LK Ny M HHD HCCU.docx
-
Upload
putri-peoe-nur-annissa -
Category
Documents
-
view
182 -
download
12
description
Transcript of LK Ny M HHD HCCU.docx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN POST TPM a/i TAV
e/c HIPERTENSI HEART DISEASE DEGENERATIF CAD di RUANG HCCU
RSHS BANDUNG
Disusun Oleh:
Putri Nur An Nissa
220112120038
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Elos RT 02/RW02 Paseh, Cijagra
Tanggal Masuk HCU : 18 Juni 2013
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2013
Diagnosa : Post TPM a/i TAVB e/c HHD degeneratif CAD
POD : -
No. RM : 13007594
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Keluhan Utama
klien mengeluh sesak bila beraktivitas sedang-berat.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh pegal di area pemasangan TPM, pegal seperti menjadi kaku, pegal
hanya di area kaki kanan yang diimmobilisasi, rasa pegal berkurang bila digerakkan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
3 bulan SMRS klien mengalami sesak nafas saat aktivitas ringan,
klien tidur dengan dua bantal, ada riwayat terbangun pada
malam hari karena sesak. Riwayat hipertensi sejak 1 th SMRS
rata-rata tekanan darah 160/..., klien tidak kontrol teratur,
riwayat penyakit DM (-), kolesterol (-). Klien pernah dirawat di rumah
sakit dengan penyakit jantung, klien juga memiliki riwayat meminum obat
hipertensi atas indikasi dokter.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dan nenek klien menderita hipertensi.
6. Riwayat Psikospiritual
Klien beragama islam, klien tinggal bersama anak dan cucunya, klien juga sudah
menunaikan ibadah haji.
7. Kebutuhan Dasar
No Kebutuhan dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
1 Nutrisi Makan 2-3x/hari
porsi habis.
Diit rendah garam
3x/hari hanya 4-5
sendok makan
2 Eliminasi BAB 1x/hari
BAK 4-5x/hari
BAB 2 hari sekali
Via cateter
dengan produksi
urin ±30 cc/jam
3 Pola istirahat tidur 6 jam 6-8 jam, sering
terbangun
4 Personal Hygene Mandi 2x/hari, sikat
gigi 2x/hari.
Diseka 1 kali/hari, oral
hygiene 1x/hari
8. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : compos mentis
TTV : T : 114/80-157/87 mmHg
N : 68-70 x/menit
R : 20-26x/menit
S : 36,0-36,6 oC
b. Sistem respiratory
RR : 20-26x/menit
Gerak dada simetris, dada sebelah kanan lebih besar
(menonjol)
c. Sistem kardiovaskuler
Kardiomegali (+), bunyi jantung S3, S4 (-), mur-mur (-), TD
114/80-157/87 mmHg, HR 68-70 x/menit. Bunyi jantung murni reguler,
CRT <2 detik, gambaran EKG irama reguler sinus ritmik dengan TPM, VES (-).
d. Sistem saraf
Tidak ada kelainan
e. Sistem Gastrointestinal
Abdomen datar lembut, bising usus (+), BAB (+), mual (-), muntah (-)
f. Sistem renal
Klien menggunakan kateter, ouput urin perjam rata-rata 20-30
cc/jam, warna kuning.
g. Sistem integumen
Kulit tidak kering, dekubitus (-).
h. Sistem musculoskeletal
Edema ekstremitas (-), akral hangat, kekuatan otot 5 5
5 5
9. Pemeriksaan Diagnostik
27/6/2013
Hb 14,4 12-16
Ht 43 35-47
Leukosit 10.300 4400-11300
Eritrosit 4,99 3,6-5,8
Trombosit 191.000 150.000-450.000
Kimia klinik
AST (SGOT) 44 s/d 31
ALT (SGPT) 34 s/d 31
Terapi
- Captopril 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Cordaron x 200mg PO
- Bisoprolol 1 x 1.25 mg
- Amidaron
ANALISA DATA
N
O
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1.
2.
DO : klien bedrest
DS : klien
mengeluh lemah
dan sesak jika
terlalu banyak
bergerak
DO : perubahan
EKG, klien
terpasang TPM
DS : -
Hipertensi, degeneratif,
keturunan
↓
LVEDP ↑
↓
Peningkatan tekanan
afterload, dan beban
kerja ventrikel kiri
↓
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan O2
↓
Intoleransi aktivitas
Hipertensi, degeneratif,
keturunan
↓
Peningkatan tekanan
afterload, dan beban
kerja ventrikel kiri
↓
Penurunan curah jantung
Intoleransi aktivitas
Penurunan curah
jantung
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
tekanan afterload
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NoDIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
1. Risiko penurunan
curah jantung
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan afterload
Setelah dilakukan perawatan
selama 3x24 jam curah
jantung adekuat.
Kriteria hasil:
1. Tekanan darah dalam
batas normal 120/80
2. HR dalam batas normal
3. Tidak ada edema perifer
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Catat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
3. Monitor intake dan output
4. Instruksikan klien
menghindari aktivitas yang
menyebabkan refleks vagal
5. Kolaborasi pemberian
captopril 3x500mg PO dan
Amlodipine 1x10mg
1. Tanda-tanda vital dapat
menunjukkan adanya
ketidaknormalan dan dapat segera
diberikan intervensi selanjutnya
2. Penurunan curah jantung dapat
menurunkan suplai O2 dalam
darah, dengan memonitor tanda
dan geja penurunan curah jantung
intervensi dapat ditegakkan.
3. Oliguria menunjukan adanya
penurunan CO, dan kelebihan
cairan dapat menimbulkam edema
4. Refleks vagal dapat merangsang
pelepasan hormon asetikolin yang
akan menurunkan irama nodus
sinus dan menurunkan eksitabilitas
serabut-serabut nodus
atrioventrikular, sehingga akan
Setelah dilakukan perawatan 1. Catat frekuensi jantung,
menghambat impuls jantung
menuju ventrikel
5. Captopril kaptopril akan
menghambat kerja ACE, akibatnya
pembentukan angiotensin ll
terhambat, timbul vasodilatasi,
penurunan sekresi aldosteron
sehingga ginjal mensekresi
natrium dan cairan serta
mensekresi kalium. Keadaan ini
akan menyebabkan penurunan
tekanan darah dan mengurangi
beban jantung, baik 'afterload'
maupun 'pre-load', sehingga terjadi
peningkatan kerja jantung.
Amlodipine bekerja langsung
sebagai vasodilator arteri perifer
yang dapat menurunkan resistensi
vaskular serta penurunan tekanan
darah.
1. Kecenderungan menentukan respon
pasien terhadap aktivitas dan dapat
2.
Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan O2
selama 3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat.
Kriteria hasil
1. Frekuensi dan irama
jantung dalam batas
normal
2. Tekanan darah dalam
batas normal
3. Klien berpartisipasi dalam
beraktivitas sesuai
kemampuan klien
irama, tekanan darah.
2. Bantu aktivitas perawatan
diri klien
3. Batasi aktivitas
4. Batasi pengunjung
5. Motivasi klien melakukan
aktivitas bertahap
mengindikasikan penurunan O2
miokardia yang memerlukan
penurunan aktivitas
2. Memenuhi kebutuhan dasar klien
akan kenyamanan
3. Menurunkan kerja
miokardia/konsumsi O2, menurunkan
resiko komplikasi
4. Pembicaraan yang panjang dapat
mempengaruhi pasien, namun
kunjungan yang periodik dapat
terapeutik.
5. Meningkatkan toleransi aktivitas
secara bertahap
V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 29/6/13
Dinas
Sore
30/6/13
Dinas
Pagi
1/7/13
Dinas
Pagi
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
- Memonitor intake dan output
- Menginstruksikan klien
menghindari aktivitas yang
menyebabkan refleks vagal
- Memberikan captopril
3x500mg PO
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
- Memonitor intake dan output
- Menginstruksikan klien
menghindari aktivitas yang
menyebabkan refleks vagal
- Memberikan captopril
3x500mg PO dan Amlodipine
1x10mg PO
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
- Memonitor intake dan output
- Menginstruksikan klien
menghindari aktivitas yang
menyebabkan refleks vagal
Memberikan captopril 3x500mg
PO dan Amlodipine 1x10mg PO
- TD: 126/76, HR:70 via
pace maker,RR:20, T:36,2
- Intake:450cc, Output:
- Klien mengeluh belum
bab selama 2 hari
- TD: 139/71, HR:70 via pacemaker, RR: 20, T: 36oC
- Intake:Output:
- TD: 143/71, HR:70 via pacemaker, RR: 22, T: 36oC
- Intake: 560Output:
2 29/6/13
Dinas
Sore
30/6/13
Dinas
Pagi
1/7/13
Dinas
Pagi
- Mencatat frekuensi jantung,
irama, tekanan darah.
- Membantu aktivitas perawatan
diri klien
- Membatasi aktivitas
- Membatasi pengunjung
- Memotivasi klien melakukan
aktivitas bertahap
- Mencatat frekuensi jantung,
irama, tekanan darah.
- Membantu aktivitas perawatan
diri klien
- Membatasi aktivitas
- Membatasi pengunjung
- Memotivasi klien melakukan
aktivitas bertahap
- Mencatat frekuensi jantung,
irama, tekanan darah.
- Membantu aktivitas perawatan
diri klien
- Membatasi aktivitas
- Membatasi pengunjung
- Memotivasi klien melakukan
aktivitas bertahap
- Sinus rythm pacemaker, TD:126/76
- Klien diimobilisasi, kaki kanan di restrain menghindari perubahan posisi pace maker
- Pengunjung maksimal 2 orang
- Motivasi klien melakukan gerakan seperti menginjak pedal gas untuk menghindari rasa pegal karena direstrain
- Sinus rythm pacemaker, TD:139/71
- Menyeka klien, merapihkan tempat tidur, melakukan oral hygiene
- Klien diimobilisasi, kaki kanan di restrain menghindari perubahan posisi pace maker
- Pengunjung maksimal 2 orang
- Motivasi klien melakukan gerakan seperti menginjak pedal gas untuk menghindari rasa pegal karena direstrain
- Sinus rythm pacemaker, TD:139/71
- Menyeka klien, merapihkan tempat tidur, melakukan oral hygiene
- Klien diimobilisasi, kaki kanan di restrain menghindari perubahan posisi pace maker
- Pengunjung maksimal 2 orang
- Motivasi klien melakukan gerakan seperti menginjak pedal gas untuk menghindari rasa pegal karena direstrain
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Catatan paraf
2/7/13
Dinas Sore
S: Klien mengeluh pegal di area pemasangan TPM, karena
kaki kanan diimobilisasi dengan restrain
O:
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi