LAPORAN KASUSAsuhan Keperawatan Ny E

dengan Nifas Post SCDi Ruang Obstetri, RSUP Dr Kariadi

Disusun oleh:

Choirun Nisa Nur Aini

P17420613049

DIV Keperawatan Semarang

Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang

2014/2015

Asuhan Keperawatan pada Ibu Nifas Post SCDi Ruang Obstetri, RSUP Dr Kariadi

Tanggal, jam poengkajian

: 25 Mei 2015, 15.00 WIB

Tempat

: Ruang nifas-obstetri, RSUP Dr Kariadi

A. Pengkajian

1. Data Umum Klien

Inisial Klien

: Ny E Usia

: 24 tahun Status perkawinan : kawin Pekerjaan

: ibu rumah tangga Pendidikan terakhir : SMK Alamat

: Wonodri, Semarang Selatan Inisial suami

: Tn P Usia suami

: 27 tahun Pekerjaan suami

: swasta Pendidikan terakhir : SMK2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang laluNo.TahunJenis PersalinanPenolongJenis KelaminKeadaan Bayi Waktu LahirMasalah KehamilanKet.

1.2010Normal, spontanBidanLaki-lakiSehatTidak adaMeninggal di usia 2,5 tahun karen DHF.

2.2015SCSpOGLaki-lakiSehat.Plasenta previa.BBL : 2600 gr

b. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri:

P : nyeri muncul ketika bergerak dan kadang spontan

Q : seperti teriris R : abdomen bagian bawah (sayatan SC) S : 7

T : timbul saat klien menggerakkan bagian abdomen

c. Riwayat keperawatan sekarangSejak pukul 20.00 WIB 24 Mei 2015, klien mulai mengeluh kenceng-kenceng dan mulai keluar darah melalui vagina, darah yang keluar berupa darah segar, dalam satu jam (pukul 21.00 WIB) satu softek sudah penuh. Klien mengatakan bahwa gerakan janin masih dapat dirasakan. Kemudian di rujuk ke RSUP Dr Kariadi pada tanggal 22 Mei 2015 kemudian tanggal 25 Mei pukul 09.00 WIB dilakukan operasi SC.d. Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien telah dua kali mengalami kehamilan (termasuk kehamilan yang sekarang).

Klien mengaku tidak memiliki masalah kehamilan sebelumnya.3. Data Umum Kesehatan Saat Ini

a. Status obstetri: G2P1A0b. Keadaan umum: baikc. Kesadaran

: composmentisd. Tanda-tanda vital HR

: 80 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

Suhu

: 37oC

Tekanan darah: 120/80 mmHge. Kepala Leher: tidak ada benjolan pada kelenjar limfa maupun tiroid, trakhea juga tepat berada di tangah.

Kepala: rambut kuli kepala bersih dan tidak mudah dicabut.

Mata: konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, mata tidak cowong.

Hidung: tidak nampak ada polip, tidak ada lendir.

Mulut : tidak ada lesi.

Telinga: telinga simetris antara kiri dan kanan.f. Dada Jantung

Terdengar sonor pada paru-paru dan pekak pada area jantung. Bunyi jantung I, II terdengar regular. Paru

Pengembangan paru seimbang antara kanan dan kiri. Suara paru vasikuler. Ketika di perkusi, area suara paru sonor dan bagian jantung pekak. Payudara

Payudara nampak bersih dan simetris, putting susu menonjol, belum mengeluarkan ASI.

Kondisi luka SC : kondisi luka belum dapat diidentifikasi karena baru akan dibuka di hari ketiga. Perineum: tidak ada perineum yang ruptur.

Genetalia: vagina bersih, tidak ada edema dan tidak ada hematoma. Tampak selang kateter di genetalia, bersih, urine bag berisi 150 cc. Hemoroid : tidak adag. Ekskremitas: terdapat varises pada kaki namun tidak ada edema.

4. Pola Fungsional

a. Persepsi dan pola manajemen kesehatan Klien akan dibawa ketempat pelayanan terdekat jika sakit, baik puskesmas, tempat praktik dokter ataupun rumah sakit, hal ini kondisional. Klien mengatakan akan memberikan ASI secara eksklusif pada anaknya.b. Nutrisi pola metabolik

Klien mengatakan sebelum operasi makan 3x sehari, porsi sedang, dengan nasi, lauk pauk, sayur, kadang-kadang buah, dan minum air putih 7-8 gelas/hari. Setelah operasi klien makan cukup namun tidak seperti porsi biasanya.

c. Pola eliminasi

Selama sakit BAK 1000 cc/hr melalui selang kateter, tidak ada masalah/keluhan dan tidak terasa nyeri, warna kuning jernih. Selama sakit belum pernah BAB.

d. Aktivitas pola latihan

Klien mengatakan susah beraktivitas, karena sakit pada daerah jahitannya semakin sakit jika untuk beraktivitas.

e. Pola istirahat tidur

Klien sempat tertidur 3 jam setelah SC.

f. Pola kognitif persepsiKlien mengataka nyeri pada luka jahitan SC.g. Persepsi diri pola konsep diriKlien mengaku akan lebih siap dalam memberikan perawatan anak yang kedua ini. Klien mengaku sudah dapat kembali menerima kenyataan bahwa anak pertama dari keluarga klien ini meninggal.h. Pola peran hubungan Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan sosial di sekitanya.i. SeksualitasKlien mengatakan selama hamil tidak melakukan hubungan seksual karena takut akan terjadi gangguan yang tidak diinginkan pada janin yang sedang dikandung.j. Koping pola toleransi stresKlien selalu berusaha berpikir positif, terutama mengenai meninggalnya anak pertama pada usianya yang baru 2,5 tahun.k. Nila pola keyakinan

Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat lima waktu seperti biasanya dikarenakan masih dalam masa nifas. 5. Hasil Pemeriksaan Penunjang a. HematologiPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Hemoglobin11,4g/dL12,0 16,0

Hematokrit34,2%37 47

Jumlah leukosit8,1/L4,8 10,8

Jumlah trombosit356,2103/ L150 - 400

b. Kimia Klinik

PemeriksaanHasil SatuanNilai Normal

SGOT20/L< 31

SGPT35/L< 31

Glukosa sewaktu92mg/dL70-200

Ureum9mg/dL10-50

Kreatinin0,48mg/dL0,5-1,5

c. Elektrolit

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Natrium143mEq/L135-153

Kalium4,3mEq/L3,5-5,1

Klorida101mEq/L98-109

B. Daftar Masalah dan Diagnosa Keperawatan

NoTanggal, WaktuData FokusDiagnosa KeperawatanTanggal TeratasiTTD

1.25 Mei 2015, 15.00 WIBKlien mengeluh nyeri:

P : nyeri muncul ketika bergerak dan kadang spontan Q : seperti teriris R : abdomen bagian bawah (sayatan SC)

S : 7

T : timbul saat klien menggerakkan bagian abdomenNyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.

2.25 Mei 2015, 15.30 WIB Klien merasa tubuh lemah. Klien mengaku memiliki keterbatasan dalam bergerak karena nyeri yang dialami.

Klien mengatakan risih dengan keadaan tubuhnya, klien merasa badannya kotor dan berbau tidak sedap.Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kelemahan fisik.

C. Intervensi Keperawatan

No.Tgl, WaktuDiagnosa KeperawatanTujuan IntervensiTTD

1.25 Mei 2015, 17.20 WIBNyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.Nyeri berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam, dengan kriteria hasil: Ibu tidak lagi mengeluh nyeri.

Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Klien terlihat nyaman.

Kaji keadaan umum/kesadaran.

Kaji nyeri secara komperehensif. Kaji tanda-tanda vital.

Berikan posisi yang nyaman Ajarkan klien manajemen nyeri dengan teknik distraksi atau relaksasi. Berikan lingkungan yang nyaman Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik.

2.25 Mei 2015, 17.00 WIBDefisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kelemahan fisik.Perawatan diri (mandi) klien terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 30 menit dengan kriteria hasil: Jaga privasi klien. Siapkan seluruh alat untuk memandikan di dekat klien.

Mandikan klien menggunakan waslap.

Sambil mengajarkan kepada keluarga klien cara mandi di atas tempat tidur.

Pastikan untuk tidak membasahi balutan luka jahitan.

Ajarkan klien untuk mulai melakukan mobilisasi dini paska operasi.

D. Implementasi Keperawatan

No.Tgl, WaktuDiagnosa KeperawatanTindakanRespon KlienTTD

1.25 Mei 2015, 17.30 WIBNyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.Mengkaji keadaan umum/kesadaran klien.Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

2.25 Mei 2015, 17.45 WIBMengobsevasi tanda-tanda vital.TD : 110/70 mmHg

HR : 90 kali/menit

Suhu : 36oC

RR : 20 kali/menit

3.25 Mei 2015, 19.00 WIBMengajarkan teknik napas dalam.Klien dapat mengulangi nafas dalam dengan baik namun tidak begitu mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien.

4.25 Mei 2015, 20.00 WIBMemberikan injeksi ketorolac IV via selang infus.Lima belas menit kemudian klien merasa nyei berkurang.

5.25 Mei 2015, 04.30 WIBMengkaji tanda-tanda vital.TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,3 oC

HR : 90 kali/menit

RR : 20 kali/menit

6.25 Mei 2015, 04.45 WIBMengkaji ulang tingkat nyeri.Skala nyeri 6.

7.25 Mei 2015, 05.00 WIBMemberikan injeksi ketorolac IV via selang infus.Nyeri berkurang setelah 15 menit diberikan injeksi tersebut namun nyeri akan kembali terasa setelah sekitar 4 jam pemberian.

8.25 Mei 2015, 17.05 WIBDefisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kelemahan fisik. Menutup tirai untuk menjaga privasi klien.

Memandikan klien di atas tempat tidur.Klien merasa lebih nyaman setelah dimandikan.

E. Catatan PerkembanganNo.Tgl, WaktuDiagnosa KeperawatanEvaluasiTTD

1.26 Mei 2015, 05.20 WIBNyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.S : nyeri pada luka jaitan akan berkurang saat setelah disuntikkan analgesik saja O : klien terlihat kembali meringis kesakitan setiap beberapa jam setelah diberikan analgesik.

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi

Kolaborsi dengan dokter mengenai pemberian analgesik.

Ajarkan teknik relaksasi yang berbeda, selain tarik napas dalam.

2.26 Mei 2015, 17.30 WIBDefisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kelemahan fisik.S : klien mengatakan lebih nyaman.

O : klien terlihat lebih rapi dan bersih.

A : masalah teratasi sebagian.P : ajarkan keluarga klien untuk memandikan di atas tempat tidur.