dr.Yullita Evarini Y, MARSSubdit Diare & ISP

Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Ditjen Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan

2015

DIARE :• BAB TIDAK NORMAL DENGAN

PERUBAHAN KONSISTENSI & FREKUENSI LEBIH SERINGBIASANYA > 3 KALI/24 JAM

• DIARE AKUT: < 7 HARI

2

3

BAYI YANG HANYA MINUM ASI SERING KALI FREKUENSI B.A.B. 5-6x/HARI TETAPI KONSISTENSI TINJANYA BAIK

BUKAN DIARE

ETIOLOGI DIARE

(Kapikian, 1996)

Bacteria

Otherbacteria

Developed Countries

Adenovirus

Unknown Rotavirus

CalicivirusAdenovirus

Astrovirus

Rotavirus

Escherichia coli

Parasites

CalicivirusAstrovirus

Unknown

Developing Countries

Intravenous“All”

Fasting

AntibioticAntidiarrhea

• ORT: ORS• Limited

IVbbFeeding:

Continue during & increase after diarrhea

Zn Suplementation

ANTIMICROBA

New formula ORS

ANTIDIARRHEA

Patient-Physician Communication

Incidence

& severitySelective

Past’70-’80

Present’80-now

PERKEMBANGAN TERAPI DIARE

ANTIMICROBA

ANTIDIARHEA

MostRecent

Patient safety+ Patient safety

Duration, volume &IV

Continued feeding

Recommendations :• Prevention and treatment

of dehydration with new ORS or fluids available in the home

• Breastfeeding• Continued feeding• Selective use of

antibiotics• Zinc supplementation for

10-14 days

1.1. Oralit osmolaritas rendahOralit osmolaritas rendah2.2. Obat zinc selama 10 hariObat zinc selama 10 hari3.3. ASI dan Makan sesuai ASI dan Makan sesuai

umurumur4.4. Antibiotika Antibiotika atas indikasiatas indikasi5.5. Nasihat pada Nasihat pada

ibu/pengasuhibu/pengasuh

Kandungan Oralit lama

Natrium 90 MEq/L Osmolaritas of 331

mmol/L

Kandungan OralitRendah Osmolaritas

Natrium 75 mEq/L Osmolaritas 245

mmol/L

Pengurangan kadar glukosa & garam perpendek durasi diare. Pengurangan osmolratias Oralit mengurangi kuantitas tinja.

Meningkatkan efektivitas pada anak dengan diare akut, non-kolera

WHO/UNICEF ORS - 1978WHO/UNICEF ORS - 1978

NaCl 3.5 g NaHCO3 2.5 g KCl 1.5 g Glucose 20 g

Na+ 90 mEq/l K+ 20 mEq/l HCO3 30 mEq/l Cl- 80 mEq/l Glucose 111 mmol/l

Osmolar. 331 mmol/l

KOMPOSISI ORALIT FORMULA KOMPOSISI ORALIT FORMULA BARU (2004)BARU (2004)

NaCl 2.6 g Na Citrate 2.9 g KCl 1.5 g Glucose 13.5

g

Na+ 75 mEq/l K+ 20 mEq/l Citrate 10 mmol/l Cl- 65 mEq/l Glucose 75 mmol/l

Osmolar. 245 mmol/l

UMUR Jumlah Oralit setiap kali BAB

Jumlah Oralit untuk dipakai dirumah

<12 Bulan 5O-100 ml 400ml/Hari

1-4 Tahun 100-200 ml 600-800 ml/Hari

> 5 Tahun 200-300 ml 800-1000 ml/Hari

Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/Hari 200 ml: 1 Saset

Reduksi konsentrasi:

-glukosa 75 mmol/L

-natrium (NaCl) 75mEq/L

-keseluruhan 245 mOsm/L

Reduksi konsentrasi:

-glukosa 75 mmol/L

-natrium (NaCl) 75mEq/L

-keseluruhan 245 mOsm/L Terapi IV 33%

Pengeluaran tinja 20%

Muntah 30%

Terapi IV 33%

Pengeluaran tinja 20%

Muntah 30%

WHO/UNICEF Joint Statement, 2004 WHO/UNICEF Joint Statement, 2004

Luaran: Luaran:

Zinc

Sistem imun

Proses penyerapan intestinal dan/atau proses transport

sekretorik

Efek antimikrobaMenghambat pertumbuhan (3)

S. thyphi, S. parathypi A, V. cholerae, Shigella flexneri,

Shigella sonnei

Humoral and cellular (1)

Antidiare dengan menghambat CI secretion (2)

1. Cit. Rahman et al. 2005. Am J Clin Nutr

2. Hoque et al. 2005. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol

3. Surjawidjaja et al. 2004 Medical Principles and Practice

1. Cit. Rahman et al. 2005. Am J Clin Nutr

2. Hoque et al. 2005. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol

3. Surjawidjaja et al. 2004 Medical Principles and Practice

Efektif atasi dehidrasi & kurangi mortalitas

Efektif atasi dehidrasi & kurangi mortalitas

Diare AkutDiare Akut oralitoralitTidak kurangi: volume,

durasi, & frekuensi diareTidak kurangi: volume,

durasi, & frekuensi diare

Malnutrisi (1)Malnutrisi (1)

Petugas kesehatan ingin kan durasi diare

Petugas kesehatan ingin kan durasi diare

Antibiotik tidak rasional (2)

Antibiotik tidak rasional (2)

Terapi lain yg tidak jelas EBM nya (3)

Terapi lain yg tidak jelas EBM nya (3)

?

?

Orang tua & Pasien

Tidak puasTidak puas

“menekan”“menekan”

ZINC

Zinc merupakan zat gizi mikro penting untuk kesehatan dan pertumbuhan seorang anak. Pada saat terjadi diare, tubuh banyak kehilangan zinc.

Zinc berguna membantu pemulihan serta meningkatkan kesehatan anak.

Dapat mengurangi lama berlangsungnya diare

Menurunkan keparahan diare Mencegah terjadinya kembali diare

dalam 2-3 bulan berikutnya

PENTING dosis penuh selama 10 hari berturut-turut, walau diare telah berhenti sebagai perlindungan 2-3 bulan ke depan

Zinc meningkatkan kesehatan, pertumbuhan dan selera makan

Menurunkan secara bermakna angka kejadian diare akut, disentri, diare persisten dan pneumonia

CARA PEMBERIAN TABLET ZINC

Larutkan tablet zinc dengan sedikit (beberapa tetes) air matang atau ASI dalam sendok teh Apabila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemberian tablet zinc, berikan kembali tablet zinc dengan cara memotong tablet tersebut menjadi potongan kecil untuk dilarutkan dan diberikan beberapa kali dalam satu hari. Sebaiknya jangan mencampur tablet zinc dengan segelas oralit/LGGBila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infus, tetap berikan tablet zinc segera setelah anak dapat minum atau makan.

DOSIS TABLET ZINC Bayi umur < 6 bulan : Setengah tablet zinc

(10mg) sekali sehari selama sepuluh hari berturut-turut

Anak umur > 6 bulan : Satu tablet zinc (20 mg) sekali sehari selama sepuluh hari berturut-turut

20

TUJUAN PENGOBATAN PENDERITA DIARETUJUAN PENGOBATAN PENDERITA DIARE

DEHIDRASI KURANG KALORI PROTEIN

AIR & ELEKTROLIT PEMBERIAN MAKANAN

PENCEGAHAN PENGOBATAN

LAMA, BERAT, EPISODE

ZINC

21

1. MENCEGAH DEHIDRASIMulai Dari RT Dengan Lebih Banyak Minum

2. MENGATASI DEHIDRASIBeri Cairan Rehidrasi Oral & I.V + Zinc 10 hari

3. MENGATASI MASALAH LAINAdanya Penyakit Penyerta antibiotika secara selektif

PRINSIP TATALAKSANAPRINSIP TATALAKSANA

22

Diare Akut

Diare Bermasalah

Diare berdarah,

Kolera

Diare berkepanjangan

Diare kronik/ Diare persisten

Diare dan gizi buruk

Diare dg penyakit penyerta

MENURUT JENISMENURUT JENIS

23

1. Tanpa Dehidrasi

2.Dehidrasi ringan/sedang

3.Dehidrasi berat

MENURUT BANYAKNYA KEHILANGAN CAIRAN

MENURUT BANYAKNYA KEHILANGAN CAIRAN

Rencana pengobatan Rencana pengobatan

Rencana ARencana A Rencana B Rencana B Rencana C Rencana C

Menurunkan morbiditas dan mortalitasakibat diare

Menurunkan morbiditas dan mortalitasakibat diare

1. BERI CAIRAN LEBIH BANYAK DARI BIASANYA Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air

matang sbg tambahan Anak yg tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang

biasa diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb

Beri oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit.- Umur <1th : beri 50-100 cc setiap kali berak- Umur >1th : beri 100-200 cc setiap kali berak

Anak hrs diberi 6 bks oralit dirumah bila :- Telah diobati dengan Rencana terapi B atau C- Tdk dpt kembali ke pet.kes jika diare memburuk

Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit

2. BERI OBAT ZINCBeri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dlm 1 sendok air matang atau ASI.- Umur < 6 bl diberi 10 mg (1/2 tabl) per hari- Umur > 6 bl diberi 20 mg (1tabl) per hari

3. BERI ANAK MAKAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI

Beri anak makan sesuai umur dengan menu yang sama pada waktu anak sehat

Beri makanan kaya Kalium seperti, pisang, Beri makan lebih sering dari biasanya (tiap 3-4 jam) Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan

makanan tambahan selama 2 minggu

4.ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN ATAS INDIKASIMisalnya : Kolera, disenteri

5.NASIHATI IBU ATAU PENGASUHUntuk membawa anak kembali segera ke petugas kesehatan bila:

Sangat haus Makan dan minum sangat sedikit Berak cair lebih sering Muntah berulang Timbul demam Berak berdarah Tidak membaik dalam 3 hari

RENCANA TERAPI BUntuk terapi dehidrasi ringan-sedang

Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit

sesuai tabel di bawah

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.Bujuk ibu untuk meneruskan ASI.Bayi <6 bulan yang tidak dapat ASI beri juga 100-200 ml air masakAnak >6 bulan, tunda makan selama 4 jam utamakan ASI dan oralitBeri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut

Jumlah oralit yang diberikan pada 4 jam pertama adalah Berat badan x 75 cc

Umur 4 bl 4-12 bl 12 bl-24 bl 2-5 thBerat badan < 6kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kgJml cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT:

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B

Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 4 jam di rumah.

Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumahTunjukkan cara menyiapkan oralit.Jelaskan LINTAS dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah:

SETELAH 4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, PILIH RENCANA TERAPI A, B ATAU C

UNTUK MELANJUTKAN TERAPI

Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur.Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti Rencana Terapi A.Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C.

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B

Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 4 jam di rumah.Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumahTunjukkan cara menyiapkan oralit.Jelaskan 3cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah:

32

Mulai diberi cairan I.V. segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan I.V. dimulai. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal Salin bila Ringer Laktat tidak tersedia), dibagi sebagai berikut:

* Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan Intravena. Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah rencana

terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk melanjutkan terapi.

Mulai diberi cairan I.V. segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan I.V. dimulai. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal Salin bila Ringer Laktat tidak tersedia), dibagi sebagai berikut:

* Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan Intravena. Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah rencana

terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk melanjutkan terapi.

Kirim penderita untuk terapi Intravena. Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan.

Kirim penderita untuk terapi Intravena. Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan.

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg). Nilailah penderita tiap 1-2 jam: - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi Intravena. Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg). Nilailah penderita tiap 1-2 jam: - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi Intravena. Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg).

Nilailah penderita tiap 1-2 jam: - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi Intravena. - Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg).

Nilailah penderita tiap 1-2 jam: - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi Intravena. - Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Catatan : Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah Saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan beri antibiotika yang tepat secara oral begitu anak sadar.

Catatan : Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah Saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan beri antibiotika yang tepat secara oral begitu anak sadar.

Dapatkah Saudaramemberikan cairan Intravena?

Dapatkah Saudaramemberikan cairan Intravena?

TIDAK

Adakah Terapi terdekat (dalam 30 menit)?

Adakah Terapi terdekat (dalam 30 menit)?

Apakah Saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi?

Apakah Saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi?

Apakah penderita bisa minum?Apakah penderita bisa minum?

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui Nasogastrik atau Intravena.

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui Nasogastrik atau Intravena.

TIDAK

RENCANA TERAPI CUNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT

RENCANA TERAPI CUNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT

P emberian I Kemudian30 ml/kg dalam 70 ml/kg dalam

Bayi < 1 tahun 1 jam* 5 jam Anak > 1 tahun ½ jam 2 ½ jam

Umur

MULAI DISINI

YAYA

TIDAK

TIDAK

YAYA

YAYA

YAYA

Ikuti arah anah panah. Bila jawaban dari pertanyaan YA, teruskan ke kanan.Bila TIDAK, teruskan ke bawah.

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan YA teruskan kekanan. Bila TIDAK, teruskan kebawah.

UmurUmur PemberiaPemberia

n 1n 1

30 ml/kg 30 ml/kg

KemudianKemudian

70 ml/kg dlm70 ml/kg dlm

Bayi < 1 Bayi < 1 thnthn

1 jam*1 jam* 5 jam5 jam

Anak = 1 Anak = 1 thnthn

½ jam½ jam 2 ½ jam2 ½ jam

Dapatkah saudara memberikan cairan intravena ( IV ) ?

Dapatkah saudara memberikan cairan intravena ( IV ) ?

YAYA

TIDAK

Mulai diberi cairan IV segera. Bila penderita bisa Mulai diberi cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat , Ringer asetat Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat , Ringer asetat

( atau cairan normal Salin bila RL tidak tersedia ), ( atau cairan normal Salin bila RL tidak tersedia ), dibagi sbb :dibagi sbb :

• Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba

P emberian I Kemudian30 ml/kg dalam 70 ml/kg dalam

Bayi < 1 tahun 1 jam* 5 jam Anak > 1 tahun ½ jam 2 ½ jam

Umur

• Nilai kembali penderita tiap 15-30 menit. Bila nadi belum teraba, percepat tetesan IV• Juga berikan oralit ( 5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)• Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel penilaian. pilih rencana terapi yg sesuai ( A,B atau C) untuk melanjutkan terapi.

Adakah terapi terdekat (dalam 30 menitAdakah terapi terdekat (dalam 30 menit YAYA

TIDAK

• Kirim penderita untuk terapi intravena• bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan.

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 12ml/kg/jam selama 6 jam (total 1200 ml/kg). ml/kg).

Nilailah penderita tiap 15-30 menit :Nilailah penderita tiap 15-30 menit : Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan- pelan. pelan. Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi IVuntuk terapi IVSetelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.terapi yang sesuai.

Apkah saudara dapatMenggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi

Apkah saudara dapatMenggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi

YAYA

Mulai rehidrasi melalui mulut atau pipa nasogastrik dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam ( total 120ml/kg).

Nilailah penderita tiap 1-2 jam : - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV - Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita

dan pilih rencana terapi yang sesuai.

TIDAK

Apakah penderita bisa minum?Apakah penderita bisa minum? YAYA

CATATAN :Bila mungkin amati penderta sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa

• ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit• bila umur anak > 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit didaerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera, beri antibiotik yang tepat secara oral begitu anak

sadar