakan lokal dan perubahan warna.

a.    Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilasi. Spasme otot

yang menyertai fraktur yang merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk

meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

b.   Setelah terjadi fraktur, bagian – bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara

tidak alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas

yang bisa diketahui dengan ekstermitas normal.

c.   Terjadi pemendekan tulang karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat

fraktur.

d.     Saat ekstermitas diperiksa teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus akibat gesekan

antara fragmen satu dengan yang lainnya.

e.    Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit yang terjadi sebagai akibat trauma dan

perdarahan yang mengikuti fraktur.

5.      Klasifikasi

Fraktur vertebra lumbal dibagi dalam :

a.       Fraktur prosesus tranvensus, dapat terjadi karena trauma langsung atau oleh karena tarikan

otot yang melekat pada prosesus tranvesus pada prosesus tranvensus melekat otot yang kuat

sehingga dapat terjadi ovalsi bila terjadi fleksi lateral yang dipaksakan pada daerah ini.

Fraktur yang terjadi bersifat stabil sehingga pengobatan hanya menghilangkan nyeri dan

dilanjutkan dengan fisiotherapi

b.      Fraktur kompresi yang bersifat bagi dari badan vertebra

c.       Fraktur rekan badan vertebra

d.      Dislokasi dan fraktur dislokasi

e.       Trauma jack knife

Jenis fraktur ini terjadi karena trauma fleksi disertai dengan distraksi pada vertebra lumbal

jenis ini sering ditemukan pada trauma sabuk pengaman dimana badan terdorong ke depan,

sedang bagian lain terfiksasi. Ditemukan adanya robekan pada ligamen longitudinal atau

fraktur pada tulang sendiri.

Jenis ini disebut juga fraktur chance (1948) dimana vertebra terbelah melalui prosesus

spinosus dan badan vertebra. Mekanisme trauma dan pengobatan fraktur vertebra lumbal

pada prinsipnya sama dengan fraktur vertebra torakal. (Rasjad, 1998, hal. 521).

6.      Komplikasi

a.       Syok

Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak

sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.

b.      Mal union,

gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, sebab-sebab

lainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya

ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan

(non union).

c.       Non union

Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini

diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai.

d.      Delayed union

Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama dari

proses penyembuhan fraktur.

e.       Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID).

Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat

pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada

fraktur.

f.       Emboli lemak

Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi

dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk

emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memsaok ke otak, paru,

ginjal, dan organ lain.

g.      Sindrom Kompartemen

Masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk

kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani

segera.

h.      Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia, dan gangguan

syaraf. Keadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan penekanan syaraf karena

pemasangan gips, balutan atau pemasangan traksi.

7.      Pemeriksaan Penunjang

Pada klien dengan trauma tulang belakang, biasanya dilakukan beberapa tes diagnostik untuk

menunjang diagnosa medis, yaitu :

1)      Foto Rontgen Spinal, yang memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang

belakang, atau tulang intervetebralis atau mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti

tumor, osteomielitis.

2)      Elektromiografi, untuk melokalisasi lesi pada tingkat akar syaraf spinal utama yang terkena.

3)      Venogram Epidural, yang dapat dilakukan di mana keakuratan dan miogram terbatas.

4)      Fungsi Lumbal, yang dapat mengkesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi adanya

darah.

5)      Tanda Le Seque (tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas) untuk mendukung diagnosa

awal dari herniasi discus intervertebralis ketika muncul nyeri pada kaki posterior.

6)      CT - Scan yang dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protrusi discus

intervetebralis.

7)      MRI, termasuk pemeriksaan non invasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan tulang

dan jaringan lunak dan dapat memperkuat adanya herniasi discus.

Mielogram, hasilnya mungkin normal atau memperlihatkan “penyempitan” dari ruang discus,

menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.

8.      Penatalaksanaan

a.       Pengobatan dan Terapi Medis

         Pemberian anti obat antiinflamasi seperti ibuprofen atau prednisone

         Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut

         Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot

         Bedrest, Fisioterapi

b.      Konservatif

Pembedahan dapat mempermudah perawatan dan fisioterapi agar mobilisasi dapat

berlangsung lebih cepat. Pembedahan yang sering dilakukan seperti disektomi dengan

peleburan yang digunakan untuk menyatukan prosessus spinosus vertebra; tujuan peleburan

spinal adalah untuk menjembatani discus detektif, menstabilkan tulang belakang dan

mengurangi angka kekambuhan. Laminectomy mengangkat lamina untuk memanjakan

elemen neural pada kanalis spinalis, menghilangkan kompresi medulla dan radiks.

Microdiskectomy atau percutaeneus diskectomy untuk menggambarkan penggunaan operasi

dengan mikroskop, melihat potongan yang mengganggu dan menekan akar syaraf.

9.      Pathway

B.     KONSEP KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan dilakukan secara sistematika

mencakup aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual. Langkah awal dari pengkajian ini adalah

pengumpuln data yang diperoleh dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga, observasi

pemeriksaan fisik, konsultasi dengan anggota tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali

catatan medis ataupun catatan keperawatan. Pengkajian fisik dilakukan dengan cara inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi.

Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada klien fraktur menurut Brunner and

Suddarth, 2002 adalah sebagai berikut :

a.       Data demografi/ identitas klien

Antara lain nama, umur, jenis kelamin, agama, tempat tinggal, pekerjaan, dan alamat klien.

b.      Keluhan utama

Adanya nyeri dan sakit pada daerah punggung

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Untuk menentukan hubungan genetik perlu diidentifikasi misalnya adanya predisposisi

seperti arthritis, spondilitis ankilosis, gout/ pirai (terdapat pada fraktur psikologis).

d.      Riwayat spiritual

Apakah agama yang dianut, nilai-nilai spiritual dalam keluarga dan bagaimana dalam

menjalankannya.

e.       Aktivitas kegiatan sehari-hari

Identifikasi pekerjaan klien dan aktivitasnya sehari-hari, kebiasaan membawa benda-benda

berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis utama lainnya. Orang yang kurang

aktivitas mengakibatkan tonus otot menurun. Fraktur atau trauma dapat timbul pada orang

yang suka berolah raga dan hockey dapat menimbulkan nyeri sendi pada tangan.

f.       Pemeriksaan fisik

1)      Pengukuran tinggi badan

2)      Pengukuran tanda-tanda vital

3)      Integritas tulang, deformitas tulang belakang

4)      Kelainan bentuk pada dada

5)      Adakah kelainan bunyi pada paru-paru, seperti ronkhi basah atau kering, sonor atau

vesikuler, apakah ada dahak atau tidak, bila ada bagaimana warna dan produktivitasnya.

6)      Kardiovaskuler: sirkulasi perifer yaitu frekuensi nadi, tekanan darah, pengisian kapiler,

warna kulit dan temperatur kulit.

7)      Abdomen tegang atau lemas, turgor kulit, bising usus, pembesaran hati atau tidak, apakah

limpa membesar atau tidak.

8)      Eliminasi: terjadinya perubahan eliminasi fekal dan pola berkemih karena adanya

immobilisasi.

9)      Aktivitas adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur

10)  Apakah ada nyeri, kaji kekuatan otot, apakah ada kelainan bentuk tulang dan keadaan tonus

otot.

2.      Diagnosa

Diagnosa keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 untuk klien dengan

gangguan tulang belakang, yaitu :

a.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi saraf:

spasme otomatis.

b.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme otot;

kerusakan neuromuscular.

c.       Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi; perubahan status

kesehatan; ketidakadekuatan mekanisme koping.

d.      Retensi urinarius berhubungan dengan cedera vertebra.

3.      Intervensi

a.       Diagnosa keperawatan I

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi saraf:

spasme otomatis.

Tujuan : Nyeri hilang atau terkonrol

Kriteria hasil :

1.      Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

2.      Klien dapat mengungkapkan yang dapat menghilangkan

3.      Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti keterampilan

relaksasi, modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

Dx Intervensi Rasional

1 1)      Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi,

lama serangan, faktor pencetus atau

memperberat. Minta klien untuk

mendapatkan skala nyeri 1 – 10.

2)      Pertahankan tirah baring selama fase

akut. Letakkan klien dalam posisi semi

fowler dengan tulang spinal, pinggang

dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi

telentang dengan atau tanpa meninggikan

kepala 10° - 30° atau pada posisi lateral.

3)      Batasi aktivitas selama fase akut sesuai

kebutuhan

1)      Membantu menentukan intervensi

dan memberikan dasar untuk

perbandingan dan evaluasi terhadap

terapi.

2)      Tirah baring dalam posisi yang

nyaman memungkinkan klien

untuk menurunkan penekanan pada

bagian tubuh tertentu dan

intervertebralis.

3)      Menurunkan gaya gravitasi dan

gerak yang dapat menghilangkan

4)      Letakkan semua kebutuhan, termasuk

bel panggil dalam batas yang mudah

dijangkau atau diraih klien.

5)      Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

6)      Instruksikan atau anjurkan klien untuk

melakukan mekanisme tubuh atau

gerakan yang tepat.

7)      kesempatan untuk berbicara atau

mendengarkan masalah klien

8)      tempat tidur ortopedik atau letakan

papan dibawah kasur atau matras.

9)      Berikan obat sesuai kebutuhan:

relakskan otot seperti Diazepam

(Valium)

spasme otot dan menurunkan

edema dan tekanan pada struktur

sekitar discus intervertebralis yang

terkena.

4)      Menurunkan resiko peregangan

saat meraih

5)      Memfokuskan perhatian klien dan

membantu menurunkan tegangan

otot dan meningkatkan proses

penyembuhan.

6)      Menghilangkan stress pada otot

dan mencegah trauma lebih lanjut

7)      Berbicara dapat menurunkan strees

atau rasa takut selama dalam

keadaan sakit dan dirawat

.

8)      Memberikan sokongan dan

menurunkan fleksi spinal yang

menurunkan spasme

9)      Merelaksasikan otot dan

menurunkan nyeri

b.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme otot;

kerusakan neuromuscular.

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi

Kriteria hasil :

1. Klien mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan pengobatan

individu.

2. Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang mungkin

3. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau

kompensasi.

Dx Intervenasi Rasional

2 1)      Berikan tindakan pengamanan sesuai

indikasi dengan situasi yang spesifik.

2)      Catat respon-respon emosi atau

perilaku pada immobilisasi, berikan

aktivitas yang disesuaikan dengan

klien.

3)      klien untuk melaksanakan latihan

rentang gerak aktif dan pasif

4)      Anjurkan klien untuk melatih kaki

bagian bawah dan lutut

5)      Bantu klien dalam melakukan ambulasi

progresif

1)      Tergantung pada bagian tubuh yang terkena

atau jenis prosedur, aktivitas yang kurang

berhati-hati akan meningkatkan kerusakan

spinal.

2)      Immobilisasi yang dipaksakan dapat

memperbesar kegelisahan, peka

rangsangan.Aktivitas pengalihan dapat

membantu dalam memfokuskan perhatian

dan meningkatkan koping dengan batasan

tersebut.

3)      Memperkuat otot abdomen dan fleksor

tulang belakang, memperbaiki mekanika

tubuh.

4)      Stimulasi sir vena atau arus balik vena

menurunkan keadaan vena yang statis dan

kemungkinan terbentuknya trombus.

5)      Keterbatasan aktivitas tergantung pada

kondisi yang khusus, tapi biasanya

berkembang dengan lambat sesuai toleransi.

c.       Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi; perubahan status

kesehatan; ketidakadekuatan mekanisme koping.

Tujuan : Adaptasi klien efektif

Kriteria hasil :

1. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.

2. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping

3. Mendemonstrasikan pemecahan masalah

Dx Intervensi Rasional

3 1)      Kaji tingkat anxietas pasien.

2)      Berikan informasi yang akurat dan jawab

dengan jujur

3)      Berikan pasien untuk mengungkapkan

masalah yang dihadapinya

4)      Kaji adanya masalah sekunder yang

mungkin merintangi keinginan untuk

sembuh.

5)      Cara perilaku dari orang terdekat atau

keluarga yang meningkatkan peran sakit.

6)       Rujuk pada kelompok pelayanan sosial,

konselor finansial, psikoterapi dan

sebagainya.

1)      Membantu mengidentifikasi dalam

keadaan sekarang.

2)      Memungkinkan pasien untuk membuat

keputusan yang didasarkan atas

pengetahuan.

3)      Meningkatkan koping yang sedang

dihadapi

4)      Memberikan perhatian terhadap klien,

tanggung jawab untuk meningkatkan

penyembuhan.

5)      Orang terdekat keluarga secara tanpa

sadar memungkinkan untuk

mempertahankan sesuatu yang dapat

klien lakukan.

6)      Memberikan dukungan untuk

beradaptasi pada perubahan dan

memberikan sumber – sumber untuk

mengatasi masalah.

d.      Retensi urinarius berhubungan dengan cedera vertebra

Tujuan : Setelah dilakukan tindak keperawatan retensi urinarius teratasi.

Kriteria hasil : Mengosongkan kandung kemih secara adekuat sesuai kebutuhan individu.

Dx Intervensi Rasional

4 1)      Observasi dan catat jumlah frekuensi

berkemih

1)      Menentukan apakah kandung kemih

dikosongkan dan saat kapan intervensi

itu diperlukan.

2)      Lakukan palpasi terhadap adanya distensi

kandung kemih

2)      Menandakan adanya retensi urine

3)      Tingkat pemberian cairan 3)      Mempertahankan fungsi ginjal

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3 Volume 8.

Jakarta : EGC

Carpenitto, Lynda Juall. 2001. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2,

Jakarta ; EGC

Corwin, Elizabeth. J. 2000. Buku Saku Phatofisiologi. Jakarta ; EGC

Doengoes, E. Marylinn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi I, FKUI : Media

Aesculapius

Groot, Jack de. 1997. Neuroanatomi Korelatif. Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Edisi VI Vol 2 Jakarta : EGC

Luckman and Sorensen’s. 1993. Medical Surgical Nursing 4th edition buku II USA WB

Sunder Company

Price, Sylvia. A. 1995. Patofisiologi. Jakarta : EGC

Rasjad, Prof Chaerudin Ph.D. 1998. Pengantar Ilmu bedah Orthopedi. Ujung Pandang

Bintang Lamunpatue.