Limfoma Maligna

Pendahuluan

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan

imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran

kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat

juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus

digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi dalam 4 bagian,

diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH), histiositosis X, Mycosis

Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan LNH, sedangkan histiositosis

X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

Definisi

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang muncul dalam

kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi

sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan pra-sel dan derivatnya).

Epidemiologi

Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada.

Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan

terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui,

tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada limfoma

Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin pada

kelompok penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus HIV,

tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus. Awal

pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder (seperti kelenjar

limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain.

Klasifikasi

Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar

limfe yang terlibat. Kategori tersebut adalah limfoma penyakit Hodgkin dan non-Hodgkin.

Gejala Klinis

1. Pembengkakan kelenjar getah bening

Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini

tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin,

dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus

atau pada organ-organ parenkim.

2. Demam tipe pel Ebstein

3. Gatal-gatal

4. Keringat malam

5. Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya.

6. Nafsu makan menurun.

7. Daya kerja menurun

8. Terkadang disertai sesak nafas

9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%)

10. Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat,

sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat

bermetastasis ke tempat yang jauh.

Diagnosis

1. Ananmnesis

Keluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher,

aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan

demam, sering berkeringat dan gatal-gatal.

2. Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler – aksila

dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan

untuk menentukan kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat perlu

diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan

kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari

meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT.

4. Sitologi biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada diagnosis

pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi

hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas

sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta

pleomorfik dan adanya sel Reed-Sternberg. Apabila sel Reed-Sternberg sulit ditemukan

adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan

sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin.

Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah kurang

sensitif dalam membedakan Limfoma non-Hodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma non-

Hodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan

sebagai diagnosis definitif.

Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun

Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif.

Untuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di

beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai

dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.

5. Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe

histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma

non-Hodgkin.

6. Radiologi

a. Foto thoraks

b. Limfangiografi

c. USG

d. CT scan

7. Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening

pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium.

Terapi

Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit dalam

terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting dalam

terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini angka

harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan

tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma

maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi.

1. Radiasi

a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi

c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation

d. Untuk stadium IV secara total body irradiation

2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV

Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi.

Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi.

COP (Untuk limfoma non Hodgkin)

C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I

O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off

MOPP (untuk Limfoma Hodgkin)

M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8

O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV

P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV

Komplikasi

Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan dengan

penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan berkaitan dengan

kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan gangguan

gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang mungkin dapat

menyebabkan syok sepsis. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan,

kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.

Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan pada

nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut kering,

disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi saliva.

Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa abdomen, efek yang mungkin terjadi adalah

muntah, diare, keletihan, dan anoreksia.

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien, meliputi nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, dll.

b. Alasan MRS: hal apa yang bisa menyebabkan sampai masuk rumah sakit.

c. Keluhan utama : nyeri telan

d. Riwayat kesehatan

- Riwayat kesehatan sekarang: Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah

pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas,

penurunan berat badan, keringaty dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan

menurun nyeri telan pada daerah lymphoma

- Riwayat kesehatan dahulu: apakah sebelumnya pasien pernah menderita penyakit

yang sekarang dideritanya atau tidak, atau mungkin sebelumnya pernah menderita

penyakit yang lain. Riwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan

riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien

- Riwayat kesehatan keluarga: apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit

yang sama seperti yang dialami oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada daerah leher, ketiak dan pangkal paha

Pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah

digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai

dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai

sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan

Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfe dengan sejenis virus atau

mungkin tuberculosis limfa.

- Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran suprapubic bila tumor

sudah besar.

- Palpasi, teraba tumor masa suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor pada

dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.

Pada pengkajian data yang dapat ditemukan pada pasien limfoma antara lain:

Data subjektif

Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38oC

Sering keringat malam.

Cepat merasa lelah

Badan Lemah

Mengeluh nyeri pada benjolan

Nafsu makan berkurang

Data Obyektif

a. Timbul benjolan yang kenyal,mudah digerakkan pada leher,ketiak atau pangkal paha.

b. Wajah pucat

c. Kebutuhan dasar

Aktivitas/Istirahat

Gejala :

Kelelahan, kelemahan atau malaise umum

Kehilangan produktifitasdan penurunan toleransi latihan

Kebutuhan tidaur dan istirahat lebih bantak

Tanda :

Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan

Sirkulasi

Gejala

Palpitasi, angina/nyeri dada

Tanda

Takikardia, disritmia.

Sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah

kejadian yang jarang)

Ikterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu

dan pembesaran nodus limfa(mungkin tanda lanjut)

Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.

Integritas Ego

Gejala

Faktor stress, misalnya sekolah, pekerjaan, keluarga

Takut/ansietas sehubungan dengandiagnosis dan kemungkinan takut mati

Takut sehubungan dengan tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi

radiasi)

Masalah finansial : biaya rumah sakit, pengobatan mahal, takut kehilangan pekerjaan

sehubungan dengan kehilangan waktu kerja.

Status hubungan : takut dan ansietas sehubungan menjadi orang yang tergantung pada keluarga.

Tanda

Berbagai perilaku, misalnya marah, menarik diri, pasif

Eliminasi

Gejala

Perubahan karakteristik urine dan atau feses.

Riwayat Obstruksi usus, contoh intususepsi, atau sindrom malabsorbsi (infiltrasi dari nodus limfa

retroperitoneal)

Tanda

Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali)

Nyeri tekan pada kudran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splenomegali)

Penurunan haluaran urine urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretal/ gagal ginjal).

Disfungsi usus dan kandung kemih (kompresi batang spinal terjadi lebih lanjut)

Makanan/Cairan

Gejala

Anoreksia/kehilangna nafsu makan

Disfagia (tekanan pada easofagus)

Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat

badan dalam 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.

Tanda

Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kanan (sekunder terhadap kompresi

venakava superior oleh pembesaran nodus limfa)

Ekstremitas : edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obtruksi vena kava inferior dari

pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-Hodgkin)

Asites (obstruksi vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa

intraabdominal)

Neurosensori

Gejala

Nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada

brakial, lumbar, dan pada pleksus sakral

Kelemahan otot, parestesia.

Tanda

Status mental : letargi, menarik diri, kurang minatumum terhadap sekitar.

Paraplegia (kompresi batang spinaldari tubuh vetrebal, keterlibatan diskus pada

kompresiegenerasi, atau kompresi suplai darah terhadap batng spinal)

Nyeri/Kenyamanan

Gejala

Nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena misalnya, pada sekitar mediastinum, nyeri

dada, nyeri punggung (kompresi vertebra), nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus).

Nyeri segera pada area yang terkena setelah minum alkohol.

Tanda

Fokus pada diri sendiri, perilaku berhati-hati.

Pernapasan

Gejala

Dispnea pada kerja atau istirahat; nyeri dada.

Tanda

Dispnea, takikardia

Batuk kering non-produktif

Tanda distres pernapasan, contoh peningkatan frekwensi pernapasan dan kedaalaman

penggunaan otot bantu, stridor, sianosis.

Parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal).

Keamanan

Gejala

Riwayat sering/adanya infeksi (abnormalitasimunitas seluler pwencetus untuk infeksi virus

herpes sistemik, TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial)

Riwayat monokleus (resiko tinggi penyakit Hodgkin pada pasien yang titer tinggi virus Epstein-

Barr).

Riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster.

Pola sabit adalah peningkatan suhu malam hari terakhir sampai beberapa minggu (demam pel

Ebstein) diikuti oleh periode demam, keringat malam tanpa menggigil.

Kemerahan/pruritus umum

Tanda :

Demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 38oC tanpa gejala infeksi.

Nodus limfe simetris, tak nyeri,membengkak/membesar (nodus servikal paling umum terkena,

lebih pada sisi kiri daripada kanan, kemudian nodus aksila dan mediastinal)

Nodus dapat terasa kenyal dan keras, diskret dan dapat digerakkan.

Pembesaran tosil

Pruritus umum.

Sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitiligo)

Seksualitas

Gejala

Masalah tentang fertilitas/ kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi

pengobatan mempengaruhi)

Penurunan libido.

Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala

Faktor resiko keluargaa (lebih tinggi insiden diantara keluarga pasien Hodgkin dari pada

populasi umum)

Pekerjaan terpajan pada herbisida (pekerja kayu/kimia)

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b.d agen cedera biologi

b. Hyperthermia b.d tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi

c. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

d. Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan informasi

e. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pembesaran nodus medinal /

edema jalan nafas.

3. Intervensi

Diagnosa : Nyeri b.d agen cedera biologi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri klien

berkurang/hilang dengan KH :

1. Skala nyeri 0-3

2. Wajah klien tidak meringis

3. Klien tidak memegang daerah nyeri

Intervensi :

1) Kaji skala nyeri dengan PQRST

R : untuk mengetahui skala nyeri klien dan untuk mempermudah dalam menentukan

intervensi selanjutnya

2) Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi

R : teknik relaksasi dan distraksi yang diajarkan kepada klien, dapat membantu dalam

mengurangi persepsi klien terhadap nyeri yang dideritanya

3) Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

R : obat analgetik dapat mengurangi atau menghilangkan nyeri yang diderita oleh

klien

Diagnose : Hyperthermia b.d tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan suhu tubuh klien turun /

dalam keadaan normal dengan kriteria hasil :

- suhu tubuh dalam batas normal (35,9-37,5 derajat celcius)

Intervensi :

1. Observasi suhu tubuh klien

R : dengan memantau suhu tubuh klien dapat mengetahui keadaan klien dan juga

dapat mengambil tindakan dengan tepat

2. Berikan kompres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha

R : kompres dapat menurunkan suhu tubuh klien

3. Anjurkan dan berikan minum yang banyak kepada klien (sesuai dengan kebutuhan

cairan tubuh klien)

R : dengan banyak minum diharapkan dapat membantu menjaga keseimbangan cairan

dalam tubuh klien

4. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

R : antipiretik dapat menurunkan suhu tubuh

Diagnosa :Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,

muntah

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selam 3 x 24 jam diharapkan

kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria hasil :

- Menunjukkan peningkatan berat badan/berat badan stabil

- Nafsu makan klien meningkat

- Klien menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk mempertahankan berat

badan yang sesuai

Intervensi :

1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

R : mengidentifikasi defisiensi nutrisi dan juga untuk intervensi selanjutnya

2. Observasi dan catat masukan makanan klien

R : mengawasi masukan kalori

3. Timbang berat badan klien tiap hari

R : mengawasi penurunan berat badan dan efektivitas intervensi nutrisi

4. Berikan makan sedikit namun frekuensinya sering

R : meningkatkan pemasukan kalori secara total dan juga untuk mencegah

distensi gaster

5. Kolaborasi dalam pemberian suplemen nutrisi

R : meningkatkan masukan protein dan kalori

Diagnosa : Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan informasi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan sela 1 x 24 jam diharapkan

diharapkan klien dan keluarganya dapat mengetahui tentang penyakit yang diderita

oleh klien dengan criteria hasil :

- Klien dan keluarga klien dapat memahami proses penyakit klien

- Klien dan keluarga klien mendapatkan informasi yang jelas tentang penyakit yang

diderita oleh klien

- Klien dan keluarga klien dapat mematuhi proses terapiutik yang akan

dilaksanakan

Intervensi :

1. Berikan komunikasi terapiutuk kepada klien dan keluarga klien

R : memudahkan dalam melakukan prosedur terpiutuk kepada klien

2. Berikan KIE mengenai proses penyakitnya kepada klien dan keluarga klien

R : klien dan keluarga klien dapat mengetahui proses penyakit yang diderita oleh

klien

Diagnose : Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pembesaran nodus

medinal / edema jalan nafas.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selam 3 x 24 jam diharapkan

bersihan jalan nafas klien efektif/normal dengan criteria hasil :

- Klien dapat bernafas dengan normal/efektif

- Klien bebas dari dispnea, sianosis

- Tidak terjadi tanda distress pernafasan

Intervensi :

1. Kaji frekuensi pernafasan, kedalaman, irama

R : perubahan dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan/pengaruh

pernafasn yang membutuhkan upaya intervensi

2. Tempatkan pasien pada posisi nyaman, biasanya dengan kepala tempat tidur

tinggi/atau duduk tegak ke depan kaki digantung

R : memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernafasan, dan

menurunkan resiko aspirasi

3. Bantu dengan teknik nafas dalam dan atau pernafasan bibir /diafragma. Abdomen

bila diindikasikan

R : membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil,

memberikan klien beberapa kontrol terhadap pernafasan, membantu menurunkan

ansietas

4. Kaji respon pernafasan terhadap aktivitas

R : penurunan oksigenasi selular menurunkan toleransi aktivitas

Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan :

1. Nyeri klien berkurang/hilang

2. Suhu klien dalam batas normal suhu tubuh dalam batas normal (35,9-37,5 derajat

celcius)

3. Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi

4. Klien dan keluarganya dapat mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh klien

5. Bersihan jalan nafas klien efektif/normal