LP & askep

K e p e r a w a t a n m a t e r n i t a s | 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Paradigma sehat yaitu dasar pandang baru dalam pembangunan kesehatan,

yang merupakan upaya untuk meningkatkan kesehatan bangsa yang bersifat

proaktif. Upaya tersebut merupakan model upaya kesehatan yang dalam jangka

panjang mampu mendorong masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga

kesehatan mereka sendiri, melalui kesadaran yang lebih tinggi pada pentingnya

pelayanan kesehatan yang bersifat promotif, preventif dan menggambarkan

keadaan masyarakat Indonesia di masa depan yang ingin dicapai. Upaya yang

dilakukan perlu lebih mengutamakan upaya-upaya preventif dan promotif yang

proaktif tanpa mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif (IKAFI, 2001).

Proses persalinan adalah suatu proses keluarnya bayi yang sudah cukup umur

diikuti oleh keluarnya plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Bila kelahiran

tidak bisa terjadi secara spontan maka biasa dilakukan dengan sectio caesarea

(SC) (Kusnandari, 2001). Sectio Caesaria adalah tindakan untuk melahirkan bayi

pre abdominal dengan membuka dinding uterus (Junaedi, 2000).

Menurut statistik kasus sectio caesaria dilakukan atas indikasi antara lain :

disporsisi 25%, gawat janin 14%, plasenta previa 11%, pernah SC 11%, pre

eklamsia dan hipertensi 7% (Paul dan Camberline, 1998).

Di Indonesia kejadian operasi sectio caesaria sudah semakin banyak bahkan

bukan di anggap tabu lagi. Di Negara maju operasi section caesaria berkisar

antara 1,5% sampai 7% dari semua persalinan. Adapun indikasi yang dilakukan

section caesaria pada ibu adalah disproporsi cepalo pelvic, plasenta previa, tumor

jalan lahir, letak lintang, hidrocepalus, kehamilan gamely, mal presentasi, letak

lintang.

Perawat harus memahami hal tersebut, dan harus mampu melakukan asuhan

keperawatan pada pasien post operasi sectio caesaria. Melakukan pengkajian,

menentukan diagnosa yang mungkin muncul, menyusun rencana tindakan dan

mengimplementasikan rencana tersebut serta mengevaluasi hasilnya.

Atas dasar uraian di atas maka penulis mengambil judul laporan ini : “Asuhan

Keperawatan Maternitas Pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi

Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo”


B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka penulis mengambil rumusan

masalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. D Dengan Post

SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUDSaras Husada

Purworejo?”

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mendapatkan pengalaman nyata dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan

Maternitas Pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1Di

Ruang Melati RSUDSaras Husada Purworejo.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada Ny D dengan Post SC

Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 yang meliputi : pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.

b. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan Ny. D Dengan Post SC

Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada

Purworejo.

D. RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup studi kasus ini meliputi :

1. Lingkup Mata Ajar

Asuhan keperawatan maternitas pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal

Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo.

Lingkup kasus yang diambil penulis dalam laporan ini membahas asuhan

keperawatan pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1

di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo.

Lingkup Waktu

Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 x pertemuan pada tanggal 23Juli-

25 Juli 2012

2. Lingkup Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan ini dilakukan dengan proses keperawatan yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

keperawatan, dan dokumentas


E. METODE

1. Pemeriksaan Fisik

2. Wawancara

3. Observasi

4. Studi dokumentasi

F. MANFAAT

1. Bagi Penulis

Laporan ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman nyata dalam

memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan klien P1A0 Dengan Post

SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1.

2. Bagi Profesi Keperawatan

Sebagai sarana atau bahan pertimbangan asuhan keperawatan secara

profesional, khususnya asuhan keperawatan pada klien P1A0 dengan Post SC

Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1.

3. Bagi Rumah Sakit Atau Tempat Praktik.

Sebagai bahan pertimbangan bagi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien klien P1A0 dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi

Hari Ke-1.

4. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai bahan referensi dan dapat menambah wawasan dalam memberikan

asuhan keperawatan pada klien dengan klien P1A0 dengan Post SC Indikasi

Gagal Induksi Hari Ke-1.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. SECTIO CAESARIA

1. Definisi

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan

membuka perut dan dinding rahim. Tujuan dasar pelahiran adalah

memelihara kehidupan atau kesehatan ibu dan anak. Atau SC adalah suatu

persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding

perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat

janin diatas 500 gram.

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan

membuka dinding perut dan dinding rahim.

Seksio sesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan

berat badan di atas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih

utuh (Prawiro, Sarwono, 2001).

Sectio caesaria adalah suatu hesteromia untuk melahirkan janin dari

dalam rahim ( Mochtar, 1998).

2. Klasifikasi

a. Sectio caesarea transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah

uterus. Tipe ini yang paling banyak dilakukan. Segmen bawah uterus

tidak begitu banyak mengandung pembuluh darah dibanding segmen atas

sehingga resiko perdarahan lebih kecil. Karena segmen bawah terletak

diluar kavum peritonei, kemungkinan infeksi pasca bedah juga tidak

begitu besar. Di samping itu resiko rupture uteri pada kehamilan dan

persalinan berikutnya akan lebih kecil jika jaringan parut hanya terbatas

pada segmen bawah uterus. Kesembuhan luka biasanya baik karena

segmen bawah merupakan bagian uterus yang tidak begitu aktif.

Indikasi SC yang berasal dari ibu:

1) Sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk

2) Terdapat kesempitan panggul

3) Solusio Plasenta tingkat I-II

4) Komplikasi kehamilan yaitu preeklamsia, eklamsia


5) Setelah operasi plastic vaginam:

a) Bekas luka / sikatriks yang luas

b) Fistula vesika-vaginal, rekto-vaginal

6) Gangguan perjalanan persalinan, karena :

a) Kista ovarium

b) Mioma uteri

c) Karsinoma serviks

d) Kekakuan serviks

e) Rupture uteri iminem

7) Kehamilan yang disertai penyakit seperti :

a) Penyakit jantung

b) DM

Indikasi yang berasal dari janin :

1) Fetal distress/ gawat janin

2) Malpresentasi dan malposisi kedudukan janin

3) Prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil

4) Kegagalan persalinan vakumatau forseps ekstraksi

Pertolongan persalinan SC tidak akan dipertimbangkan pada :

1) Janin yang telah meninggal

2) Kelainan congenital

3) Terdapat kesempitan panggul absolute (CD ≤ 5 cm)

Keuntungan insisi segmen bawah rahim menurut kehier :

1) Segmen bawah rahim lebih tenang

2) Kesembuhan lebih baik

3) Tidak banyak menimbulkan perlekatan

Kerugiannya :

1) Terdapat kesulitan pada waktu mengeluarkan janin

2) Terjadi perluasan luka insisi dan menimbulkan perdarahan


b. Sectio sesarea klasik (korporal) menurut Sanger

Insisi dibuat pada korpus uteri. Dilakukan kala segmen bawah tidak

terjangkau karena melekat eratnya dinding uterus pada perut karena

section sesarea yang sudah-sudah, insisi disegmen bawah uterus

mengandung bahaya perdarahan banyak berhubung dengan letaknya

plasenta pada plasenta previa, atau apabila dikandung maksud untuk

melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan.

Indikasi :

1) SC yang dengan sterilisasi

2) Terdapat pembuluh darah besar sehingga diperkirakan akan terjadi

robekan segmen bawah rahim dan perdarahan

3) Janin kepala besar dalam letak lintang

4) Kepala bayi telah masuk pintu atas panggul

Keuntungan :

1) Mudah dilakukan karena lapangan operasi relative luas

Kerugian :

1) Kesembuhan luka operasi relative sulit

2) Kemungkinan terjadinya rupture uteri pada kehamilan berikutnya

lebih besar

3) Kemungkinan terjadinya perlekatan dengan dinding abdomen lebih

besar

c. Sectio sesarea ekstraperitoneal

Dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi puerperal, sekarang

tidak banyak dilakukan karena sulit dalam tehniknya dan seringkali terjadi

sobekan peritoneam.

d. Sectio sesarea histerektomi menurut Porro

Operasi SC Histerektomi dilakukan secara Histerektomi supra vaginal

untuk menyelamatkan jiwa ibu dan janin dengan indikasi :

1) SC disertai infeksi berat

2) SC dengan Antonio uteri dan perdarahan


3) SC disertai uterus coovelaire (solusio plasenta)

3. Indikasi

a. Indikasi Ibu :

1) Panggul sempit

2) Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

3) Stenosis serviks uteri atau vagina

4) Plassenta praevia

5) Disproporsi janin panggul

6) Rupture uteri membakat

7) Partus tak maju

8) Incordinate uterine action

b. Indikasi Janin

1) Kelainan Letak :

a) Letak lintang

b) Letak sungsang ( janin besar,kepala defleksi)

c) Latak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang

d) Presentasi ganda

e) Kelainan letak pada gemelli anak pertama

2) Gawat Janin

c. Indikasi Kontra(relative)

1) Infeksi intrauterine

2) Janin Mati

3) Syok/anemia berat yang belum diatasi

4) Kelainan kongenital berat


4. Pathway

Insufisiensi plasenta

Kadar kortisol menurun(merupakan

metabolisme karbohidrat, protein dan

lemak)

Cemas pada janinSirkulasi uteroplasenta menurun

SC

Post date

Kelahiran terhambat

Tidak ada perubahan pada serviks

Tidak timbul HIS

Persalinan tidak normal

Estrogen meningkat

Kurang pengetahuan

Nifas

(post pembedahan)

Faktor predisposisi :

Ketidak seimbangan sepalo pelvic

Kehamilan kembar Distress janin Presentsi janin Preeklampsi /

eklampsi

Pembendungan laktasi

Penurunan laktasiImobilisasi

AnsietasNyeri

Deficit perawatan diri

Kerusakan integritas jaringan

Resiko infeksi

Mastitis Nyeri


5. Komplikasi

a. Pada Ibu

Telah dikemukakan bahwa dengan kemajuan tehnik pembedahan,

dengan adanya antibiotika dan dengan persediaan darah yang cukup,

seksio sesaria sekarang jauh lebih aman daripada dahulu. Angka kematian

di rumah sakit dengan fasilitas yang baik dan tenaga-tenaga kompeten

kurang dari 2 per 1000.

Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas

pembedahan ialah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk

melakukan pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang

faktor pertama, niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan

perdarahan banyak memikul resiko yang lebih besar daripada seorang

wanita lain yang mengalami seksio sesaria elektif karena disproporsi

sefalopelvik. Demikian pula makin lama persalina berlangsung makin

meningkat bahaya infeksi post operatif apalagi setelah ketuban pecah.

Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul adalah :

1) Infeksi Puerperal

Komplikasi ini bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selam

beberapa hari dalam masa nifas atau bersifat berat seperti peritonitis,

sepsis dan sebagainya. Infeksi post operatif terjadi bila sebelum

pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intra partum, atau ada

faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu

(partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal

sebelumnya). Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian

antibiotika, akan tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama

seksio sesaria klasik dalam hal ini lebuh berbahaya daripada seksio

sesaria transperitonealis profunda.

2) Perdarahan

Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-

cabang arteria uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.

3) Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme

paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi. Suatu komplikasi

yang baru kemudian tampak , ialah kurang kuatnya perut pada dinding


uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.

Kemungkinan peristiwa ini leih banyak ditemukan sesudah seksio

sesaria klasik.

b. Pada Anak

Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan seksio

sesaria banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk

melakukan seksio sesaria. Menurut statistic di Negara-negara pengawasan

antenatal dan intra natal yang baik, kematian prenatal pasca seksio sesaria

berkisar antara 4 dan 7 %.

6. Penatalaksanaan

a. Perawatan selama kelahiran sesarea (pre Op)

1) Persiapan fisik praoperatif dilakukan dengan mencukur rambut pubis,

memasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih, dan memberi

obat preoperative sesuai resep. Antasida seringkali diberikan untuk

mencegah aspirasi akibat secresi asam lambung kedalam paru-paru

klien.

2) Cairan intravena mulai diberikan untuk mempertahankan hidrasi dan

menyediakan suatu saluran terbuka (openline) untuk pemberian

darah / obat yang diperlukan.

3) Sample darah dan urin diambil dan dikirim ke laboratorium untuk

dianalisis.

4) Selama preoperative orang terdekat didorong untuk terus bersama

wanita tersebut selama mungkin untuk memberikan dukungan

emosional secara berkelanjutan.

5) Perawat memberikan informasi esensial tentang prosedur, mengkaji

persepsi wanita dan pasangan atau suaminya tentang kelahiran

sesarea. Ketika wanita mengungkapkan , perawat dapat

mengidentifikasi gangguan potensial konsep diri selama periode pasca

partum.


6) Jika ada waktu sebelum melahirkan, perawat dapat mengajari wanita

tersebut tentang harapan pasca operasi, cara merdakan nyeri,

mengubah posisi, batuk dan napas dalam.

7) Perawat dikamar bedah bisa membantu mengatur posisi wanita

tersebut diatas meja operasi,. Adalah penting untuk mengatur posisi

wanita tersebut sehingga uterus berada pada posisi lateral untuk

menghindari penekanan pada vena cava inferior yang dapat

menurunkan perfusi plasenta.

8) Perawatan bayi didelegasi kepada dokter anak dan perawat yang

melakukan resusitasi neonatus karena bayi ini dianggap beresiko

sampai ada bukti kondisi fisiologis bayi stabil setelah lahir.

b. Perawatan pasca partum (post Op)

1) Pengkajian keperawatan segera setelah melahirkan meliputi

pemulihan dari efek anastesi, status pasca operasi dan pasca

melahirkan dan derajat nyeri.

2) Kepatenan jalan napas dipertahankan dan posisi wanita tersebut diatur

untuk mencegah kemungkinan aspirasi.

3) Tanda-tanda vital diukur setiap 15 menit selama 1-2 jam sampai

wanita itu stabil. Kondisi balutan insisi, fundus dan jumlah lokea,

dikaji demikian pula masukan dan haluaran.

4) Perawat membantu wanita tersebut untuk mengubah posisi dan

melakukan napas dalam serta melatih gerakan kaki. Obat-obatan

untuk mengatasi nyeri dapat diberikan

5) Masalah fisiologis selama beberapa hari pertama dapat didominasi

oleh nyeri akibat insisi dan nyeri dari gas di usus halus dan kebutuhan

untuk menghilangkan nyeri.

6) Tindakan lain untuk mengupayakan kenyamanan, seperti mengubah

posisi, mengganjal insisi dengan bantal, memberi kompres panas pada

abdomen dan tehnik relaksasi.

7) Ambulasi dan upaya menghindari makanan yang menghasilkan gas

dan minuman berkarbonat bisa mengurangi nyeri yang disebabkan

gas.


8) Perawatan sehari-hari meliputi perawatan perineum, perawatan

payudara dan perawatan higienis rutin termasuk mandi siram setelah

balutan luka diangkat.

9) Setiap kali berdinas perawat mengkaji tanda-tanda vital, insisi, fundus

uterus, dan lokia. Bunyi napas, bising usus, tanda homans, eliminasi

urine serta defekasi juga dikaji.

10) Pasangan atau suami dapat dilibatkan dalam sesi pengajaran dan

penjelasan tentang pemulihan pasangannnya. Beberapa orangtua akan

marah,frustasi atau kecewa karena wanita tidak dapat melahirkan

pervaginam. Beberapa wanita mengungkapkan perasaan seperti harga

diri rendah atau citra diri yang negative. Akan sangat berguna bila ada

perawat yang hadir selama wanmita melahirkan, mengunjungi dan

membantu mengisi “kesenjangan” tentang pengalaman tersebut.

11) Rencana pulang terdiri dari informasi tentang diet, latihan fisik,

pembatasan aktifitas, perawatan payudara, aktifitas seksual dan

kontrasepsi, medikasi, dan tanda-tanda komplikasi serta perawatan

bayi.

7. Tanda-tanda Komplikasi Pasca Operasi Setelah Pemulangan

Laporkan tanda-tanda berikut kepada petugas perawatan kesehatan :

a. Demam lebih dari 38 ºC

b. Nyeri saat buang air kecil

c. Lokia lebih banyak daripada periode menstruasi normal

d. Luka terbuka

e. Kemerahan dan berdarah pada tempat insisi

f. Nyeri abdomen yang parah

8. Penatalaksanaan Pasca tindakan (Medis)

a. Kaji ulang prinsip perawatan pasca bedah

b. Jika masih terdapat perdarahan :

1) Lakukan massage uterus


2) Beri oksitosin 10 unit

3) Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ML cairan IV (garam

fisiologik/ringer laktat) 60 tetes permenit, ergometsin 0,2 mg IM dan

prostaglandin

c. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotic kombinasi sampai klien

bebas demam selama 48 jam :

1) Ampisilin 2g IV setiap 6 jam

2) Ditambah gentamicin 5mg/kgBB IV setiap 24 jam

3) Ditambah metronidazol 500mg IV setiap 8 jam

4) Beri analgesik jika perlu.

9. Pemerisaan Penunjang

a. Darah lengkap, golongan darah (ABO)

b. Urinalis untuk mengetahui kadar albumin

c. Kultur mengidentifikasi adanya virus herpes simplex II

d. Ultrasonografi melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan dan

presentasi janin

B. MASA NIFAS

1. Definisi

Masa nifas ( Puerpenium ) adalah masa yang dimulai setelah plasenta

keluar dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan

semula ( sebelum hamil ). Masa ini berlangsung selama kira – kira 6 minggu (

Sulistyawati, 2009).

Menurut Rustam Mochtar (1998) dalam bukunya yang berjudul Sinopsis

Obsetri Jilid I, mengatakan bahwa masa nifas ( puerpenium ) adalah masa

pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan

kembali seperti pra-hamil. Lamanya masa nifas ini yaitu 6-8 minggu.


2. Tahapan Masa Nifas

Masa nifas dibagi menjadi 3 tahap yaitu puerpenium dini, puerpenium

intermedial, dan remote puerpenium.

a. Puerpenium Dini

Puerpinium dini merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah

diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan. Dalam agama islam, dianggap

bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

b. Puerpenium Intermedial

Puerpenium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat

genetalia, yang lamanya sekitar 6-8 minggu.

c. Remote Puerpenium

Remote puerpenium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan

sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan

mempunya komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung

selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan.

( Sulistyawati, 2009).

3. Tujuan Asuhan Masa Nifas

Asuhan yang diberikan kepada ibu nifas bertujuan untuk :

a. Meningkatkan kesejahteraan fisikdan psikologis bagi ibu dan bayi

Dengan diberikanya asuhan, ibu akan mendapatkan fasilitas dan

dukungan dalam upaya untuk menyesuaikan peran barunya sebagai ibu

dan pendamping keluarga dalam membuat bentuk dan pola baru dengan

kelahiran berikutnya.

b. Pencegahan, diagnose dini, dan pengobatan komplikasi pada ibu

Dengan diberikannya asuhan pada ibu nifas, kemungkinan munculnya

permasalahan dan komplikasi akan lebih cepat terdeteksi sehingga

penanganannya pun akan dapat lebih maksimal.

c. Merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli bilamana perlu

Meskipun ibu dan keluarga mengetahui ada permasalahan kesehatan pada

ibu nifas yang memerlukan rujukan, namun tidak semua keputusan yang

diambil tepat, misalnya mereka lebih memilih untuk tidak dating ke

fasilitas pelayanan kesehatan karena pertimbangan tertentu.

d. Mendukung dan memperkuat keyakinan ibu, serta memungkinkan ibu


Untuk mampu melaksanakan perannya dalam situasi keluarga dan budaya

yang khusus.

e. Imunisasi ibu terhadap tetanus

Dengan asuhan yang maksimal, kejadian tetanus dapat dihindari,

meskipun untuk saat ini angka kejadian tetanus sudah banyak mengalami

penurunan.

f. Mendorong pelaksanaan metode yang sehat tentang pemberian makanan

Anak, serta peningkatan pengembangan hubungan yang baik antara ibu

dan anak.

( Sulistyawati, 2009).

4. Involusi Alat-Alat Kandungan

a. Uterus

Secara berangsur-angsur menjadi kecil ( involusi ) sehingga

akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

Involusi TFU Berat Uterus

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram

Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gram

1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram

2 minggu Tidak teraba diatas simfibis 350 gram

6 minggu Bertambah kecil 50 gram

8 minggu Sebesar normal 30 gram

b. Bekas implantasi uri

Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri

dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu

keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih.

c. Luka –luka

Pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.

d. Rasa sakit

Disebut after pains (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi

rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan.


e. Lochea

Adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam

masa nifas.

1) Lochea rubra (cruenta ) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput

ketuban, sel – sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium

selama 2 hari pasca persalinan.

2) Lochea Sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan

lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan.

3) Lochea Serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari

ke7-14 pasca persalinan.

4) Lochea Alba : cairan putih, setelah 2 minggu.

5) Lochea Purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau

busuk.

6) Lochiostasis : lochea tidak lancer keluar.

f. Serviks

Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong

berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang terdapat

perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga

rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya

dapat dilalui 1 jari.

g. Ligamen – ligament

Ligament, fasia, dan diafragma felvis yang meregang pada waktu

persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan

pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi

retrofleksi, karena ligamentum rotundum menjadi kendur.

( Mochtar, 1998 ).

5. Penanganan Masa Nifas

Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu :

a. Kebersihan Diri

1) Anjurkan menjaga kebersihan seluruh tubuh.

2) Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan

sabun dan air. Pastikan ia mengerti untuk membersihkan daerah


disekitar vulva terlebih dahulu dari depan kebelakang baru dilanjutkan

ke daerah sekitar anus.

3) Sarankan ibu untuk mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari.

Kain dapa digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik, dikeringkan

di bawah matahari dan disetrika.

4) Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum

dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya.

5) Sarankan untuk tidak menyentuh daerah luka jika memiliki luka

episiotomy atau laserasi.

b. Istirahat

1) Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang

berlebihan.

2) Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan – kegiatan rumah tangga

biasa secara perlahan – lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat

selagi bayi tidur.

c. Latihan

1) Diskusikan pentingnya mengembalikan otot – otot perut dan panggul

kembali normal.

2) Jelaskan bahwa latihan – latihan tertentu beberapa menit setiap hari

dapat mempercepat pengembalian otot – otot perut dan panggul

kembali normal.

d. Gizi

Ibu menyusui harus :

1) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari.

2) Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral,

dan vitamin yang cukup.

3) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari ( anjurkan ibu untuk minum

setiap kali menyusui).

4) Tablet zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya

selama 40 hari pasca persalinan.

5) Minum kapsul vit. A (200.000 unit) agar bisa memberikan vitamin A

kepada bayinya melalui ASInya.

e. Perawatan Payudara

1) Menjaga payudara tetap bersih dan kering.

2) Mengenakan BH yang menyokong payudara.


3) Apabila putting susu lecet, oleskan kolostrum atau ASI pada sekitar

puting susu setiap kali selesai menyususi.

f. Hubungan perkawinan dan rumah tangga

Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah

merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya kedalam

vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan tidak merasakan

ketidaknyamanan, aman untuk mulai melakukan hubungan suami istri

kapan saja ibu siap.

g. Keluarga berencana

Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun

sebelum ibu hamil kembali. Namun, petugas kesehatan dapat membantu

merencanakan tentang keluarganya dengan mengajarkan kepada mereka

cara mecegah kehamilan yang tidak diinginkan.

h. Psikologis

1) Talking in : fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri,

pengalaman waktu melahirkan diceritakannya, kelelahan membuat ibu

cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur.

2) Talking hold : ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa

tanggung jawab merawat bayi, perasaan sangat sensitif sehingga

mudah tersinggung jadi komunikasi kurang hati – hati, ibu butuh

dukungan untuk merawat diri dan bayinya.

3) Letting go : ibu sudah menerima tanggung jawab akan peran barunya,

ibu sudah menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya,

keinginan untuk merawat bayinya sudah meningkat pada fase ini.


Masa Nifas

Luka episiotomi / luka post SC

Nyeri akut

Defisit perawatan diri

Resiko infeksi

Tidak terjadi perdarahan yang abnormal

LemahKerusakan integritas jaringan

Kontraksi uterus

Kuat

Perdarahan

Resiko kurang volume cairan

Hormon prolaktin merangsang produksi air susu

Hormon oksitosin menyebabkan mio epitel kelenjar susu berkontraksi

Air susu keluar

Bayi menyusu

Menyusui efektif

Jam tidur berubah

Gangguan pola tidur

Sumbatan Kolostrum yang mengering

Bendungan Laktasi

ASI tidak keluar

Ketidakefektifan menyusui

Mastitis

Neri akut

Saat persalinan spingter uretra ditekan oleh kepala janin dan terjadi spasme otot

Edema kandung kemih

Sulit kencing

Gangguan eliminasi urin

Kurang makan makanan berserat selama kehamilan

Takut BAB karena luka diperineum

Konstipasi

Pathway Masa nifas


C. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian Fokus

a. Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml

b. Integritas ego

1) Memperlihatkan ketidakmampuan menghadapi sesuatu

2) Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan

sampai ketakutan, marah atau menarik diri

3) Klien / pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah

terima dalam pengalaman kelahiran

c. Eliminasi

1) Adanya kateter urinary

2) Bising usus

d. Makanan / Cairan

Abdomen lunak / tak ada distensi awal

e. Neuro sensori

Kerusakan gerakan dan sensori dibawah tingkat anastesi spinal epidural

f. Nyeri / ketidaknyamanan

1) Mulut mungkin kering

2) Menunjukkan sikap tak nyaman pasca oprasi, nyeri penyerta

3) Distensi kandung kemih / abdomen

g. Pernafasan

1) Bunyi paru jelas dan vesicular

h. Keamanan

1) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh

2) Jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bekas eritema

bengkak / nyeri tekan


i. Seksualiatas

1) Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus

2) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan / banyak

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri / ketidakberdayaan b.d agen injuri (insisi

pembedahan)

b. Deficit perawatan diri b.d nyeri

c. Resiko infeksi b.d trauma pembedahan

d. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri,

transmisi

e. Imobilisasi b.d adanya luka bekas operasi

f. Menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan ibu,

terhentinya proses menyusui, nyeri payudara.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Diagnosa

keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi

pembedahan).

Tujuan & Kriteria hasil

NOC

Intervensi

NIC

NOC: Kontrol nyeri

Kriteria hasil:

- Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri

- Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat cukup

NIC :

Managemen nyeri

Intervensi :

- Kaji komprehensif tentang nyeri

- Observasi isyarat2 nonverbal dari ketidaknyamanan

- Beri informasi tentang nyeri

- Berikan analgetik sesuai dosis

- Kolaborasi dengan dokter bila tindakan tidak berhasil


b. Diagnosa keperawatan :

Deficit perawatan diri berhubungan dengan nyeri


NOC

Intervensi

NIC

NOC: Perawatan diri Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

Kriteria hasil :

- Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut

- Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi

NIC : Perawatan diri

Intervensi :

- Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu

- Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh

- Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi

- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

- Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi ADLs klien seperti mandi, makan, toileting dan berpakaian

- Motivasi klien untuk memenuhi ADLs secara mandiri dan bertahap

- Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan

c. Diagnosa keperawatan :

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasive, insisi post pembedahan


NOC

Intervensi

NIC

NOC: Pengendalian resiko, dengan indikator (nilai 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten)

Kriteria hasil :

- Terbebas dari tanda atau gejala infeksi

- Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

NIC : Pengendalian infeksi

Intervansi :

- Pantau tanda/gejala infeksi

- Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi

- Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi

- Berikan terapi antibiotik, bila


- Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi

diperlukan

- Monitor jumlah leukosit

- Gunakan teknik aseptik setiap melakukan tindakan

- Tingkatkan intake nutrisi

- Batasi pengunjung

d. Diagnosa keperawatan :

Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi


NOC

Intervensi

NIC

NOC: Kontrol cemas

Kriteria hasil:

- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

- Tanda vital dalam batas normal

- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

NIC :

Anciety reduction

Intervensi :

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- Berikan informasi fakual mengenai diagnose dan tindakan prognosis

- Identifikasi tingkat kecemasan

- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

- Instruksikan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi/ distraksi

- Berikan obat untuk mengurangi cemas

e. Diagnosa keperawatan :

kerusakan mobilitas fisik b.d adanya luka bekas operasi


NOC

Intervensi

NIC

NOC: ambulation : walking

Kriteria hasil :

- Dapat mempertahankan dan fungsi tubuh

- Klien menunjukkan perilaku yang memungkinkan untuk

NIC :

Exercise therapy: ambulation

Intervensi :

- Monitor vital sign

- Bantu klien untuk memenuhi


melakukan aktivitas ADLs

- Kaji kemempuan klien dalam mobilisasi

- Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

- Damping dan bantu klien saat mobilisasi

- Berikan alat bantu jika klien memerlukan

- Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

f. Menyusui tidak efektif

b/d kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui, nyeri payudara.


NOC

Intervensi

NIC

NOC : Knowledge : Breasfeeding

- Mampu mendeskripsikan cara menyusui yang benar

- Mampu mempraktekkan cara menyusui yang baik.

- Mampu melakukan perawatan putting dan payudara

- Mampu mendeskripsikan tanda-tanda kelainan pada payudara saat menyusui.

Knowledge Breastfeeding:

- Ajarkan cara menyusui yang benar

- Motivasi ibu agar terus menyusui bayinya

- Ajarkan cara perawatan payudara selama menyusui

- Berikan pendidikan kesehatan mengenai laktasi dan masa nifas


BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. D DENGAN POST SC INDIKASI GAGAL INDUKSI HARI KE-1

DI RUANG MELATI RSUD SARAS HUSADA

PURWOREJO

Nama Mahasiswa : Ni Putu Ari Wijayanti, S.Kep.

Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2012 Pukul 11.00 WIB

Tanggal Masuk : 22 Juli 2012 Pukul 16.30 WIB

A. PENGKAJIAN

I. Data Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny. D

Umur : 19 tahun

No. Reg : 13xxxx/98xxxx

Pendidikan : SMA

Alamat : Kertosono, Purworejo

Dx medis : Post SC Dengan Indikasi Induksi Gagal

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 22 tahun

Pendidikan : SMP

Alamat : Kertosono, Purworejo

Suku : Jawa

Agama : Islam


Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : suami klien

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama saat MRS

Klien datang ke RS dengan keluhan perut kenceng-kenceng, sudah keluar

lendir darah pada vagina.

b. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengeluh nyeri karena luka operasi di perut bagian bawah, nyeri

dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat

bergerak dan dirasakan terus menerus.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sekarang

a. Riwayat Kehamilan

1. Trimester I

Klien mengatakan tidak ada keluhan yang berarti, namun terkadang

mengeluh mual dan muntah saat kehamilan 6 minggu. Klien

mengatakan pada usia kehamilan 7 minggu klien merasa sering mual

tapi tidak muntah, pada kehamilan 2 bulan klien memeriksakan

kehamilannya ke bidan dan bidan mengatakan kepada klien bahwa

kehamilan klien baik.

2. Trimester II

Klien mengatakan nafsu makan meningkat, namun terkadang

mengeluh mual tetapi tidak muntah selama kehamilan 5 bulan. Klien

mengatakan pada usia kehamilan 6 bulan klien memeriksakan

kehamilannya ke bidan dan bidan tetap menyatakan kehamilan klien

baik.

3. Trimester III

Klien mengatakan tidak ada keluhan yang berarti, namun terkadang

nafsu makan menurun. Klien mengatakan pada usia kehamilan 8

bulan mulai rutin kontrol ke bidan.

4. HPHT : 11 Oktober 2012

5. HPL : 18 Juli 2012


b. Riwayat persalinan

1) Persalinan Saat Ini

a) Lama operasi SC : 40 menit (jam 22.00-22.40 WIB)

b) Posisi fetus : presentasi kepala, punggung kanan

c) Tipe kelahiran : SC emergency

d) Penggunaan tipe anestesi : Regional anastesi

e) Masalah selama SC : tidak ada

2) Keadaan umum bayi baru lahir

a) Jenis kelamin : Laki-laki

b) Berat badan : 3000 gram

c) Panjang badan : 47 cm

c. Riwayat Nifas

1. Kondisi klien 2 jam post partum sampai saat ini

Klien tampak lemah, KU baik, TD: 110/70 mmHg, N: 88x/menit, S:

36,3 °C, RR: 20x/menit. Klien mengatakan badan lemas, dari jalan

lahir keluar lochea rubra ±30 cc warna merah.

2. Laktasi

Ibu terlihat menyusui bayinya, ASI keluar, tidak ada kelainan pada

payudara, puting menonjol dan hiperpigmentasi pada areola. Ibu

tampak bersama bayinya di ruang perawatan nifas.

3. Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 36,3°C

RR : 20x/menit

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat penyakit (Keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)

Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keturunan (HT, DM,

Asma) maupun penyakit menular.

b. Riwayat kesehatan keluarga


Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (HT, DM, Asma)

maupun penyakit menular.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

/ : meninggal

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

c. Riwayat kehamilan, obstetrik, persalinan, dan nifas dahulu

No. G/P/L BBL Cara Lahir Penolong Jenis Kelamin

Umur H/M

d. Riwayat obstetrik yang lalu

1. Menarche : umur 11 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 6-7 hari

Dismenorhea : Ada tapi tidak sampai menganggu aktivitas

2. Riwayat perkawinan

Menikah : umur 18 tahun

Suami sekarang : 6 tahun

Ny D 19 th


3. Riwayat KB

Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB sebelumnya. Klien

mengatakan sudah dipasang IUD setelah dilakukan SC.

E. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Aktivitas/ istirahat

SMRS : Klien mengatakan sebelum MRS dapat melakukan aktivitas

mandiri. Istirahat cukup tanpa ada gangguan. Tidur biasa

mulai jam 22.00 dan bangun jam 05.00, lama tidur malam ±

6-7 jam. Tidur siang 1 jam.

Saat sakit : Klien mengatakan belum mampu untuk banyak bergerak,

hanya miring kanan kiri karena masih merasa nyeri di luka

post operasi dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari, dan

kebutuhan sehari-hari (ADLs) dibantu keluarga dan perawat.

Klien juga mengatakan kaki, masih sedikit lemas.

Tidur siang : tidur siang 1 jam

Tidur malam hari : ±6-7 jam tiap harinya.

Masalah : tidak ada masalah dalam pola tidur dan istirahat.

b. Sirkulasi

TD : 110/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,3°C

RR : 20x/menit

c. Data Psikososial dan spiritual (realitas pengalaman., persalinan, reaksi

emosional, pola interaksi dan komunikasi)

Klien mengatakan cemas saat persalinan karena induksi gagal dan

harus menjalani SC

Klien mengatakan saat lega karena sudah melahirkan bayinya dengan

selamat.

Klien mengatakan selalu berdoa agar bayi yang dilahirkannya selalu

sehat.

Hubungan klien dengan keluarga maupun orang sekitar baik.

d. Eliminasi (BAB/BAK)


Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan

konsistensi lunak, bau khas feses, warna kuning

kecokelatan. BAK 4-5x sehari dengan warna kuning

jernih, bau khas urine.

Saat sakit : Klien mengatakan selesai operasi sampai sekarang

belum BAB. Klien terpasang DC tanggal 22 /juli

2012 (UB ±500 cc, warna kuning kemerahan) sejak

jam 03.00 sampai 11.00.

e. Makanan/cairan

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan satu

porsi habis dengan menu nasi, sayur, dan lauk pauk.

Klien mengatakan minum 5-6 gelas dengan jenis air

putih.

Saat sakit : Klien post SC hari ke -1 klien mendapat diet TKTP,

bubur lauk pauk. Menu makan siang habis setengah

porsi. Minum air putih 1 ½ gelas dari pagi, ± 350 cc.

Klien tadi siang makan disuapi karena belum bisa

duduk. Klien mendapat resusitasi cairan infus RL

ditangan kiri 20 tpm, terpasang tanggal 22 Juli 2012.

f. Personal Hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari dengan

menggunakan sabun, gosok gigi 2x sehari, keramas 2

hari sekali, ganti pakaian 2 kali sehari.

Saat sakit : Klien mengatakan setelah operasi belum mandi

karena badan lemas, nyeri perut dan klien bedrest.

Tadi pagi klien dilap oleh perawat dan digantikan

baju.

g. Neurosensori

Reflek nyeri ada, reflek menghindar dari rangsang nyeri ada.

h. Nyeri dan ketidaknyamanan

Paliatif : nyeri pada oleh luka jahitan post operasi SC, bertambah

nyeri saat bergerak

Quality : kualitas nyeri sedang seperti tertusuk-tusuk

Regio : daerah abdomen bagian bawah

Scale : skala 5


Time : Terus-menerus

i. Keamanan

Klien berada dalam kondisi lingkungan yang aman dan nyaman bersama

keluarga dan suaminya.

j. Sexsualitas

Klien mengatakan sebelum hamil saat melakukan hubungan sexsual tidak

nyeri, tidak ada halangan, tidak terjadi perdarahan. Selama kehamilan

klien sempat melakukan hubungan suami istri ketika usia kandungan

melewati 4 bulan.

k. Psikologis

Klien mengatakan sangat senang bayinya sudah lahir, klien merasa

lega anaknya lahir dengan selamat dan klien ingin segera menyusui

dan merawat bayinya bersama suami dan dibantu keluarganya.

F. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

KU : baik, GCS : 15.

Kesadaran composmentis, klien terlihat lemas, klien menunjukkan

ekspresi nyeri.

b. TTV

TD : 110/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 36,3°C

RR : 20x/menit

c. Head to Toe

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk meshosepal, tidak ada bekas luka, tidak ada

edema,

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

2. Mata

Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Palpasi : tidak ada tekanan intra okuler

3. Hidung


Inspeksi : Lubang hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada

polip, tidak ada kotoran, terlihat bersih

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

4. Telinga

Inspeksi : daun telinga bersih, tidak ada lesi, tidak terdapat

serumen yang keluar

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi

lengkap dan bersih, ada sedikit karies gigi pada gigi

bagian dalam

6. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terlihat

distensi JVP, tidak ada lesi

Palpasi : teraba hangat, tidak teraba massa. Tidak ada nyeri

tekan

7. Dada (Thorax) dan Paru-paru

Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan paru

simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi pada dinding

dada

Palpasi : Vocal premitus seimbang kanan dan kiri

Perkusi : Sonor

8. Auskultasi : Vesikuler

9. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba karena terhalang oleh

payudara

Perkusi : Redup

Auskultasi : Suara S1 S2 regular, tidak ada suara tambahan

10. Payudara

Inspeksi : Payudara simetris kanan dan kiri, payudara kotor,

hiperpigmentasi pada areola, puting menonjol, tidak

ada lesi


Palpasi : Payudara teraba kencang, air susu keluar pada puting

saat ditekan, tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri

tekan pada payudara.

11. Abdomen

Inspeksi : Terdapat linea nigra, terdapat luka post SC hari ke-

1tertutup verban dan tampak besih dan kering, dengan

panjang kurang lebih 10 cm, posisi luka membujur 4

jari di bawah umbilikus

Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras,

kontraksi uterus baik, terdapat nyeri tekan di sekitar

luka post SC.

12. Genetalia

Rambut pubis dicukur, tidak ada edema pada labia mayora dan

minora, terpasang DC sejak tanggal 22 Juli, 2012urine bag jumlah ±

500 cc, lochea rubra ± 30 cc warna merah.

13. Anus

Tidak ada hemoroid, terlihat bersih, tidak ada edema, tidak ada

kemerahan

14. Integumen

Tidak ada edema, CRT < 2 detik, turgor kulit elastis.

15. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri sejak tanggal 22

Ju;i 2012,aliran infuse lancar, pada daerah pemasangan infus

tidak ada kemerahan, tidak ada flebitis, kedua tangan tidak ada

lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

Bawah : Kedua kaki masih sedikit lemas, tidak ada edema, tidak ada

lesi dan tidak ada nyeri tekan.

5 5

5 5

Keterangan :0 : Paralisis1 : tidak ada gerakan teraba/terlihat kontraksi


2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi3 : gerakan normal menentang gravitasi4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit tahanan5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi, dengan tahanan

penuh

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 22 Juli 2012

Parameter Hasil Nilai normal

WBC 12,46 4,8-10,8 103/ul

RBC 4,12 4,2-5,4 103/ul

HGB 11,4 12-16 g/dl

HCT 31,9 37-43 %

MCV 77,4 81-99 FL

MCH 27,7 27-31 FL

MCHC 35,7 33-37 pg

PLT 222 150-400 103/ul

RDW-CV 16,2 4,5-14,5 %

RDW-SD 44,0 35-47 FL

PDW 11,0 9,0-13,0 FL

P-LCR 22,8 15,0-25,0 %

MPV 9,6 7,2-11,1 FL

LYM % 17,1 19-48 %

MONO % 8,2 0-8 %

NEUT % 73,2 40-74 %

EO % 1,2 2-4 %

BASO % 0,3 0-1%

LYM # 2,13 1-3,7 103/ul

MONO # 1,02 0-1,2 103/ul

NEUT # 9,12 1,5-7 103/ul

EO # 0,15 1,3-8 103/ul


BASO # 0,04 0-0,2 103/ul

Gol. Darah O

Masa Perdarahan 2’-20’

Masa pembekuan 4’-6’

HbSag negative

Tanggal 23 Juli

2012

HGB 11,2 12-16 g/dl

H. Terapi

Tgl Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi Terapi

23 Juli 2012 Cefotaxime Intra vena 1 gram/ 12 jam

Antibiotik

Ketorolax Intra vena 30 mg/8 jam Analgetik

Infus RL Intra vena 20 tpm Balance cairan

24 Juli 2012Cefadroxil Oral

500 mg/ 8 jam

Antibiotik

Asam Mefenamat

Oral500

mg/8jamAnalgetik


DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien mengeluh nyeri karena luka operasi di perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak dan dirasakan terus-menerus.

Klien mengatakan badan lemas Klien mengatakan belum bisa

banyak bergerak, hanya miring kanan kiri karena masih merasa nyeri diluka post operasi.

Klien mengatakan kaki masih sedikit lemas

Klien mengatakan setelah operasi belum mandi karena badan lemas, nyeri perut dan klien bedrest, klien tadi pagi dilap oleh perawat dan digantikan baju

Klien mengatakan tadi siang makan disuapi karena belum bisa duduk.

Klien tampak lemah Dari jalan lahir keluar lochea rubra ±30 cc

warna merah. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADLs)

dibantu keluarga dan perawat Terpasang Infus RL 20 tpm terpasang di tangan

kiri, terpasang sejak tanggal 22 Juli 2012 Terpasang DC sejak tanggal 22 Juli 2012,

jumlah ± 500 cc warna kuning kemerahan Terdapat luka post SC hari ke-1 tertutup

dengan kasa dan tampak besih, dengan posisi luka membujur (horisontal) 4 jari di bawah umbilikus.

Klien menunjukan ekspresi nyeri Rambut tidak rapi diikat. Terdapat nyeri tekan disekitar luka post SC Nilai WBC (22 Juli 2012) 12,46 x103/ul TTV

TD : 110/70 mmHgN : 88x/menitS : 36,3°CRR : 20x/menit


ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds :

Klien mengeluh nyeri karena luka operasi di perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak dan dirasakan terus-menerus

Do : Terdapat luka post SC hari ke-1 tertutup dengan kasa dan tampak besih, dengan posisi luka

membujur (horisontal) 4 jari di bawah umbilikus Klien menunjukan ekspresi nyeri Terdapat nyeri tekan disekitar luka post SC Klien terlihat lemah TTV

TD : 110/70 mmHgN : 88x/menitS : 36,3°CRR : 20x/menit

Agen cedera fisik (luka post SC)

Nyeri Akut

2. Ds :-Do : Dari jalan lahir keluar lochea rubra ±30 cc warna merah. Terpasang Infus RL 20 tpm terpasang di tangan kiri, terpasang sejak tanggal 22 Juli 2012 Terpasang DC sejak tanggal 22 Juli 2012, jumlah ± 500 cc warna kuning kemerahan Terdapat luka post SC hari ke-1 tertutup dengan kasa dan tampak besih, dengan posisi luka

membujur (horisontal) 4 jari di bawah umbilikus.

Trauma jaringan dan prosedur invasif

Resiko infeksi


Nilai WBC (22 Juli 2012) 12,46 x103/ul S : 36,3°C

3. Ds :

Klien mengatakan badan lemas Klien mengatakan belum bisa banyak bergerak, hanya miring kanan kiri karena masih merasa

nyeri diluka post operasi Klien mengatakan kaki masih sedikit lemas Klien mengatakan setelah operasi belum mandi karena badan lemas, nyeri perut dan klien

bedrest, klien tadi pagi dilap oleh perawat dan digantikan baju Klien mengatakan tadi siang makan disuapi karena belum bisa duduk.

Do: Klien tampak lemah Rambut tidak rapi diikat. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADLs) dibantu keluarga dan perawat Terdapat luka post SC hari ke-1

Nyeri dan kelemahan Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC)

2. Resiko infeksi b/d Trauma jaringan dan prosedur invasif

3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d Nyeri dan kelemahan


INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC Paraf

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :Pain Control

1. Klien mengungkapkan nyeri terkontrol dengan menggunakan tehnik non farmakologi untuk menghilangkan nyeri.

2. Skala nyeri berkurang (skala 2)3. Melaporkan rasa nyaman

Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

R/ Perubahan karakteristik yang menunjukkan terjadinya proses nyeri memerlukan upaya untuk keefektifan tindakan.

2. Observasi tanda non verbal dari ketidaknyamananR/ Untuk mengobservasi reaksi klien terhadap nyeri serta tingkat nyeri

yang dirasakan dapat dilihat dari reaksi non verbal.3. Ukur TTV

R/ Tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan umum klien terhadap respon nyeri.

4. Beri posisi yang nyaman

Ari


R/ posisi yang nyaman membantu menurunkan rasa nyeri5. Anjurkan istirahat

R/ meningkatkan koping klien terhadap nyeri6. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengontrol nyeri (tehnik

relaksasi nafas dalam)R/ Teknik relaksasi nafas dalam yang benar dapat membantu

mengurangi atau mengontrol nyeri yang dirasakan.7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

R/ Terapi analgetik dapat mengurangi dan mengontrol nyeri.

2. Resiko infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak tampak tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil :Risk Control

1. Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (kemerahan, bengkak, adanya pus, adanya jaringan nekrotik)

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3. Vital sign dalam batas normal TD : 110-139/70-89 mmHg Nadi : 60-100 x/menit Respirasi : 16-24 x/menit Suhu : 36-37, 50C

Infection control1. Pertahankan tehnik aseptic

R/ Menurunkan resiko penyebaran infeksi2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

R/ Mencegah timbulny penyebaran resiko infeksi3. Monitor tanda dan gejala infeksi

R/ memberikan deteksi dini terjadinya proses penyakit4. Pantau / ukur TTV

R/ Vital sign menunjukkan keadaan umum pasien5. Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan luka dan genitalia (lakukan

perineal hygiene)R/ Kebersihan luka dan genitalia akan menurunkan kejadian atau factor resiko penyebab infeksi.

6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik.R/ Antibiotic yang tepat akan menurunkan jumlah organism pathogen

Ari


penyebab infeksi Wound Care

7. Monitor dan catat pengeluaran cairan pada lukaR/ Karakteristik cairan menunjukkan terjadinya infeksi atau tidak.

8. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%R/ NaCl 0,9% digunakan untuk membersihkan dan membantu granulasi

9. Dressing dengan kassa stril dan lakukan pembalutan / penutupan lukaR/ Nenghindari luka terpapar langsung dari agen penyebab infeksi

10. Hindari tekanan pada daerah lukaR/. Tekanan akan memperlambat granulasi dan memperburuk luka.

3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dan kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan adanya peningkatan dalam perawatan diri dengan kriteria hasil :Mobility Level1. Berpartisipasi dalam aktifitas fisik

tanpa disertai dengan peningkatan TD, nadi dan respirasi

2. Keseimbangan aktifitas dan istirahat3. Mampu melakukan aktifitas sehari-

hari (ADLs) (makan, mandi, berpakaian) secara mandiri atau bantuan minimal

Exercise Therapy1. Batasi aktifitas dengan kemampuan klien

R/ Aktifitas yang tidak sesuai akan memeperburuk keadaan pasien2. Jelaskan kepada klien dalam peningkatan aktivitas / mobilisasi secara

bertahapR/Peningkatan aktifitas dilakukan bertahap sesuai dengan kemampuan dan mobilisasi post operasi

3. Tingkatkan istirahatR/ Istirahat yang cukup akan meningkatkan energi

4. Bantu klien untuk memenuhi ADLsR/ Pembatasan mobilisasi akan meminimalkan klien dalam memenuhi kebutuhan ADLsnya

5. Monitor kemamapuan klien untuk mobilisasiR/ Adanya peningkatan mobilisasi klien secara bertahap menunjukkan adanya peningkatan/ pemulihan

Ari


Self Care Assistance6. Pantau kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri

R/ Peningkatan perawatan diri sesuai dengan kemampuan akan melatih klien untuk mandiri

7. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan secara mandiri tapi beri bantuan klien bila klien tidak manpu untuk melakukan R/ Bantuan diperlukan jika kemampuan klien terbatas

8. Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi ADLs klienR/ Pemenuhan ADLs pada pembatasan mobilisasi membutuhkan bantuan keluarga untuk memenuhu ADLs klien

IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM Dx. Kep IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. 23 Juli 201211.00 WIB

11.05 WIB

11.10 WIB

11.15 WIB

12.00 WIB

Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC)

1. Mengkaji nyeri secara komprehensifR/ klien mengatakan nyeri pada luka post operasi di perut bagian bawah, skala nyeri 5, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan nyeri bertambah bila bergerak dan dirasakan terus-menerus.

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan akibat nyeriR/ klien meringis saat bergerak dan saat ditekan didaerah sekitar luka

3. Memberikan posisi yang nyamanR/ klien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya (supinasi)

Tanggal 23 Juli 2012 pukul 14.00 WIBS :- Klien mengatakan masih nyeri pada luka

operasi diperut bagian bawah, sudah berkurang skala nyeri 4 tetapi masih terasa seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus nyeri bertambah saat bergerak

- Klien mengatakan merasa lebih berkurang sakitnya dengan melakukan nafas dalam

O :

- Klien meringis menahan nyeri saat miring

Ari


14.00 WIB4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk

mengurangi nyeriR/ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik napas dalam saat timbul nyeri

5. Mengukur tanda-tanda vitalR/ TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mntN : 88x/mnt, S : 36,3oC

6. Melaksanakan kolaborasi pemberian obat injeksi ketorolak 30mg didrip di infus RL 20 tpmR/ obat injeksi ketorolak 30mg didrip di infus RL 20 tpm, tetesan lancar, tidak ada reaksi alergi

kanan dan kiri- Klien mampu mendemonstrasikan tehnik napas - Klien dalam posisi supinasi- Klien mendapat terapi ketorolax 30mg didrip

diinfus RL 20 tpm- TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mnt

N : 80x/mnt, S : 36,3oC

A : Tujuan tercapai sebagian- Menyatakan nyeri berkurang dengan menarik

napas dalam- Nyeri berkurang mejadi skala 4

P : Pertahankan intervensi No. 1,2,3,4 dan 7

2. 23 Juli 201211.00 WIB11.05 WIB

11.30 WIB

Resiko Infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

1. Mempertahankan tehnik aseptik dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

R/ Klien terhindar dari resiko infeksi2. Memeriksa tanda dan gejala infeksi seperti

adanya kemerahan, bengkak, panas dan fungsio laesa pada infus, DC, genetalia dan sekitar luka post SC.

R/ terdapat luka post SC hari ke 1, tertutup perban dan kassa, terlihat bersih dan kering, tempat pemasangan infus dan DC tidak kemerahan dan

Tanggal 23 Juli 2012 pukul 14.00 WIBS :- Klien mengatakan akan menjaga kebersihan

balutan luka dan area sekitar luka serta menjaga kebersihan daerah penusukan infus agar bersih dan kering

- Klien mengatakan mengganti pembalut bila penuh

Ari


13.35 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

tidak bengkak, dari jalan lahir keluar lochea rubra ± 30 cc, labia mayora dan minora tidak edema, klien tidak tidak teraba panas.

3. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka yang diverban agar tetap kering dan bersihR/ Klien mengatakan akan menjaga kebersihan daerah sekitar luka

4. Menganjurkan klien menghabiskan makanan diit dari RS

R/ Klien mengatakan makanan habis setengah porsi

5. Mengukur TTV R/ TD : 110/70 mmHg, N : 92x/mnit RR : 22x/menit, S : 36,6oC6. Menganjurkan klien mengganti pembalut bila

terasa sudah penuh R/ klien mengatakan mengganti pembalut bila penuh

O :

- Pasien tidak teraba panas, , tempat pemasangan DC tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, aliran urin lancar, UB : 150 cc, dan daerah tempat pemasangan infus tida ada bengakak/flebitis, genetalia terdapat lochea rubra 40cc warna merah

- Terdapat luka dengan panjang kurang lebih 10 cm membujur, abdomen bagian bawah, 4 jari dibawah umbilikus yang masih ditutup verban, daerah luka bersih dan kering

- TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mntN : 84x/mnt, S : 36,3oC

A : Tujuan tercapai sebagian Terbebas dari tanda dan gejala infeksi Menyatakan kesedian untuk mencegah infeksi Vital sign dalam rentang normal

P : Pertahankan intervensi

No. 1,2,3,5 ,dan 7

3. 23 Juli 201111. 00 WIB

11.05 WIB

Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan

1. Membatasi aktifitas klien, hanya untuk mobilisasi miring kanan kiri sesuai dengan kemampuan klien

R/ Klien kooperatif, kliem mampu melakukan

Tanggal 23 Juli 2012 pukul 14.00 WIBS :- Klien mengatakan sudah dapat miring kanan

kiri tanpa bantuan orang lain

Ari


11.10 WIB

11.15 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB

makan b/d nyeri dn kelemahan

miring kanan dan kiri2. Menjelaskan kepada klien dalam peningkatan

aktivitas / mobilisasi secara bertahap R/ klien mengerti3. Memantau kemamapuan klien dalam mobilisasi R/ Klien mampu miring kanan dan kiri secara

mandiri

4. Memantau kemampuan klien merawat diri R/ klien dalam pemenuhan ADLs dibantu

keluarga dan perawat5. Menganjurkan keluarga untuk membantu

memenuhi kebutuhan klien R/ keluarga klien kooperatif dan akan membantu

klien memenuhi kebutuhannya.6. Mengukur TTV

R/ TD : 110/70 mmHg, N : 92x/mnit RR : 22x/menit, S : 36,6oC

- Klien makan masih disuapi karena belum bisa duduk

O :

- Pasien terlihat mampu bergerak miring kanan kiri secara mandiri

- Terdapat luka post SC hari I dengan panjang luka kurang lebih 10 cm, yang masih ditutup verban pada abdomen bagian bawah, daerah luka bersih dan kering

- Aktivitas berpakaian masih dibantu- Rambut diikat berantakan

A : Tujuan tercapai sebagian Tidak terjadi peningkatan vital sign saat

aktifitasP : Lanjutkan intervensi

No. 1,2,3,4,5,6,dan 7


1. 24 Juli 2012 Nyeri akut b/d agen cedera fisik

1. Mengobservasi nyeri secara komprehensifR/ klien mengatakan nyeri pada luka post

Tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIBS :

Ari


07.00 WIB

09.00 WIB

09.10 WIB

10.00 WIB

11.40 WIB

14.00 WIB

(luka post SC operasi di perut bagian bawah, skala nyeri 4, nyeri seperti tertusuk-tusuk, terus –menerus dan nyeri bertambah bila bergerak duduk dan memulai untuk berdiri

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamananR/ klien meringis saat bergerak memulai duduk dan berdiri, memegangi perutnya

3. Menganjurrkan klien menggunakan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeriR/ Klien mengatakan sudah menarik nafas dalam bila timbul nyeri, klien mendemonstrasikan teknik napas dalam

4. Menganjurkan klien untuk istirahat dan beraktivits sesuai kemempuan R/ Klien bersedia istirahat

5. Mengukur tanda-tanda vitalR/ TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mntN : 84x/mnt, S : 36oC

6. Melaksanakan kolaborasi pemberian obat analgetik oral asam mefenamat 500 mg R/ klien mendapat terapi oral, asam mefenamat 500mg dan tidak ada alergi.

- Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi di perut bagian bawah, skala nyeri berkurang menjadi 3, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan nyeri bertambah bila bergerak duduk dan berdiri

- Klien mengatakan merasa lebih berkurang sakitnya dengan melakukan nafas dalam

O :

- Ibu terlihat meringis menahan nyeri saat bergerak duduk dan berdiri serta memegangi perutnya

- Ibu mampu mendemonstrasikan tehnik napas dalam

- Klien mendapat terapi asam mefenamat 500 mg oral, sudah diminum

- TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mntN : 82x/mnt, S : 36,2oC

A : Tujuan tercapai sebagian - Menyatakan nyeri berkurang dengan menarik

napas dalam- Nyeri berkurang mejadi skala 3P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,dan 7

2. 24 Juli 201207.00 WIB08.00 WIB

Resiko Infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

1. Mempertahankan tehnik aseptik dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

R/ Klien terhindar dari resiko infeksi 2. Melakukan perawatan luka pada luka post SC

Tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIBS :- Klien mengatakan akan menjaga kebersihan

daerah sekitar lukaO :

Ari


08.10 WIB

08.20 WIB

10.00 WIB

11.20 WIB

11.40 WIB

dengan teknik sterilR/ luka bersih, kering, darah tidak merembes tidak kemerahan, tidak ada pus, tidak bengkak nyeri tekan, jahitan tertutup.

3. Menutup luka dengan kassa streril dan plesterR/luka tertutup kassa steril dan plester, balutan bersih dan kering

4. Memeriksa tanda-tanda infeksi pada genetaliaR/ klien tidak teraba panas, terdapat lochea rubra ± 20 cc warna merah, tidak ada edema dan tidak kemerahan pada labia mayora dan minora

5. Melepas infus dan DC R/ Infus dan DC dilepas dan klien tampak

tenang, tidak ada kemerahan dan tidak ada edema.

6. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka post SC dan mengganti pembalut bila penuh

R/ Klien mengatakan akan menjaga kebersihan daerah sekitar luka dan mengganti pembalut bila terasa penuh dan tidak nyaman lagi

7. Mengukur TTV R/ TD : 110/60 mmHg, N : 84x/mnit, RR : 22x/menit, S : 36 oC

- Pasien tidak teraba panas, bekas tempat pemasangan DC tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak pada labia mayora dan minora, DC sudah di aff, dan bekas tempat pemasangan infus tidak ada bengkak/flebitis, tidak kemerahan dan infuse sudah di aff

- Pada genetalia terdapat lochea rubra 30cc warna merah

- Terdapat luka post operasi SC dengan panjang kurang lebih 10 cm masih ditutup verban membujur pada abdomen bagian bawah, 4 jari dibawah umbilikus, daerah luka bersih dan kering, tidak ada kemerahan, tidak ada edema.

- Klien mendapat terapi oral cefadroxil 500mg 06.00 WIB

- TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mntN : 84x/mnt, S : 36oC

A : Tujuan tercapai sebagian Tidak ada tanda dan geejala infeksi Menyatakan kesediaan mencegah timbulnya

infeksi Vital sign dalam rentang normal

P : Lanjutkan intervensi

No. 1,2,4,5 dan 7

3. 24 Juli 2012 Defisit perawatan diri :

1. Meningkatkan aktifitas klien untuk duduk, berdiri dan berjalan sesuai dengan kemampuan

Tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Ari


08.00 WIB

09.00 WIB

09.05 WIB

09.10 WIB

11.40 WIB

mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dan kelemahan

klienR/ Klien kooperatif, terlihat klien mampu duduk dan berjalan pelan-pelan

2. Mengobservasi peningkatan aktivitas klien dalam mobilisasi secara bertahapR/ klien terlihat mampu duduk, berdiri dan berjalan secara mandiri

3. Memantau kemampuan klien dalam merawat diriR/ klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga. Klien mampu merapikan rambut/menyisir sendiri dan mengganti baju sendiri. Klien mengatakan tadi pagi dilap oleh keluarga.

4. Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu pemenuhan ADLs klienR/ keluarga kooperatif dan membantu klien memenuhi kebutuhannya.

5. Mengukur TTVR/ TD : 110/60 mmHg, N : 84x/mnit, RR : 22x/menit, S : 36 oC

S :- Klien mengatakan senang karena sudah dapat

duduk, berdiri dan berjalan- Klien mengatakan masih memerlukan bantuan

untuk pemenuhan kebutuhannya- Klen mengatakan bisa makan dan menyisir

rambut sendiri.- Klien mengatakan tadi pagi dilap oleh keluarga

dan dibantu berganti pakaian.

O :

- Keadaan umum baik- Klien terlihat rapi- Pasien terlihat mampu bergerak duduk dikursi ,

berdiri dan berjalan pelan-pelan- Terlihat meringis ketika mulai duduk dan berdiri- ADLs masih dibantu sebagian oleh keluarga- TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mnt

N : 84x/mnt, S : 36oC

A : Tujuan tercapai sebagian Tidak terjadi peningkatan vital sign saat aktifitas Dapat melakukan mobilisasi duduk dan berjalan ADLs dibantu minimal.

P : Pertahankan intervensi1,2,3 dan 7



1. 25 Juli 201207.00WIB

09.00 WIB

10.00 WIB

11.50 WIB

14.00 WIB

Nyeri akut b/d

agen cedera fisik

(luka post SC)

1. Mengobservasi nyeri secara komprehensif

R/ klien mengatakan nyeri pada luka post

operasi di perut bagian bawah, skala nyeri 3,

nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang

timbul dan nyeri bertambah bila bergerak

memulai berdiri dan berjalan

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

R/ klien meringis saat bergerak memulai duduk

berdiri dan berjalan

3. Mengevaluasi tehnik relaksasi nafas dalam

yang diajarkan untuk mengurangi nyeri

R/ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik

napas untuk mengurangi nyeri

Tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIBS :- Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi di

perut bagian bawah, skala nyeri berkurang 2,

nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul

dan nyeri bertambah bila bergerak memulai

berdiri

- Klien mengatakan sakit pada luka terasa lebih

berkurang dengan melakukan nafas dalam

O :

- Klien terlihat meringis menahan nyeri saat memulai berdiri dan mampu mendemonstrasikan tehnik napas dalam

- Klien mendapat terapi analgetik asam mefenamat

500 mg oral, sudah diminum

Ari


4. Mengukur tanda-tanda vital

R/ TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt

N : 88x/mnt, S : 35,9oC

7. Melaksanakan kolaborasi pemberian obat

analgetik oral asam mefenamat 500mg

R/ klien mendapat terapi oral, asam

mefenamat 500mg dan tidak ada alergi

- TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt

N : 72x/mnt, S : 35,8oC

A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien

Klien BLPL

2. 25 Juli 2012

08.00 WIB

08.05 WIB

08.20WIB

Resiko Infeksi

b/d trauma

jaringan dan

prosedur invasif

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

R/ Klien terhindar dari resiko infeksi

2. Memeriksa tanda-tanda infeksi pada luka post

operasi hari ke 3

R/ luka masih ditutup verban, daerah luka

bersih dan kering

3. Melakukan perawatan luka post SC hari ke 3

dengan teknik steril

R/ Daerah sekitar luka bersih dan kering, luka

terletak pada abdomen bagian bawah tepatnya

4 jari dibawah umbilikus berbentuk membujur

dengan panjang kurang lebih 10 cm, keadaan

Tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIB

S :

- Klien mengatakan akan menjaga kebersihan

daerah sekitar luka

O :

- Daerah sekitar luka bersih dan kering, luka

terletak pada abdomen bagian bawah tepatnya 4

jari dibawah umbilicus, membujur dengan

panjang kurang lebih 10 cm, keadaan luka bersih,

tidak ada cairan/pus yang keluar dari luka, jahitan

tertutup, tidak kemerahan, tidak edema. Luka

Ari


09.00 WIB

11.30 WIB

11.35 WIB

11.50 WIB

luka bersih, tidak ada cairan/sekret yang keluar

dari luka, tidak ada kemerahan/edema dan

tidak ada tanda-tanda infeksi, luka rapi ditutup

dengan kassa dan perban

4. Memeriksa adanya tanda-tanda infeksi dan lochea pada genetalia

R/ Pasien tidak teraba panas, terdapat lochea rubra 15 cc warna merah, tidak ada kemerahan dan tidak ada edema pada labia mayora dan minora, vagina vulva bersih.

5. Menganjurkan klien menjaga kebersihan

daerah luka yang diverban agar tetap kering

dan tidak membolehkan klien membersihkan

daerah luka dengan sabun.

R/ Klien mengatakan akan menjaga kebersihan

luka

6. Menganjurkan klien menghabiskan diit

makanan dari RS

R/ klien mengatakan makanan habis dimakan

7. Mengukur TTV

R/ TD : 110/80 mmHg, S : 35,9oC

ditutup kasaa kering steril dan plester.

- Lochea rubra 15 cc, warna merah, tidak ada

kemerahan, tidak ada edema pada labia mayora

dan minora, vagina vulva bersih.

- Klien mendapat terapi oral, cefadroxil 500mg

pukul 06.00 WIB

- TD : 110/60 mmHg, RR : 20 x/mnt

N : 88x/mnt, S : 35,9oC

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

Pasien BLPL


N : 88x/mnit, RR : 20x/menit

3 25 Juli 2012

08.00 WIB

08.05 WIB

08.20WIB

11.30 WIB

11.50 WIB

Defisit

perawatan diri :

mandi,

berpakaian dan

makan b/d nyeri

dan kelemahan

1. Menganjurkan klien untuk beraktivitas sesuai

kemampuan agar tidak kaku

R/ Klien kooperatif, terlihat klien mampu

duduk dan berjalan pelan-pelan meskipun

masih nyeri pada luka post operasi

2. Mengobservasi peningkatan aktivitas klien

dalam mobilisasi secara bertahap

R/ klien terlihat mampu duduk, berdiri dan

berjalan secara mandiri.

3. Memantau kemampuan klien dalam merawat

diri

R/ klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-

hari dibantu keluarga. Klien mampu makan,

merapikan rambut/menyisir sendiri dan

mengganti baju sendiri. Klien memberi

perawatan pada bayinya

4. Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu

pemenuhan ADLs klien

R/ keluarga kooperatif dan membantu klien

Tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIB

S :- Klien mengatakan bisa berjalan dan memberi

perawatan pada bayinya, klien juga mampu memenuhi kebutuhan sehari-harinya dengan bantuan minimal

- Klien mengatakan dapat makan, berhias dan mengganti pakaian sendiri. Hanya mandi yang belum dan masih dilap oleh keluarga

O :

- Keadaan umum baik, klien terlihat rapi

- Pasien terlihat mampu bergerak duduk dikursi ,

berdiri dan berjalan pelan-pelan

- Klien mampu memberi perawatan pada bayinya

- ADLs masih dibantu minimal oleh keluarga

- TD : 110/80 mmHg, S : 35,9oC


A : Masalah teratasi sebagian Tidak terjadi peningkatan vital sign saat aktifitas Dapat melakukan mobilisasi duduk dan berjalan

Ari


memenuhi kebutuhannya.

5. Mengukur TTV

R/ TD : 110/80 mmHg, S : 35,9oC


ADLs masih dibantu minimal oleh keluarga

P : Pertahankan kondisi yang telah tercapai dan tingkatkan kemampuan aktivitas

Klien BLPL


Dicharge Planning :

1. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka dan hygiene ibu

sendiri

2. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan genetalia, minimal 3x sehari

ganti pembalut

3. Menganjurkan ibu tetap memberikan ASI untuk bayi minimal sampai 6 bulan

dan memberikan imunisasi dasar untuk bayi, menjaga kebersihan bayi

4. Menganjurkan klien menambah masukan nutrisi yang berkalori dan berprotein

tinggi seperti ayam, ikan, telur

5. Menganjurkan klien kontrol ke RS untuk memantau keadaan ibu dan kondisi

luka sesuai jadwal

6. Menganjurkan klien bila ada keluhan bisa periksa ke bidan atau langsng ke RS.


BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab pembahasan ini akan diuraikan keberhasilan tindakan keperawatan

sesuai diagnosa keperawatan yang telah diaplikasikan kepada klien Ny D dengan

Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1, yaitu :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

post SC). Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan

intervensi tercapai, hal ini dikarenakan klien mampu mengontrol nyeri dengan

tehnik relaksasi nafas dalam sehingga nyeri juga dapat berkurang dengan skala

nyeri 2, sesuai tujuan yang diharapkan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

dan prosedur invasif. Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa

tujuan intervensi tercapai sebagian, hal ini dikarenakan pada luka post operasi,

tidak mungkin selama 3 hari dapat menghentikan terjadinya resiko infeksi

sedangkan penutupan dan granulasi yang baik pada luka operasi kurang lebih 7

hari, sehingga perlu adanya kewaspadaan untuk tetap memantau tanda dan

gejala resiko infeksi pada luka post operasi SC, untuk itu perawat dapat

memberikan discharge planning terhadap klien agar dapat menjaga kebersihan

luka post operasi SC. Klien pada implementasi hari ketiga mampu mencegah

timbulnya tanda dan gejala infeksi dengan menjaga kebersihan luka post operasi,

dan dari tanda-tanda vital klien didapatkan TD : 110/80 mmHg, S : 35,9oC N :

88x/mnit, RR : 20x/menit, menunjukkan dalam batas normal.

3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan

berhubungan dengan nyeri dan kelemahan. Dari hasil implementasi selama 3 x

24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai, klien mampu meningkatkan

perawatan diri sesuai yang direncanakan tanpa ada peningakatan tanda-tanda vital

(110/80 mmHg, S : 35,9oC N : 88x/mnit, RR : 20x/menit), istirahat klien cukup

dalam beraktifitas dank lien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari sudah ada

yang mandiri dan dengan bantuan minimal.


BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan maternitas pada Ny. D Dengan Post

SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada

Purworejo, maka dapat diperoleh kesimpulan :

1. Dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan Ny. D Dengan Post SC

Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada

Purworejo, didapatkan diagnosa keperawatan :

a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC)

b. Resiko infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

c. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dan

kelemahan

2. Rencana tindakan keperawatan yang telah diaplikasikan sesuai dengan tujuan

yang ingin dicapai walaupun tujuan keperawatan belum tercapai secara

maksimal. Keberhasilan tindakan keperawatan yang telah diaplikasikan

kepada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang

Melati RSUD Saras Husada Purworejo yaitu :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka post SC). Dari

hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi

tercapai dengan skor :

1) Klien mengungkapkan nyeri terkontrol dengan menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk menghilangkan nyeri

2) Skala nyeri berkurang : skala 2

3) Klien kadang melaporkan rasa nyaman

c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan prosedur invasif.

Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan

intervensi tercapai sebagian dengan skor :

1) Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi

2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3) Vital sign dalam batas normal

d. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan berhubungan

dengan nyeri dan kelemahan. Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam

diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai dengan skor :


1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD,

nadi, dan respirasi

2) Keseimbangan aktivitas dan istirahat

3) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) dengan mandiri dan

bantuan minimal

B. SARAN

1. Diharapkan klien mampu menjaga kebersihan daerah luka dan hygiene ibu

sendiri serta menjaga kebersihan genetalia minimal mengganti pembalut 3

kali sehari.

2. Diharapkan klien tetap memberikan ASI eksklusif minimal samapi 6 bulan,

memberikan imunisasi dasar untuk bayi dan menjaga kebersihan bayi

3. Sebaiknya klien menambah masukan nutrisi yang mengandung protein dan

kalori tinggi.


DAFTAR PUSTAKA

Bobak Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4,

ECG : Jakarta.

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC: Jakarta

Farrer Hellen, 1999, Perawatan Maternal, Alih Bahasa Andry Hartono, ECG :

Jakarta.

Johnson, Marion. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis : Mosby.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Media Aesculaplus:

Jakarta.

Mc.Closkey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis : Mosby.

Mochtar, Rustam. 1988. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi.

Jakarta : EGC.

NANDA International. 2010. Nursing Diagnosis 2009-2011. Jakarta : EGC.

Prawiroharjo, Sarwono. 2001. “Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal.”

Sulistyawati, Ari. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta :

CV Andi Offset.

Winkjosastro Hanifa, 2002, Ilmu Kebidanan Edisi 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirahardjo: Jakarta

LP & askep

Documents

Transcript of LP & askep