TINJAUAN TEORI

LAPORAN PENDAHULUANUROSEPSIS

OLEH : DIAN WIDIASTUTIK,S.Kep

I. TINJAUAN TEORIA. Definisi Urosepsis adalah infeksi sistemik yang berasal dari infeksi di traktus urinarius sehingga menyebabkan bakteremia dan syok septik. B. EtiologiKarena merupakan penyebaran infeksi, maka kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan kuman coliform gram negatif seperti Eschericia coli (50%), Proteus spp (15%), Klebsiella dan Enterobacter (15%), dan Pseudomonas aeruginosa (5%). Bakteri gram positif juga terlibat tetapi frekuensinya lebih kecil yaitu sekitar 15%. Faktor Presdiposisi :Penelitian The European Study Group on Nosocomial Infections (ESGNI-004 study) dengan membandingkan antara pasien yang menggunakan kateter dan non-kateter ditemukan bahwa E.coli sebanyak 30,6% pada pasien dengan kateter dan 40,5% pada non-kateter, Candida spp 12,9% pada pasien dengan kateter dan 6,6% pada non-kateter, P.aeruginosa 8,2% pada pasien dengan kateter dan 4,1% pada non-kateter.Pasien yang beresiko tinggi urosepsis adalah pasien berusia lanjut, diabetes dan immunosupresif seperti penerima transplantasi, pasien dengan AIDS, pasien yang menerima obat-obatan antikanker dan imunosupresan.

C. KlasifikasiKriteria urosepsis

Kriteria I: terbukti bakteremia atau dicurigai sepsis dari keadaan klinik.

a. Kriteria II : Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

b. Suhu tubuh

38o C atau 36o C

c. Takikardia

90 kali per menit

d. Tacypnea

20 nafas per menit

e. Alkalosis respiratorik

PaCO2 32 mm Hg

f. Leukosit

12.000 /mm3 atau 4000 /mm3 Kriteria III: Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)a. Jantung, sirkulasi

tekanan darah sistolik arteri 99 mm Hg atau mean arterial preasure 70 mm Hg, selama 1 jam walaupun carian adekuat atau resusitasi agen vasopressure diberikan.

b. Ginjal

Produksi urin < 0,5 Ml/kgBB/ jam wlalupun resusitasi cairan adekuat.

c. Paru-paru

Tekanan parsial O2 arterial (PaO2) 75 mm Hg (udara ruangan) atau

Konsentrasi inspirasi O2 (FiO2) 250 (pernapasan bantuan)

d. Platelet

Thrombosit < 80.000/ mm3 atau berkurang 50 % dalam 3 hari

e. Asidosis metabolic

Ph darah 7,30 atau plasma laktat 1,5 kali normal.

f. Encephalopathy

Somnolen, kebingungan, bergejolak, coma.Dari kriteria di atas sepsis syndrome dibedakan jadi 3, yaitu :

1. Sepsis

:Kriteria I + 2 kriteria II

2. Sepsis berat

:Kriteria I + 2 kriteria II + 1 kriteria III

3. Syok septic

:Kriteria I + 2 kriteria II + hipotensi refraktori arterial 90 mm Hg. D. Manifestasi KlinisDiagnosis dari urosepsis dibuat berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan rontgenologik. Dari anamnesa, data yang positif adalah adanya demam, panas badan dan menggigil dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang. Hanya 1/3 pasien yang mengeluh demam dan menggigil dengan hipotensi. Keluhan febris yang terjadi setelah gejala infeksi saluran kencing bagian bawah yaitu polakisuria dan disuria juga sangat mencurigakan terjadinya urosepsis. Demikian pula febris yang menyertai suatu manipulasi urologik. Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan dapat sangat bervariasi berupa takipneu, takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara 38-40 C.

Urosepsis banyak gejala yang sama seperti jenis lain sepsis, termasuk detak jantung yang cepat, napas cepat, denyut nadi lemah, berkeringat banyak, kecemasan yang tidak biasa, perubahan status mental atau tingkat kesadaran, dan penurunan atau output urin absen saham. Sebelum perkembangan gejala ini, Anda mungkin mengalami gejala infeksi saluran kemih.

Gejala umum dari infeksi saluran kemih. Gejala infeksi saluran kemih bervariasi dari individu ke individu.Gejala infeksi saluran kemih yang umum termasuk:

a. Nyeri perut, panggul atau punggung atau kram

b. Urin berdarah atau merah muda (hematuria)

c. Sulit atau buang air kecil sakit, atau rasa panas saat kencing (disuria)

d. Demam dan menggigil

e. Urin yang berbau busuk

f. Sering buang air kecil

g. Nyeri selama hubungan seksual

h. Mendesak kebutuhan untuk buang air kecilGejala-gejala tersebut bisa mendahului pengembangan urosepsis.Sepsis yang telah lanjut memberikan gejala atau tanda-tanda berupa gangguan beberapa fungsi organ tubuh, antara lain gangguan pada fungsi kardiovaskuler, ginjal, pencernaan, pernapasan dan susunan saraf pusat.E. PatofisiologiPatogenesa dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri yang masuk ke dalam sirkulasi darah. Lipopolisakarida ini terdiri dari komponen lipid yang akan menyebabkan :1.Aktivasi sel-sel makrofag atau monosit sehingga menghasilkan beberapa sitokin, antara lain tumor necrosis factor alfa (TNF ) dan interlaukin I (IL I). Sitokin inilah yang memacu reaksi berantai yang akhirnya dapat menimbulkan sepsis dan jika tidak segera dikendalikan akan mengarah pada sepsis berat, syok sepsis, dan akhirnya mengakibatkan disfungsi multiorgan atau multi organs dysfunction syndrome (MODS).

2. Rangsangan terhadap sistem komplemen C3a dan C5a menyebabkan terjadinya agregasi trombosit dan produksi radikal bebas, serta mengaktifkan faktor-faktor koagulasi.

3. Perubahan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan oksigen. Karena terdapatnya resistensi sel terhadap insulin maka glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam jaringan sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel akan glukosa terjadi proses glukoneogenesis yang bahannya berasal dari asam lemak dan asam amino yang dihasilkan dari katabolisme lemak berupa lipolisis dan katabolisme protein.

F. Diagnosa Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria.2. Untuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih (kultur urin).

3. Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk menentukan jenis antibiotika yang diberikan.4. Pemeriksaan rontgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos abdomen.

5. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi. Yang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak sepanjang traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus psoas.6. Pemeriksaan pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan pelvis yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis papilar. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis. 7. Selain pemeriksaan tersebut juga dapat dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI.G. Penatalaksanaan

Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya penanganan terdiri dari:1. Penanganan gawat (syok) ; resusitasi ABC

2. Pemberian antibiotika

3. Resusitasi cairan dan elektrolit

4. Tindakan definitif (penyebab urologik)

Pemberian antibiotik sebagai penanganan infeksi ditujukan unuk eradikasi kuman penyebab infeksi serta menghilangkan sumber infeksi. Pemberian antibiotik harus cepat dan efektif sehingga antibiotika yang diberikan adalah yang berspektrum luas dan mencakup semua kuman yang sering menyebabkan urosepsis yaitu golongan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin atau amikasin) golongan ampicilin yang dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, golongan sefalosforin generasi ke III atau golongan florokuinolon. Sefalosforin generasi ke-3 dianjurkan diberikan 2 gr dengan interval 6-8 jam dan untuk golongan cefoperazone dan ceftriaxone dengan interval 12 jam. Penelitian oleh Naber et al membuktikan bahwa pemberian antibiotik injeksi golongan florokuinolon dan piperacillin/tazobaktam direkomendasikan untuk terapi urosepsis. Penelitian selanjutnya oleh Concia dan Azzini terhadap levofloksasin membuktikan bahwa levofloksasin sebagai terapi tambahan memiliki efek pada ekskresi renal dan tersedia dalam bentuk injeksi intravena dan oral.Resusitasi cairan, elektrolit dan asam basa adalah mengembalikan keadaan tersebut menjadi normal. Urosepsis adalah penyakit yang cukup berat sehingga biasanya oral intake menurun. Keadaan demam/febris juga memerlukan cairan ekstra. Kebutuhan cairan dan terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan vena sentral dan produksi urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok (tensi 2O dan diberikan larutan kristaloid dengan kecepatan 15-20 ml/menit.Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum 7 meq/L atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. Hemodialisa juga diperlukan bila terdapat Kreatinin serum > 10 mg%, BUN > 100 mg% atau terdapat edema paru. Drainase yang segera perlu dikerjakan bila terdapat timbunan nanah misalnya pyonefrosis atau hidronefrosis berat (derajat IV). Pyonefrosis dan hidronefrosis yang berat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga mengurangi penetrasi antibiotika. Drainase dapat dikerjakan secara perkutan atau dengan operasi biasa (lumbotomi). Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka harus secepatnya dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya.H. ProblemTree UrosepsisBakteri pada sistem perkemihanMasuk kedalam sirkulasi darahAktivasi sel-sel makrofag atau monositMenghasilkan beberapa sitokinMemacu reaksi berantaiUrosepsis

Ureter Blader Merangsang Hipotalamus Iritasi Hambatan lumen Uretra Saluran urin Peningkatan suhu tubuh

Hematuria Regurgitasi urin Oliguria Ke pelvic renal Hb Menurun Peningkatan Anemia Permeabilitas kapilers Renal

GFR Menurun

Aktifasi RAA

Hipertensi

II. MANAJEMEN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN

1. Identitas

Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencakup umur, jenis kelamin, suku bangsa.

2. Keluhan utama

Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan menggigil, demam, nyeri pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang, polisuria, disuria dan penurunan kesadaran

3. Riwayat penyakit

Faktor predisposisi timbulnya terdiri dari infeksi bakteri non spesifik (misalnya E coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella), PMS (Penyakit Menular Seksual), virus (misalnya Mumps), TB (Tuberculosis), penyakit infeksi lain (seperti Brucellosis, Coccidioidomycosis, Blastomycosis, Cytomegalovirus, Candidiasis, CMV pada HIV), obstruksi (seperti BPH, malformasi urogenital), vaskulitis (seperti Henoch-Schnlein purpura pada anak-anak), penggunaan Amiodarone dosis tinggi, prostatitis, tindakan pembedahan seperti prostatektomi, kateterisasi dan instrumentasi, dan blood borne infection.4. Data fokus :

Data subjektif :

1. Klien mengeluh demam dan menggigil

2. Klien mengatakan setiap berkemih dirasakan seperti ada rasa terbakar dan perih

3. Klien mengatakan frekuensi berkemihnya meningkat

4. Klien mengeluh nyeri ketika berkemih

5. Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang dan terdapat benjolan di perut atay pinggang6. Klien mengeluh nyeri saat melakukan hubungan seksual

7. Klien mengungkapkan perubahan dalam respon seksual

8. Klien mengungkapkan rendahnya batas kemampuan karena penyakit

9. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

Data objektif :

1. Klien tampak meringis kesakitan

2. Klien tampak gelisah

3. Skala nyeri klien 1-10

4. Suhu tubuh klien > 38 oC

5. Denyut nadi klien > 100 x/menit

6. Klien tampak menggigil

7. Kulit klien teraba hangat

8. Frekuensi nafas > 20x/menit9. Terjadi penurunan status mentalB. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat epididimitis ditandai dengan suhu tubuh klien > 37,5 oC, klien tampak menggigil, kulit klien teraba hangat, tampak ada pembengkakan pada skrotum klien, kulit sekitar skrotum klien tampak kemerahan, nadi klien > 100 x/menit.

2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya pus saat berkemih ditandai dengan klien tampak meringis kesakitan, klien tampak gelisah, skala nyeri klien 4, denyut nadi klien > 100 x/menit.3. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain.

4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke

C. INTERVENSI KEPERAWATAN1. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat epididimitis ditandai dengan suhu tubuh klien > 37,5 oC, klien tampak menggigil, kulit klien teraba hangat, tampak ada pembengkakan pada skrotum klien, kulit sekitar skrotum klien tampak kemerahan, nadi > 100 x/menit.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama jam diharapkan suhu tubuh klien kembali normal dengan kriteria hasil :

1. Suhu tubuh klien dalam rentang normal (36,5 oC-37,5 oC)

2. Klie tidak tampak menggigil

3. Klien melaporkan panas badannya turun

4. Tidak tampak pembengkakan pada skrotum klien

5. Tidak terdapat kemerahan di kulit sekitar skrotum klien

6. Nadi klien dalam batas normal (60-100 x/menit)

Mandiri :

1. Monitor suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan respirasi secara berkala

Rasional : Suhu diatas 37,5oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Menggigil sering mendahului puncak suhu.2. Pantau suhu lingkungan, batasi penggunaan selimut.Rasional :Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.3. Berikan kompres hangat

Rasional :Membuat vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat membantu mengurangi demam4. Anjurkan klien untuk mempertahankan asupan cairan adekuat

Rasional : Untuk mencegah dehidrasi akibat penguapan cairan karena suhu tubuh yang tinggiKolaborasi :

1. Berikan antipiretik dan antibiotic sesuai indikasiRasional :

Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya pus saat berkemih ditandai dengan klien tampak meringis kesakitan, klien tampak gelisah, skala nyeri klien 4, nadi klien > 100 x/menit.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama jam diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

2. Klien tidak tampak meringis

3. Klien tidak tampak gelisah

4. Klien melaporkan skala nyeri berkurang (skala nyeri 3-1), hilang (skala nyeri 0), atau dapat dikontrol

5. Nadi klien dalam rentang normal (60-100 x/menit)

Mandiri :

1. Pantau karakteristik nyeri meliputi lokasi, waktu, frekuensi, kualitas, faktor pencetus, dan intensitas nyeri

Rasional :

Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindakannya.

2. Pantau faktor-faktor yang dapat memperburuk nyeri klien

Rasional :

Dengan mengetahui faktor-faktor yang dapat memperburuk nyeri klien, dapat mencegah terjadinya faktor pencetus dan menentukan intervensi apabila nyeri terjadi.3. Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya teknik relaksasi) yang dapat digunakan saat nyeri datang.

Rasional :

Dengan teknik manajemen nyeri, klien bisa mengalihkan nyeri sehingga rasa nyeri yang dirasakan berkurang

4. Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional :

Pemberian analgetik dapat memblok reseptor nyeriAgen antibiotik membantu mengeliminasi bakteri sebagai penyebab penyakit klien

3. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama jam diharapkan pola eliminasi membaik dengan kriteria hasil :Tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria)

Intervensi:Mandiri 1. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristik urin. Rasional : memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi

2. Dorong meningkatkan pemasukan cairan. Rasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri.3. Pantau keluhan pada kandung kemih. Rasional : retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih/ginjal)

4. Pantau perubahan tingkat kesadaran. Rasional : akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat5. KIE tentang personal Hyigene

Rasional : Mengurangi penyebaran infeksiKolaborasi:

1. Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin. Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal

2. Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah beri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Rasional: asam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih.4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama jam diharapkan tidak terjadi gangguan perfusi jaringan dengan kriteria hasil :TTV : Tekanan Darah : 15-20 th : 90/60-120/80 mmhg

> 30 th :110/70-140/90 mmhg

Nadi

: Dewasa : 60-100x/mnit

Lanjut Usia : 60-70 x/mnit

RR

: Dewasa : 16-20x/mnt

Hb

: Laki-laki : 14-18 gr/dl

Perempuan : 12-16 gr/dl

Akral

: Hangat, Kering, Merah

CRT

: