Lma Terbaru
1
LAPORAN MEDIS AWAL Harap dilengkapi dalam 1 x 24 jam, di Fax No 021-5579 0679 atau E-mail : [email protected] Dengan ini saya (pasien/keluarga pasien) memberi kuasa kepada Rumah Sakit/Klinik/setiap Praktisi Medis yang merawat untuk memberikan keterangan apapun terkait dengan penyakit dan/atau perawatan yang diterima pasien termasuk pemberian data medis terdahulu kepada PT Lippo General Insurance Tbk dan/atau pihak yang mewakilinya, serta menanggung biaya yang tidak ditanggung/excess claim*** sesuai dengan ketentuan polis asuransi. Saya bersedia menanggung biaya yang tidak ditanggung Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan /excess sesuai dengan ketentuan polis. bahwa keterangan tersebut adalah benar adanya. ( ) ( ) Tanda Tangan dan Nama Jelas pasien/keluarga Tanda tangan dan nama jelas No KTP : Disertai dengan stempel RS Hubungan dengan pasien : * Beri tanda checklist ( V ) pada kolom yang tersedia *** Excess yang timbul akibat kenaikan kelas kamar antara lain : selisih kamar, selisih biaya perawatan, prorata, dan non-medis ( Misal : underpad, waslap, extrabed, cafetaria dll ). UP : ADM RI BAG. PENJAMINAN ( Mohon Jawaban Segera Untuk Penjaminan ) MOHON LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN KAMAR Nama RS _______________________________________ Nama Pasien __________________________________ No Polis / Peserta ________________________________ Nama Perusahaan ______________________________ Tanggal Masuk __________________________________ Medical Record _______________________________ Tarif Kamar Ditempati ( Rp. ) _______________________ ( Kelas 3 / 2/ 1/VIP/VVIP/ ...................................................) ( Diberikan keterangan sesuai kelas RS ) Alasan Kamar Tersebut : ( ) Sesuai Hak Tidak Tersedia ( ) Penuh ( ) Atas Permintaan Sendiri INFORMASI PERAWATAN ( MOHON MENJAWAB SELURUH PERTANYAAN INI ) Keluhan Awal Masuk Yang Dirasakan _______________________________________________ Suhu : _____ Nadi : ______ RR : ______ TD : ________ Sejak Berapa Lama Riwayat Penyakit Dahulu _______________________________________________ ______________________________________________ Apakah Pasien Rawat Jalan Dengan Diagnosa Sama Diagnosa ( Diisi dengan huruf kapital ) _______________________________________________ _____________________________________________ Apakah Pasien Dalam Kondisi Hamil Indikasi Rawat Inap ( ) Tidak ( ) Ya, Tulis Usia Kandungan ____________ _____________________________________________ Hasil Pemeriksaan Penunjang ( ) Laboratorium ( ) Pemeriksaan Penunjang Lain __________________________________________ _____________________________________________ Berdasarkan Keluhan Awal Masuk, Apakah Pengobatan Dapat Dilakukan Dengan Rawat Jalan ( )Ya ( ) Tidak, Alasan _______________________________ Rencana Perawatan ( ) Operasi, Jenisnya _________________________ ( ) Terapi, Lainnya Jelaskan ______________________ IVFD ________ Injeksi _________________________ Oral ______________ Perkiraan lama perawatan _______ Apakah Penyakit Berhubungan Dengan ( ) Kongenital ( ) Gangguan Haid ( ) Psikosomatis ( ) Drug Abuse ( ) Orthodentist ( ) Kehamilan ( ) Tumor / Cancer ( ) Kesuburan ( ) STD/HIV/AIDS/ARC ( ) Kosmetik ( ) Infeksi ( ) Kecelakaan : KLL / Kerja ( ) Tentament Suicide Apakah Rawat Inap Tersebut Atas Permintaan Pasien/Keluarga/Kerabat ( ) Ya ( ) Tidak
description
trbaru
Transcript of Lma Terbaru
-
LAPORAN MEDIS AWAL
Harap dilengkapi dalam 1 x 24 jam, di Fax No 021-5579 0679 atau E-mail : [email protected]
Dengan ini saya (pasien/keluarga pasien) memberi kuasa kepada Rumah Sakit/Klinik/setiap Praktisi Medis yang merawat untuk memberikan keterangan apapun terkait dengan penyakit dan/atau perawatan yang diterima pasien termasuk pemberian data medis terdahulu kepada PT Lippo General Insurance Tbk dan/atau pihak yang mewakilinya, serta menanggung biaya yang tidak ditanggung/excess claim*** sesuai dengan ketentuan polis asuransi.
Saya bersedia menanggung biaya yang tidak ditanggung Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan /excess sesuai dengan ketentuan polis. bahwa keterangan tersebut adalah benar adanya.
( ) ( ) Tanda Tangan dan Nama Jelas pasien/keluarga Tanda tangan dan nama jelas No KTP : Disertai dengan stempel RS Hubungan dengan pasien :
* Beri tanda checklist ( V ) pada kolom yang tersedia *** Excess yang timbul akibat kenaikan kelas kamar antara lain : selisih kamar, selisih biaya perawatan, prorata, dan non-medis ( Misal : underpad, waslap, extrabed, cafetaria dll ).
UP : ADM RI BAG. PENJAMINAN ( Mohon Jawaban Segera Untuk Penjaminan )
MOHON LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN KAMAR
Nama RS _______________________________________ Nama Pasien __________________________________ No Polis / Peserta ________________________________ Nama Perusahaan ______________________________ Tanggal Masuk __________________________________ Medical Record _______________________________ Tarif Kamar Ditempati ( Rp. ) _______________________ ( Kelas 3 / 2/ 1/VIP/VVIP/ ...................................................) ( Diberikan keterangan sesuai kelas RS ) Alasan Kamar Tersebut : ( ) Sesuai Hak Tidak Tersedia ( ) Penuh ( ) Atas Permintaan Sendiri
INFORMASI PERAWATAN ( MOHON MENJAWAB SELURUH PERTANYAAN INI ) Keluhan Awal Masuk Yang Dirasakan _______________________________________________ Suhu : _____ Nadi : ______ RR : ______ TD : ________ Sejak Berapa Lama Riwayat Penyakit Dahulu _______________________________________________ ______________________________________________
Apakah Pasien Rawat Jalan Dengan Diagnosa Sama Diagnosa ( Diisi dengan huruf kapital ) _______________________________________________ _____________________________________________
Apakah Pasien Dalam Kondisi Hamil Indikasi Rawat Inap ( ) Tidak ( ) Ya, Tulis Usia Kandungan ____________ _____________________________________________ Hasil Pemeriksaan Penunjang ( ) Laboratorium ( ) Pemeriksaan Penunjang Lain __________________________________________ _____________________________________________
Berdasarkan Keluhan Awal Masuk, Apakah Pengobatan Dapat Dilakukan Dengan Rawat Jalan ( )Ya ( ) Tidak, Alasan _______________________________ Rencana Perawatan ( ) Operasi, Jenisnya _________________________ ( ) Terapi, Lainnya Jelaskan ______________________ IVFD ________ Injeksi _________________________ Oral ______________ Perkiraan lama perawatan _______ Apakah Penyakit Berhubungan Dengan ( ) Kongenital ( ) Gangguan Haid ( ) Psikosomatis ( ) Drug Abuse ( ) Orthodentist ( ) Kehamilan ( ) Tumor / Cancer ( ) Kesuburan ( ) STD/HIV/AIDS/ARC ( ) Kosmetik ( ) Infeksi ( ) Kecelakaan : KLL / Kerja ( ) Tentament Suicide Apakah Rawat Inap Tersebut Atas Permintaan Pasien/Keluarga/Kerabat ( ) Ya ( ) Tidak
