Latar Belakang

Hiperpigmentasi gingival adalah kelainan yang disebabkan penumpukan melanin yang

berlebihan. Melanin berasal dari melanosit yang terdapat pada lapisan basal epithelium. Warna

coklat atau pigmentasi warna gelap dan diskolorisasi pada gingiva dapat disebabkan oleh adanya

berbagai faktor lokal dan faktor sistemik. Pigmentasi pada rongga mulut dapat bersifat fisiologis

atau patologis dan dapat disebabkan oleh adanya berbagai faktor lokal dan sistemik termasuk

genetik, penggunaan tembakau, dan penggunaan obat jangka panjang. Gingiva pada umumnya

dipengaruhi respon jaringan dalam rongga mulut yang bertanggung jawab untuk menunjukkan

penampilan yang bagus. Pigmentasi melanin sering terjadi pada gingiva sebagai hasil deposit

melanin yang abnormal. Pada umumnya pigmentasi hanya ada jika ada pembentukan granul

melanin oleh melanosit berpindah ke keratinosit. Hubungan tertutup antara melanosit dan

keratinosit di sebut sebagai epidermal-melanin.

Pigmentasi melanin secara klinis pada gingival tidak menimbulkan masalah medis. Dan

biasanya dikeluhkan sebagai black gum yang menimbulkan masalah estetik, apalagi jika

pigmentasi tersebut tampak selama berbicara atau tersenyum. Kebutuhan terapi kosmetik pada

pigmentasi gingiva semakin umum tapi penyuluhan, motivasi dan edukasi perlu diberikan supaya

masyarakat sadar kelainan ini adalah suatu varian normal yang tidak membutuhkan perawatan.

Laporan kasus yang akan disajikan adalah kasus hiperpigmentasi gingiva.

Laporan Kasus

Pada tanggal 29 Oktober 2012 seorang pasien wanita berusia 23 tahun datang ke Klinik

Integrasi F RSGM-P Usakti dengan keluhan merasa ada garis hitam di gusinya. Pasien

menyadari keadaan itu muncul sejak menjadi mahasiswa FKG Usakti. Ibu, ayah dan adik

beradiknya tidak memiliki kelainan ini. Pasien tidak merasakan sakit tetapi merasa tidak percaya

diri terhadap penampilannya. Pasien mempunyai kebiasaan minum Nescaffe setiap hari sejak 4

tahun yang lalu tapi kebiasaan itu tidak dilakukan lagi. Sejak kecil, pasien seorang yang aktif dan

suka mengikuti kegiatan di luar serta mudah terdedah dengan pancaran matahari. Dalam cuaca

panas, mata pasien akan berair dan berwarna merah.

Pada pemeriksaan ekstra oral, pasien memiliki bentuk muka ovoid simetris dan tidak ada

kelainan pada bibir, kelenjar limfe dan kulit di sekitar mulut.

Pada pemeriksaan intra oral, pasien mempunyai kebersihan mulut yang baik. Tiada debris dan

plak tapi sedikit kalkulus di anterior lingual. Tidak ada kelainan pada mukosa labial, bukal, dasar

mulut, lidah dan palatum. Pada mukosa gingival ditemukan makula berwarna coklat kehitaman

di gingival dari regio 14 hingga 24 dan dari regio 33 hingga 44.

Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang iaitu pemeriksaan radiologi dan

pemeriksaan laboratorium.

Pembahasan

Gingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi ridge

alveolar. Gingiva terdiri dari 3 bagian yakni marginal gingiva, attached gingiva, dan interdental

papilla. Gingiva normal akan tampak berwarna merah muda, konturnya halus dan mengisi setiap

ruang interdental sehingga pada bagian interdental akan tampak meruncing seperti kerah baju,

teksturnya pada bagian margin halus/licin, pada bagian attached stippling, dan konsistensi kenyal

(Manson dan Elley, 1993).

Warna gingiva bervariasi tergantung dari jumlah pigmen melanin pada epithelium, derajat

keratinisasi epithelium dan vaskularisasinya serta sifat fibrosa dari jaringan ikat di bawahnya.

Pada bangsa Kaukasia pigmentasi umumnya minimal, pada bangsa Afrika atau Asia daerah

pigmentasi kecoklatan atau hitam kebiruan terlihat menutupi sebagian besar gingival. Pada

bangsa Mediterania kadang-kadang terlihat adanya bercak pigmentasi. Hal inilah yang sering

disebut Physiological pigmentation atau pigmentasi fisiologis yang dimanifestasikan sebagai

multifokal atau pigmentasi melanin yang difus dengan jumlah yang beragam dalam suatu

kelompok etnik tertentu.

Hiperpigmentasi gingiva secara klinis ditandai dengan adanya pewarnaan coklat gelap hingga

hitam pada gingiva. Gingiva merupakan jaringan intraoral yang paling sering terjadi pigmentasi.

Dalam penelitian Cicek (2003) diketahui bahwa pigmentasi umumnya disebabkan oleh 5 pigmen

utama yaitu: melanin, melanoid, oxyhemoglobin, hemoglobin dan karoten, selain itu pigmen

lainnya bilirubin dan besi. Melanin, adalah pigmen coklat, merupakan pigmen alami yang ada

dan mengkontribusi pigmen endogen gingiva yang menjadi titik paling predominan dari mukosa

yang ada. Melanin merupakan suatu polimer tidak larut yang memiliki berat molekul tinggi dan

biasanya terikat dengan protein. Pigmen melanin adalah suatu hasil dari granula melanin yang

diproduksi oleh melanoblast yang berada antara sel epitelial pada lapisan basal dari epitelium

gingival. Secara mikroskopis, melanoblast secara normal ada di lapisan basal pada lamina

propria. Pemeriksaan histologist hiperpigmentasi akan menunjukkan adanya penimbunan granule

melanin pada stratum basal dan lapisan epitel berpindah menjadi suatu keratinosit.

Faktor penyebab hiperpigmentasi gingiva kemudian dikelompokkan menjadi 2 berdasarkan

asal paparannya yakni pigmentasi endogen dan eksogen. Kondisi dari pigmentasi endogen antara

lain pada penyakit Addison, sindroma peutz-Jeghers, hiperfungsi kelenjar hipofisis, juga dialami

semasa kehamilan. Kondisi dari pigmentasi eksogen antara lain paparan logam berat seperti

emas, bismuth, merkuri, perak, timah, timbal, dan rokok (Burket, 1994). Penelitian yang

dilakukan oleh Miller (1998) menyatakan bahwa merokok dapat merangsang melanosit mukosa

oral untuk memproduksi melanin secara eksesif, sehingga menciptakan patch pigmentasi coklat

di atas mukosa gingival atau bukal diantara 5-22% perokok. Jumlah dan intensitas melanosis

pada rongga mulut bergantung kepada dosis, dan penghentian merokok tampaknya

menghilangkan kondisi ini sepenuhnya. Dalam suatu penelitian Lessan, dkk tahun 2010

diketahui ternyata tidak hanya perokok aktif saja yang dapat terjadi hiperpigmentasi gingiva,

perokok pasif pun juga dapat terinduksi untuk hiperpigmentasi gingiva.

Pigmentasi ini bisa terjadi secara normal, misalnya karena faktor genetik. Namun derajat

pigmentasi dipengaruhi oleh stimulasi mekanik, fisik dan kimia. Tipe pigmentasi ini simetris dan

tetap, dan keadaan ini tidak mempengaruhi bentuk normal gusi. Pigmentasi dapat terjadi pada

semua ras dan berbagai umur dan juga tidak mempunyai perbedaan dengan jenis kelamin laki-

laki atau perempuan. Terdapat hubungan yang positif antara pigmentasi gusi dengan warna kulit.

Ditinjau dari faktor genetik, orang kulit hitam lebih memiliki kemungkinan pigmentasi pada

gusi. Meski jumlah melanosit pada tiap ras tidak jauh berbeda, namun pigmentasi ditentukan

oleh jumlah melanosit yang aktif.

Pada hiperpigmentasi gingiva baik dari pigmentasi eksogen maupun endogen secara klinis

tampak sama yakni berupa warna mulai dari coklat, biru hitam hingga hitam, namun densitas

deposisi pigmentasi pada pigmentasi endogen tergantung dari tingkat keparahan dari gangguan

metabolisme yang mempengaruhi produksi melanin, sedangkan pada pigmentasi eksogen

tergantung pada frekuensi paparan. Konsistensi maupun tekstur gingival sebagian besar sama

yakni tampak halus/ licin, namun pada beberapa kasus seperti pada penyakit Addison akan ada

tendensi untuk terjadi di jaringan parut.

Terdapat beberapa temuan klinis/ sistemik yang menyertai keadaan hiperpigmentasi gingiva

sebagai contoh pada penyakit Addison biasanya ada gejala sistemik seperti lemah, mual, muntah,

disertai dengan tekanan darah rendah; pigmentasi karena paparan logam biasanya juga disertai

dengan ikterus, gangguan gastrointestinal, ada rasa logam di mulut, rasa panas terbakar pada

jaringan mulutnya, gejala keracunan (Burket, 1994). Namun demikian, tidak semua kasus

hiperpigmentasi harus menunjukkan gejala klinis sistemik/lokal yang sama. Oleh karena itu,

dalam langkah untuk mendiagnosis suatu temuan klinis yang mengarah pada hiperpigmentasi

gingiva perlu dilakukan antara lain anamnesa yang mendalam dan holistik mulai dari :

1. Keluhan utama pasien seperti apa dan pada bagian mana yang dikeluhkan,

2. Riwayat perjalanan penyakit mencakup sejak kapan muncul, faktor apa yang sekiranya

yang menyebabkan atau pasien setelah konsumsi apa pada saat tiba-tiba muncul atau pasien

pasca melakukan kegiatan apa, dimanakah pertama kali muncul dan bagaimana penampakan saat

pertama kali muncul, apakah pernah ada rasa sakit/ perih, apakah pernah warna gingivanya tidak

berwarna kehitaman setelah pertama kali muncul tersebut, apakah warna gingivanya semakin

lama semakin menghitam atau dari awal muncul warna tetap seperti itu, apakah sudah pernah

diperiksa dan diberi perawatan, dll.

3. Riwayat keluarga, apakah anggota keluarga yang lain ada mengalami hal yang sama,

apakah orang tua adalah seorang perokok aktif (sebagai salah satu kemungkinan factor

penyebab),dll.

4. Kehidupan sosial, bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal pasien, apa kegiatan yang

biasa dilakukan pasien sehari-hari (menanyakan kemungkinan terkena paparan eksogen)

5. Pemeriksaan sistemik mencakup pemeriksaan laboratorium darah, serta histologis.

Pemeriksaan laboratorium darah biasanya digunakan untuk menegaskan apakah ada kandungan

misalnya logam pada darah pasien? seberapa besar persentase kandungan logam tersebut dalam

plasma darah? apakah ada gangguan sistemik contoh gangguan darah, gangguan endokrin;

sedangkan pemeriksaan histologis akan melihat secara lebih jelas mikroskopis dari biopsi

jaringan yang terkena paparan sehingga dapat diketahui paparan apa yang mengenai jaringan.

Secara klinis pigmentasi melanin pada gusi tidak menggangu masalah kesehatan, tetapi

keluhan gusi berwarna hitam atau coklat mengganggu penampilan terutama jika pewarnaan gusi

ini terlihat ketika berbicara atau tersenyum.

Kesimpulan

Pada kasus yang ini, sebaiknya dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk mengetahui

secara pasti etiologi kasusnya. Intervensi atau paparan dari lingkungan kerja ayah pasien, dan

pasien sebagai perokok pasif memberikan pertimbangan dalam mencari etiologi kasus. Pasien

juga sudah dijelaskan bahwa kelainan ini adalah suatu varian normal dan bukan berupa

keganasan. Oleh karen itu pasien hanya diberi Dental Health Education (DHE) mengenai faktor-

faktor penyebab dan bahaya paparan atau faktor eksogen yang dapat memperparah kondisi yang

ada sekarang. Pendekatan psikologis dilakukan bagi mengatasi masalah estetika dan kurang

percaya diri yang dialami oleh pasien.

Daftar Pustaka

1. Humagain, dkk. 2009. Gingival Depigmentation: A Case Report with Review of Literature.

Journal of Nepal Dental Association Vol. 10 No. 1 : 53-56.

2. Lessan, dkk. 2010. Relationship Between Passive Smoking And Pigmentation. Journal of

Dentistry, Tehran University of Medical Sciences Vol 7 No. 3:119-123.

3. Cicek. 2003. The Normal and pathological Pigmentation of Oral Mucous Membrane: A

Review. Journal of Contemporary Denta Practice Vol.4 No. 3.

4. Burket. 1994. Ilmu Penyakit Mulut Diagnosis dan Terapi. Jakarta : Banguntapa Aksara.

5. Langlais, Miller. 1998. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta:

Hipokrates.