BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik di

organ lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit Hodgkin dan

limfoma non Hodgkin (LNH). Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari sel retikulum.

Limfosit yang merupakan bagian integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan

manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel ganas tersebut. Limfoma non Hodgkin pada

dasarnya merupakan keganasan sel limfosit.1,2

Belakangan ini insiden limfoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90% limfoma Hodgkin

timbul dari kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe.

Sedangkan limfoma non Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di

luar kelenjar. Jika diberikan terapi segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin

dapat mencapai 80% lebih. Prognosis limfoma non Hodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat

disembuhkan. Dengan semakin mendalam riset atas limfoma maligna, kini dalam hal klasifikasi

jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi residif dan

berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, hal ini sangat membantu dalam

meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.3,4

1

BAB II

LIMFOMA MALIGNA

2.1 Definisi

Limfoma Maligna adalah keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Penyakit ini

dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH).1

2.2 Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi

sering dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada limfoma

Burkitt. Terdapat kaitan jelas antara limfoma Hodgkin dan infeksi virus Epstein Barr. Pada

kelompok terinfeksi HIV, insiden limfoma Hodgkin agak meningkat dibanding masyarakat

umum, selain itu manifestasi klinis limfoma Hodgkin yang terkait HIV sangat kompleks, sering

kali terjadi pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio yang jarang ditemukan, seperti

sumsum tulang, kulit, meningen, dll.5,6

Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya

limfoma non Hodgkin, bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. Virus

RNA, HTLV-1 berkaitan dengan leukemia sel T dewasa, virus imunodefisiensi humanus (HIV)

yang menyebabkan AIDS, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya

keganasan limfoma sel B yang tinggi, virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya

limfoma sel B indolen. Gen dari virus DNA, virus Epstein Barr (EBV) telah ditemukan

terdapat di dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika. Infeksi kronis Helicobacter pylori

berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. Pylori dapat

menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas dan menurunnya

regulasi imunitas berkaitan dengan timbulnya limfoma non Hodgkin, termasuk AIDS, reseptor

cangkok organ, sindrom defek imunitas kronis, penyakit autoimun.5,6

Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang

jelas dalam bidang ini.

2

2.3 Sistem Limfatik

Sistem limfatik adalah bagian dari sistem imun. Sistem limfatik terdiri dari:3,4

1) Pembuluh limfe

Sistem limfatik memiliki jaringan terhadap pembuluh-pembuluh limfe. Pembuluh-

pembuluh limfe tersebut yang kemudian akan bercabang-cabang ke semua jaringan

tubuh.

2) Limfe

Pembuluh-pembuluh limfe membawa cairan jernih yang disebut limfe. Limfe terdiri

dari sel-sel darah putih, khususnya limfosit seperti sel B dan sel T.

3) Nodus Limfatikus

Pembuluh-pembuluh limfe terhubung ke sebuah massa kecil dan bundar dari jaringan

yang disebut nodus limfatikus. Kumpulan dari nodus limfatikus ditemukan di leher,

bawah ketiak, dada, perut, dan lipat paha. Nodus limfatikus dipenuhi sel-sel darah

putih. Nodus limfatikus menangkap dan membuang bakteri atau zat-zat berbahaya

lainnya yang berada di dalam limfe.

4) Bagian sistem limfe lainnya

Bagian sistem limfe lainnya terdiri dari tonsil, timus, dan limpa. Sistem limfatik juga

ditemukan di bagian lain dari tubuh yaitu pada lambung, kulit, dan usus halus.

2.4 Fisiologi dan peran sistim limfatik

Sistim limfatik adalah suatu bagian penting dari sistem kekebalan tubuh, membentengi tubuh

terhadap infeksi dan berbagai penyakit, termasuk kanker. Suatu cairan yang disebut getah

bening bersirkulasi melalui pembuluh limfatik, dan membawa limfosit (sel darah putih)

mengelilingi tubuh. Pembuluh limfatik melewati kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening

berisi sejumlah besar limfosit dan bertindak seperti penyaring, menangkap organisme yang

menyebabkan infeksi seperti bakteri dan virus.

Kelenjar getah bening cenderung bergerombol dalam suatu kelompok seperti pada

sekelompok besar di ketiak, di leher dan lipat paha. Ketika suatu bagian tubuh terinfeksi atau

bengkak, kelenjar getah bening terdekat sering membesar dan nyeri. Hal berikut ini terjadi,

sebagai contoh, jika seseorang dengan sakit leher mengalami ‘pembengkakan kelenjar’ di

leher, cairan limfatik dari tenggorokan mengalir ke dalam kelenjar getah bening di leher,

3

dimana organisme penyebab infeksi dapat dihancurkan dan dicegah penyebarannya ke bagian

tubuh lainnya.3,4

2.4.1 Peran penting dari sel T dan sel B

Ada dua jenis utama sel limfosit:

Sel T Sel B

Seperti jenis sel darah lainnya, limfosit dibentuk dalam sumsum tulang. Kehidupannya

dimulai dari sel imatur yang disebut sel induk. Pada awal masa kanak-kanak, sebagian limfosit

bermigrasi ke timus, suatu organ di puncak dada, dimana mereka menjadi matur menjadi sel T.

Sisanya tetap tinggal di sumsum tulang dan menjadi matur disana sebagai sel B. Sel T dan sel

B keduanya berperan penting dalam mengenali dan menghancurkan organisme penyebab

infeksi seperti bakteri dan virus. Dalam keadaan normal, kebanyakan limfosit yang bersirkulasi

dalam tubuh adalah sel T. Mereka berperan untuk mengenali dan menghancurkan sel tubuh

yang abnormal (sebagai contoh sel yang telah diinfeksi oleh virus).3,4

Sel B mengenali sel dan materi ‘asing’ (sebagai contoh, bakteri yang telah menginvasi

tubuh). Jika sel ini bertemu dengan protein asing (sebagai contoh, di permukaan bakteri),

mereka memproduksi antibodi, yang kemudian ‘melekat’ pada permukaan sel asing dan

menyebabkan perusakannya3,7

Limfoma adalah suatu penyakit limfosit. Ia seperti kanker, dimana limfosit yang

terserang berhenti beregulasi secara normal. Dengan kata lain, limfosit dapat membelah secara

abnormal atau terlalu cepat, dan atau tidak mati dengan cara sebagaimana biasanya. Limfosit

abnormal sering terkumpul di kelenjar getah bening, sebagai akibatnya kelenjar getah bening

ini akan membengkak.7

Karena limfosit bersirkulasi ke seluruh tubuh, limfoma (kumpulan limfosit abnormal)

juga dapat terbentuk di bagian tubuh lainnya selain di kelenjar getah bening. Limpa dan

sumsum tulang adalah tempat pembentukan limfoma di luar kelenjar getah bening yang sering,

tetapi pada beberapa orang limfoma terbentuk di perut, hati atau yang jarang sekali di otak.

Bahkan, suatu limfoma dapat terbentuk di mana saja. Seringkali lebih dari satu bagian tubuh

terserang oleh penyakit ini.

4

BAB III

LIMFOMA NON HODGKIN

3.1 Definisi

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer

jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin merupakan penyakit yang

heterogen, tergantung dari gambaran klinik, imunofenotiping dan respons terhadap terapi.

Gambaran penyakit yang progresif lebih sering didapatkan pada anak dibanding dewasa.

Demikian pula gambaran histopatologik difus sering didapatkan pada anak (90%) daripada

gambaran noduler atau fotikuler pada dewasa.1 Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai

limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin,

khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan

defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan

transplantasi ginjal dan jantung.1,3,6

3.2 Epidemiologi

Limfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditemukan pada anak, hampir sepertiga

dari keganasan pada anak setelah leukemia dan keganasan susunan syaraf pusat. Angka

kejadian tertinggi pada umur 7-10 tahun dan jarang dijumpai pada usia di bawah 2 tahun. Laki-

laki lebih sering bila dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 2,5:1. Angka

kejadiannya setiap tahun diperkirakan meningkat dan di AS 16,4 persejuta anak di bawah usia

14 tahun. Angka kejadian limfoma malignum di Indonesia sampai saat ini belum diketahui

dengan pasti.1

3.3 Gambaran Histologik

Anggapan pertama adalah bahwa status diferensiasi limfosit dapat dilihat dari ukuran dan

konfigurasi intinya, sel-sel limfoid yang kecil dan bulat dianggap sebagai sel-sel yang

berdiferensiasi baik, dan sel-sel limfoid kecil yang tidak beraturan bentuknya dianggap sebagai

limfosit yang berdiferensiasi buruk. Anggapan kedua adalah sel-sel limfoid besar dengan inti

vesikular dan mempunyai banyak sitoplasma yang biasanya berwarna pucat dianggap berasal

dari golongan monosit makrofag (histiosit). 1,3,6

Klasifikasi histopatologik sangat komplek dan tumpang tindih dengan klasifikasi yang

lain misalnya klasifikasi imunologik, sitogenetik maupun molekuler sehingga masih

5

membingungkan. Klasifikasi yang banyak dipergunakan adalah dari Rappaport (R), Kiel (K),

Lukes dan Collins, WHO, dan Working Formulation (WF) (tabel II.1).1

Tabel 3.3.1 Klasifikasi histopatologik LNH pada anak.1

Kiel Rappaport Working Formula

High grade

Limfoma Burkitt’s dan

bentuk lainnya

Difuse undifferentiated

(Burkitt’s & non burkitt’s)

High grade

Small non cleaved cell

Limfoblastik konvoluted

Limfoblastik non klasifikasi

Limfoblastik difus Limfoblastik

Imunoblastik

Sentroblastik

Histositik difus Imunoblastik sel besar

Intermediate grade

Difus sel besar

Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali mempunyai gambaran yang difus dan

dimasukkan dalam 3 kategori gambaran histologik sebagai berikut:

1) Limfoblastik Burkitt’s (K) atau small non cleaved (WF)

2) Limfoblastik (WF) non Burkitt’s (K)

3) Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau “large cell” (WF)

Dua kelompok yang pertama paling banyak ditemukan yaitu mencapai 70-90% dari

kasus yang terdiagnosis.

3.3.1 Imunofenotiping1

Dengan pemeriksaan ini akan lebih jauh dapat mengetahui tentang Limfoma Non Hodgkin,

khususnya dengan ditemukannya antibodi monoklonal yang dapat diidentifikasi adanya antigen

permukaan baik pada sel B maupun sel T juga pada tingkat pematangan sel. Antibodi tersebut

digolongkan dalam cluster differentiation (CD).

Dengan pemeriksaan tersebut di atas limfoma non Hodgkin pada anak dapat

dikelompokkan ke dalam 3 kelompok:

1) Proliferasi sel B yang ditandai dengan adanya imunoglobulin monoklonal di

permukaan sel.

2) Proliferasi sel T

3) Proliferasi non T-non B

Pembagian ini nampaknya hampir sama pada LLA.

6

3.3.2 Sitogenetik dan Biologi Molekuler1

Pemeriksaan sitogenetik dan biologi molekuler saat ini sangat berarti dalam membantu kita

mengetahui proses limfoma non Hodgkin lebih mendalam tetapi belum dapat dipergunakan

untuk tindakan terapi. Pada limfoma Burkitt’s sel tumor ditandai oleh adanya translokasi pada

lengan panjang kromosom 8, regio q 23-q 24 t (8;14) (q24;q32), beberapa versi lainnya t(2;8)

(p12;p24) dan t(8;2) (q24;q11).

3.4 Etiologi dan PatogenesisPenyebab pasti limfoma non Hodgkin tidak diketahui, namun LNH dapat disebabkan oleh

abnomalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom dan infeksi virus. Translokasi kromosom

dan perubahan molekular sangat berperan penting dalam patogenesis limfoma, dan

berhubungan dengan histologi dan imunofenotiping. Translokasi t(14;18)(q32;q21) adalah

translokasi kromosomal abnormal yang paling sering dihubungkan dengan LNH. Beberapa

infeksi virus berperan dalam patogenesis LNH, seperti virus Epstein Barr yang merupakan

penyebab paling seringa pada limfoma Burkitt,limfoma pada pasien dengan

imunocompremised dan penyakit Hodgkin.3,6

3.5 Faktor resiko limfoma non Hodgkin

Terdapat beberapa faktor resiko yang diketahui berpengaruh pada LNH, walaupun demikian,

faktor-faktor resiko ini tidak diperhitungkan melebihi bagian kecil dari jumlah seluruh kasus

limfoma non Hodgkin. Pada kebanyakan pasien dengan limfoma non Hodgkin, tidak ada

penyebab penyakit yang dapat ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak orang yang terpapar pada

salah satu faktor resiko yang diketahui tidak menderita limfoma non Hodgkin.3 Beberapa faktor

resiko tersebut seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor lingkungan.

3.5.1 Infeksi sebagai faktor risiko limfoma non Hodgkin

Beberapa infeksi virus telah memperlihatkan adanya hubungan dengan peningkatan limfoma

non Hodgkin. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuan virus dalam menginduksi

stimulasi antigen kronik dan disregulasi sitokin yang menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan

limfomagenesis yang tidak terkontrol dari sel B dan sel T.3Beberapa virus tersebut antara lain:

Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS)

Human T cell leukemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1)

Epstein-Barr virus (EBV)

7

Gambar 3.5.1.1 Ilustrasi Virus3

Orang dengan HIV positif lebih mungkin mengidap limfoma non Hodgkin dari pada orang

lainnya. Munculnya limfoma non Hodgkin pada orang dengan HIV positif mengindikasikan

bahwa full-blown AIDS telah terjadi. 3

Meningkatnya risiko kemungkinan terjadi karena penekanan sistim kekebalan yang

disebabkan oleh infeksi HIV. AIDS-yang berhubungan dengan limfoma non Hodgkin

memberikan gambaran tidak seperti umumnya atau timbul disisi yang tidak umum

dibandingkan dengan jenis limfoma non Hodgkin. 3

Virus Epstein-Barr adalah virus yang umum, menyerang kebanyakan orang pada suatu

waktu tertentu dalam masa hidupnya, dan mengakibatkan infeksi singkat atau demam

glandular. Akan tetapi, dalam sejumlah kecil kasus ekstrim, ia dikaitkan dengan Limfoma

Burkitt dan bentuk limfoma non Hodgkin yang berhubungan dengan imunosupresi. 2,3

Human T-cell leukaemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1), aslinya berasal dari Jepang dan

Karibia, juga suatu penyebab yang sangat jarang dari limfoma non Hodgkin, terdapat suatu

jarak antara infeksi virus dan timbulnya penyakit. 2,3

Infeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan limfoma non Hodgkin dibandingkan

dengan infeksi virus. Akan tetapi, infeksi dengan Helicobacter pylori, yang dapat menyebabkan

tukak lambung dan menyerang lambung, dihubungkan dengan bentuk limfoma yang jarang

yang dikenal sebagai limfoma MALT, yang biasanya timbul di lambung. Antibiotik untuk

mengeradikasi infeksi bakteri sering menyembuhkan kondisi ini, jika diberikan cukup dini. 2,3

Gambar 3.5.1.2 Ilustrasi Bakteri3

8

(Infeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan limfoma non Hodgkin dibandingkan dengan infeksi virus)5

3.5.2 Imunosupresi sebagai faktor risiko untuk limfoma non Hodgkin

Orang dengan imunosupresi, dimana sistim pertahanannya menurun, menghadapi peningkatan

risiko terserang limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin karena kontrol multiplikasi sel B

tergantung pada fungsi normal sel T. Jika fungsi sel T menjadi abnormal, seperti pada kasus

orang dengan imunosupresi, sel B dapat berlipat ganda melalui suatu cara yang tidak

terkontrol, meningkatkan peluang untuk terserang penyakit ini. 2,3

Salah satu sebab utama imunosupresi adalah obat yang diberikan untuk mencegah

penolakan dari organ yang ditransplantasikan atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang

mendapatkan transplantasi organ mempunyai peningkatan risiko menderita limfoma non

Hodgkin. 2,3

3.6 Perjalanan alamiah penyakit

Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh

lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh

sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering

tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara

kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter

mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.

Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin

menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan terjadi

akibat limfoma non Hodgkin. Akan tetapi, beberapa pasien limfoma non Hodgkin indolen

berobat ke dokter karena gejalanya.3

Gejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan

sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga

mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Limfoma non Hodgkin indolen

tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam

stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.3

3.7 Manifestasi Klinik

Limfoma non Hodgkin mempunyai gambaran klinis oleh massa abdominal dan intrathorakal

(massa mediastinum) yang sering kali disertai dengan adanya efusi pleura. Pada anak yang

lebih besar massa mediastinal ini seringkali (25-35%) ditemukan khususnya pada limfoma

9

limfoblastik sel T. Gejala yang menonjol adalah nyeri, disfagia, sesak napas, pembengkakan

daerah leher, muka, dan sekitar leher akibat adanya obstruksi vena cava superior.

Pembengkakan kelenjar limfe (limfadenopati) di sebelah atas diafragma meliputi leher,

supraklavikula atau aksiler, tetapi jarang sekali retroperitoneal. Adanya pembesaran kelenjar

limpa dan hati menunjukkan adanya keterlibatan sumsum tulang dan seringkali pasien

menunjukkan gejala-gejala leukemia limfoblastik akut, jarang sekali melibatkan gejala susunan

saraf pusat, kadang-kadang disertai pembesaran testis.1,2,3

Limfoma limfoblastik merupakan bentuk yang berkembang secara progresif, dengan gejala yang timbul dalam waktu singkat kurang dari satu bulan.

Gambaran laboratorium biasanya masih dalam batas normal, dengan kadar LDH dan asam urat yang meningkat sebagai akibat adanya tumor lisis maupun adanya

nekrosis jaringan.1

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat

(misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan

dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil

(amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam

dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan: 1,2,3

-gangguan pernapasan

- berkurangnya nafsu makan

- sembelit berat

- nyeri perut

- pembengkakan tungkai.

Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma dan leukemia

memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum

tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel

limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan

pembesaran kelenjar getah bening. Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit

dan gejala neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). Biasanya yang

membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan:

→ pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak napas

→ penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah

→ penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan.

Tabel 3.7.1 Rangkuman Berbagai Gejala1,2,3

Gejala PenyebabKemungkinan timbulnya gejala

10

Gangguan pernapasanPembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar getah bening di dada

20-30%

Hilang nafsu makanSembelit beratNyeri perut atau perut kembung

Pembesaran kelenjar getah bening di perut

30-40%

Pembengkakan tungkaiPenyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut

10%

Penurunan berat badanDiareMalabsorbsi

Penyebaran limfoma ke usus halus 10%>

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru(efusi pleura)

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%

Penurunan berat badanDemamKeringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh

50-60%

Anemia(berkurangnya jumlah sel darah merah)

Perdarahan ke dalam saluran pencernaanPenghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktifPenghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik)Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfomaKetidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran

30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi

20-30%

3.8 Stadium Limfoma Non Hodgkin

11

Penentuan stadium sangat penting untuk diagnosis, adanya keterlibatan beberapa jaringan

limfoid serta implikasinya pada pengobatan. Penentuan stadium yang paling banyak digunakan

adalah dari St. Jude Childrens Research Hospital (Tabel II.2).1

Tabel 3.8.1 Skema Stadium LNH dari St.Jude Childrens Research Hospital.1

I Tumor tunggal ekstranodal atau tumor di daerah tunggal nodal, kecuali di

daerah mediastinum atau abdomen

II Tumor tunggal (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar regional pada satu

sisi diafragma pada dua atau lebih area nodul

Dua tumor (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar regional

Tumor lebih dari satu, tetapi masih satu sisi dengan diafragma

Tumor primer pada gastrointestinal (ileosaekal) dengan atau tanpa

keterlibatan kelenjar mesenterium

III Tumor lebih dari dua (ekstranodal) pada kedua sisi diafragma

Tumor dua atau lebih pada satu sisi diafragma

Tumor primer di daerah intrathorakal (mediastinal, pleura, timus)

Tumor meluas pada intraabdominal yang tidak dapat direseksi

Tumor pada paraspinal atau epidural

IV Tumor meluas dan penyebaran ke sumsum tulang atau susunan saraf pusat

3.9 Diagnosis

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sangat penting, diagnosis ditegakkan dengan biopsi,

pemeriksaan sitologis cairan efusi maupun aspirasi sumsum tulang, bila dimungkinkan dengan

pemeriksaan imunologik dan sitogenik untuk membedakan antara sel B atau sel T. Kriteria

untuk masing-masing kelompok tersebut adalah:1

a) Limfoblastik sel B ditandai oleh:

Ditemukannya imunoglobulin monoklonal sel B pada permukaan sel dan pertanda

sel B lainnya misalnya: CD 19-24

Translokasi (8;14), t(2;8), atau t(8;22)

Gambaran histologis: Burkitt’s dan B limfoblastik (K) atau undifferentiated atau

small non cleaved (W)

Gambaran L3 pada klasifikasi F AB

Primernya ada di intra abdominal

b) Limfoblastik sel T ditandai oleh:

12

Petanda sel T positif (misal CD 3, 5-8)

Gambaran histologi: limfoblastik

Gambaran L1 atau L2 pada klasifikasi FAB

Reaksi positif dengan asam fosfat

Primer pada kelenjar timus

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi

hati dan funsi ginjal, cairan serebrospinal, asam urat, LDH, USG abdomen, bone scan.

3.10 Tata Laksana

Limfoma non Hodgkin khususnya limfoma limfoblastik sel T seringkali disertai dengan

berbagai komplikasi, untuk itu dibutuhkan pengelolaan secepatnya. Sebelum pengobatan

dengan kemoterapi harus diperhatikan terlebih dahulu problem jalan napas, pembuluh darah

dan gangguan metabolik yang ada.1

Pemberian alopurinol, hidrasi yang cukup, dan alkalinisasi urin perlu segera diberikan

pada pasien dengan tumor yang cukup luas untuk mencegah terjadinya nefropati akibat lisis

tumor yang seringkali terjadi pada limfoma limfoblastik sel T.1 Terapi yang dilakukan biasanya

melalui pendekatan multidisiplin.Terapi yang dapat dilakukan adalah:2,3

1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik:

- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP

(Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)

- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk

lokal dan paliatif.

Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy

2. Derajat Keganasan Menengah (DKM) / agresif limfoma:

-Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP

(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk

tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

a. Setelah siklus kemoterapi keempat

13

b. Setelah siklus pengobatan lengkap

Pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif dapat didiagnosis pada stadium dini

(stadium I atau II). Ini disebabkan karena mereka umumnya menyadari pertumbuhan yang

cepat dari kelenjar getah bening yang terkena dan karenanya mengunjungi dokter dan cepat

dirujuk untuk pengobatan oleh dokter spesialis.5

Pengobatan yang biasa diberikan untuk pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif

stadium dini adalah beberapa jadwal kemoterapi, kombinasi, dengan lebih dari satu obat

kemoterapi yang diberikan, biasanya bersama dengan steroid, seperti prednisolon (contohnya,

CHOP). Di kebanyakan negara, diberikan antibodi monoklonal rituximab dalam kombinasi

dengan kemoterapi CHOP sebagai terapi standar. Antibodi monoklonal meningkatkan

efektivitas pengobatan bermakna, tanpa meningkatkan efek samping.2,3,6

Radioterapi terkadang diberikan setelah kemoterapi. Jarang kedua pengobatan diberikan

pada saat yang sama. Radioterapi ditujukan secara spesifik terhadap kelenjar getah bening yang

terkena. Pengobatan stadium dini (stadium I dan II) limfoma non Hodgkin agresif dapat

mencapai kesembuhan atau remisi pada sekitar 80% pasien. Beberapa pasien tidak memberikan

respon terhadap terapi standar. Pada pasien-pasien ini, dan pada mereka yang mengalami

kekambuhan, diperlukan pengobatan lebih lanjut. 2,3,6

Pasien yang didiagnosis dengan limfoma non Hodgkin agresif pada stadium lanjut

(stadium III atau IV) diberi kemoterapi kombinasi dengan ataupun tanpa antibodi monoklonal.

Meski demikian, kemoterapi kadang-kadang diberikan lebih lama daripada pada penyakit

stadium awal dan mungkin juga diberikan radioterapi. Secara keseluruhan, antara 40% dan

70% pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif dapat disembuhkan dengan pengobatan

pertama. 2,3,6

3.11 Prognosis

Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma

sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu yang lama dan

dapat pula disembuhkan. Pemberian regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksorubisin

mempunyai respons sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.2,6

14

BAB IV

PENYAKIT HODGKIN

Sampai saat ini masih belum diketahui dengan jelas etiologi maupun patologi penyakit

Hodgkin, namun diakui bahwa banyak di antara anak dengan penyakit Hodgkin yang mampu

bertahan hidup dalam beberapa tahun. Masih banyak kontroversi tentang tumor yang seringkali

terjadi pada limfoma limfoblastik sel T.1

4.1 Definisi

Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun. Penyakit Hodgkin

berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T sangat jarang) menjadi abnormal.

Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan sel Reed Sternberg.7

Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel Reed Sternberg

yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit abnormal. Sel-sel abnormal ini

tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun

penyakit lainnya. Pembelahan sel abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya

massa dari jaringan yang disebut tumor. 7

Jaringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga penyakit

Hodgkin dapat berawal dari mana saja. Biasanya penyakit Hodgkin pertama kali ditemukan

pada nodus limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis yang memisahkan rongga thoraks dan

rongga abdomen. Tetapi penyakit Hodgkin mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan nodus

limfatikus.

4.2 Epidemiologi1

Angka kejadian penyakit Hodgkin mempunyai kurva bimodal yang khas baik pada laki-laki

maupun pada perempuan, dengan salah satu puncaknya pada usia 15-30 tahun yang diikuti

dengan puncak lainnya pada usia 45-55 tahun.

Di negara-negara industri umur puncak pertama dicapai pada umur 20 tahun dan puncak

kedua pada umur 50 tahun. Sementara di negara sedang berkembang seperti Indonesia, umur

puncak terjadi pada umur sebelum remaja.

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bentuk dari penyakit

Hodgkin, karakteristik ini mungkin menunjukkan adanya perbedaan kausa yang mendasarinya:

15

1) Bentuk yang ditemukan pada masa kanak-kanak, banyak ditemukan pada usia 14

tahun atau lebih muda

2) Bentuk dewasa muda yang ditemukan pada umur 15 sampai 34 tahun

3) Bentuk dewasa yang ditemukan pada usia 55-74 tahun

Secara umum dikatakan bahwa laki-laki lebih banyak bila dibandingkan dengan perempuan.

4.3 Faktor Risiko

Beberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat meningkatkan

kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkin’s: 7

1) Virus tertentu

Terinfeksi virus Epstein Barr (EBV) atau human immunodeficiency virus (HIV) dapat

meningkatkan risiko penyakit Hodgkin. Bagaimanapun juga, limfoma tidak menular,

sehingga tidak mungkin mendapatkan limfoma dari orang lain.

2) Sistem imun lemah

Risiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun yang lemah

(seperti keadaan sedang mengkonsumsi obat-obatan penekan imun pasca transplantasi

organ).

3) Usia

Penyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan dewasa muda berumur 15-

35 tahun, juga pada dewasa berumur ≥ 50 tahun.

4) Riwayat keluarga

Anggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang dengan penyakit Hodgkin

atau limfoma lainnya, dapat meningkatkan kemungkinan seseorang mengidap

penyakit Hodgkin.

4.4 Gambaran Patologik dan Klasifikasi

Ketepatan diagnosis hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan patologi yang benar, bahan

pemeriksaan yang berasal dari biopsi jarum dan irisan beku segar pada jaringan kurang dapat

menggambarkan struktur dan stroma sel secara baik. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan

jaringan limfonodi secara mikroskopis dan ditemukan adanya sel Reed Sternberg yang spesifik.

Sel Reed Sternberg merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nukleus yang

mengelilingi nuklei sehingga memberikan gambaran seperti halo.1 Sel Reed Sternberg secara

konsisten menghasilkan antigen CD15 dan CD30. CD15 adalah marker dari sel granulosit,

monosit, dan sel T teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh garis keturunan sel B.

16

CD30 adalah marker dari aktifasi limfosit yang dihasilkan oleh sel limfosit reaktif dan

malignan dan pada awalnya diidentifikasi sebagai antigen permukaan sel-sel Reed Sternberg.

Klasifikasi patologi yang diterima secara umum adalah klasifikasi dari Rye yang

membagi penyakit Hodgkin menjadi 4 subtipe:1

1) Limfositik predominan/LP

2) Sel campur/MC

3) Deplesi limfositik/LD

4) Nodul sklerosis/NS

Prognosis dari tiga yang pertama berhubungan dengan perbandingan antara sel limfosit

abnormal dengan sel normal.1

Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan limfoma

malignum. Oleh karena itu untuk membahas mengenai patologi dari penyakit Hodgkin ada

baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari penyakit-penyakit tersebut.

Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan Butler

sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi ini

penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu: 7

1. Tipe Lymphocyte Predominant

Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel

limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak

muda. Prognosisnya baik.

2. Tipe Mixed Cellularity

Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil,

limfosit dan banyak didapatkan sel Reed Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas

dan mengenai organ ekstra nodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam,

berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

3. Tipe Lymphocyte Depleted

Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed Sternberg banyak

sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung

merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.

4. Tipe Nodular Sclerosis

17

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering

dilaporkan sel Reed Sternberg yang atipik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan

pada wanita muda/remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.

Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan

Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-

NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya.

Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-

MC), ada yang sedikit (LD-MC). Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah

limfonodus perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam

sistem limfatik. Mungkin bahwa sel Reed Sternberg yang khas dan sel lebih kecil,

abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin bahwa sel radang yang terdapat bersamaan

menunjukkan respon hipersensitivitas untuk hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus

untuk jangka waktu yang bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah

menyebar ke jaringan non limfatik.7

Berdasarkan klasifikasi dari WHO penyakit Hodgkin dibagi menjadi 5 tipe, 4 tipe

merupakan tipe-tipe seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, keempat tipe ini sering

disebut sebagai penyakit Hodgkin klasik, sedangkan tipe ke-5 adalah nodular lymphocyte

predominant Hodgkin’s disease (NLPHD).

5. Tipe Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)

Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD) menyumbang 5% dari

kasus penyakit Hodgkin. Berbeda dengan subtipe histologis lain, sel Reed Sternberg yang

khas jarang atau bahkan tidak ada pada NLPHD. Sebaliknya yang paling banyak justru

adalah sel limfositik atau histiositik (L&H), atau yang sering disebut “sel popcorn”

karena inti mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang terlihat sebagai

latar belakang sel-sel inflamasi, terutama sel limfosit yang jinak. Tidak seperti sel Reed

Sternberg, sel L&H positif untuk antigen sel B, seperti CD19 dan CD20, dan negatif

untuk CD15 dan CD30. 7

4.5 Manifestasi Klinik

Pembesaran kelenjar limfe daerah servikal dan supraklavikular yang hilang timbul dan tidak

menimbulkan rasa nyeri (asimtomatik). Pada 80% anak dengan penyakit Hodgkin pembesaran

kelenjar leher yang menonjol, 60% diantaranya juga disertai pembesaran massa di mediastinal

yang akan menimbulkan gejala kompresi pada trakea dan bronkus. Pembesaran kelenjar juga

ditemukan di daerah inguinal, aksiler, dan supra diafragma meskipun jarang. Gejala konstitusi

18

yang menyertai diantaranya adalah demam, keringat malam hari, dan penurunan berat badan

yang tidak dapat dijelaskan, ditemukan pada 40% pasien, sedangkan demam intermittent

diobservasi pada 35% kasus.1

Gambaran laboratorium pada umumnya tidak spesifik, diantaranya adalah leukositosis,

limfopenia, eosinofilia, dan monositosis. Gambaran laboratorium ini merupakan refleksi dari

aktifitas yang meningkat di sistem retikuloendotelial (misalnya meningkatnya laju endap darah,

kadar serum feritin, dan kadar serum tembaga) dipergunakan untuk mengevaluasi perjalanan

penyakit setelah terdiagnosis. Anemia yang timbul merupakan deplesi dari imobilisasi zat besi

yang terhambat ini menunjukkan adanya penyakit yang telah meluas. Anemia hemolitik pada

penyakit Hodgkin menggambarkan tes Coomb positif menunjukkan adanya retikulosis dan

normoblastik hiperplasia dari sumsum tulang.1

4.6 Stadium Penyakit HodgkinPada penyakit ini dibedakan 2 macam staging:5

Clinical staging

Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.

Pathological staging

Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada jaringan

yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsi organ, yaitu:

hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit.

Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang di modifikasi sesuai

konferensi Cotswald.

Tabel 4.6.1 Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.1,5

Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur

limfoid (misal: limpa, timus, cincin Waldeyer).

Stage II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi

diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip

angka, misal: II2, II3, dsb.

Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah

diafragma.

19

III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.

Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, kecuali yang

tergolong E (E: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal).

Gambar 4.6.2 Penentuan stadium penyakit Hodgkin.5

Penentuan stadium ini menggunakan klasifikasi AnnArbor yang berdasarkan anatomis.1

Tabel II.4.Staging menurut Ann Arbor berdasarkan anatomis.1

I Pembesaran kelenjar limfe regional tunggal atau pembesaran organ ekstra limfatik

tunggal atau sesisi.

II Pembesaran kelenjar limfe regional dua atau lebih yang masih sesisi dengan

diafragma atau pembesaran organ ekstralimfatik satu sisi atau lebih yang masih

sesisi dengan diafragma

III Pembesaran kelenjar limfe pada kedua sisi diafragma disertai dengan pembesaran

limpa atau pembesaran organ ekstra limfatik sesisi atau kedua sisi

IV Pembesaran organ ekstra limfatik dengan atau tanpa pembesaran kelenjar limfe

4.7 Diagnosis

20

Untuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin pada anak dibutuhkan beberapa tahap

pemeriksaan diantaranya adalah:1

a. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfe dengan berbagai

ukuran.

b. Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis sel, laju endap darah, tes fungsi hati

dan ginjal, kelenjar alkali fosfatase.

c. Biopsi kelenjar limfe

d. Foto polos dada maupun scanning

e. Scanning abdomen dan pelvis atau MRI

f. Limfogram

g. Laparatomi

h. Aspirasi sumsum tulang

i. Scanning tulang

Tidak semua tahap pemeriksaan dikerjakan untuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin

pada anak tergantung dari kasus serta fasilitas yang ada.

1. Klinis (anamnesis)

Keluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila ataupun

lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang-kadang disertai demam, keringat dan

gatal. 6,7

2. Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri dapat ditemukan di leher terutama

supraklavikular (60-80%), aksiler (6-20%), dan yang paling jarang adalah di daerah inguinal

(6-20%) dengan konsistensi kenyal sepert karet. Mungkin lien dan hati teraba membesar.

Pemeriksaan THT perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin Waldeyer ikut

terlibat. Sindrom vena cava superior mungkin didapatkan pada pasien dengan masif limfa

adenopati mediastinal. 6,7

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian penting dalam

pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit, atau keterlibatan

organ spesifik. Pada pasien penyakit Hodgkin serta pada penyakit neoplastik atau kronik

lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan

dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal

21

atau meningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat,

terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan. 7

Eosinofilia absolut perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien yang

menderita pruritus. Juga dijumpai monositosis absolut, limfositopenia absolut (<1000 sel per

millimeter kubik) biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit stadium lanjut. Telah dilakukan

evaluasi terhadap banyak pemeriksaan sebagai indikator keparahan penyakit. 7

Sampai saat ini, laju endap darah masih merupakan pemantau terbaik, tetapi

pemeriksaan ini tidak spesifik dan dapat kembali ke normal walaupun masih terdapat penyakit

residual. Uji lain yang abnormal adalah peningkatan kadar tembaga, kalsium, asam laktat,

fosfatase alkali, lisozim, globulin, protein C-reaktif dan reaktan fase akut lain dalam serum. 7

4. Sitologi Biopsi Aspirasi

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis limfadenopati untuk

identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening,

metastasis karsinoma dan limfoma malignum.

Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi LH ataupun LNH adalah adanya

negatif palsu, dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multiple hole di beberapa tempat

permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran

klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.6

5. Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga untuk identifikasi subtipe

histopatologi LH ataupun LNH. Biopsi dilakukan bukan sekedar mengambil jaringan, namun

harus diperhatikan apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat.

Biopsi biasanya dipilih pada rantai KGB di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher

bagian belakang dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar

biopsi dilakukan dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik lokal

terhadap arsitektur jaringan yang dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan. 6

6. Radiologi

Termasuk didalamnya: 6

Foto toraks untuk menentukan keterlibatan KGB mediastinal

Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan KGB di daerah iliaka dan pasca aortal

USG banyak digunakan melihat pembesaran KGB di paraaortal dan sekaligus menuntun

biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi

22

CT-Scan sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan LH

7. Laparatomi

Laparotomi abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi KGB pada iliaka, para aortal dan

mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. Berkat kemajuan teknologi radiologi seperti

USG dan CT-Scan ditambah sitologi biopsi aspirasi jarum halus, tindakan laparotomi dapat

dihindari atau sekurang-kurangnya diminimalisasi.6

4.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding serupa dengan yang dijelaskan untuk limfoma non Hodgkin pada pasien

dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya faringitis bakteri atau virus, mononucleosis

infeksiosa dan toksoplasmosis harus disingkirkan. Keganasan lain, misalnya limfoma non

Hodgkin, kanker nasofaring dan kanker tiroid dapat menimbulkan adenopati leher local.

Adenopati ketiak harus dibedakan dengan limfoma non Hodgkin dan kanker payudara. 6

Adenopati mediastinum harus dibedakan dengan infeksi, sarkoid dan tumor lain. Pada

pasien tua, diagnosis banding mencakup tumor paru dan mediastinum, terutama karsinoma sel

kecil dan non sel kecil. Mediastinitis reaktif dan adenopati hilus akibat histoplasmosis dapat

mirip dengan limfoma, karena penyakit tersebut timbul pada pasien asimtomatik. Penyakit

abdomen primer dengan hepatomegali, splenomegali dan adenopati massif jarang ditemukan,

dan penyakit neoplastik lain, terutama limfoma non Hodgkin harus disingkirkan dalam keadaan

ini. Beberapa diagnosis banding lainnya sebagai berikut: 7

Cytomegalovirus

Infectious Mononucleosis

Kanker paru

Lymphoma, Non-Hodgkin

Sarcoidosis

Serum Sickness

Syphilis

Systemic Lupus Erythematosus

Toxoplasmosis

Tuberculosis

4.9 Tatalaksana

23

Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekatan multidisiplin segera

setelah didiagnosis. Faktor yang berpengaruh terhadap hasil pengobatan diantaranya adalah

umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan gejala sisa pengobatan. Pengobatan yang

diberikan diharapkan mampu memberikan penyembuhan untuk jangka panjang, dengan disease

free survival (DFS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang paling rendah. Protokol

pengobatan pada anak saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadang-kadang dengan

hanya memberikan dosis rendah radiasi pada daerah yang terbatas.1

Obat-obatan yang sering digunakan diantaranya adalah nitrogen mustard, onkovin,

prednison, prokarbasin (MOPP), adriamisis, bleomisin, vinblastin, dekarbasin (ABVD),

siklofosfamid, onkovin, prokarbasin, prednison (COPP) dan banyak lagi protokol lainnya yang

digunakan.1

4.10 Prognosis

Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh atau hidup lama dengan

pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena dapat hidup lama, kemungkinan

mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antara lain:4

1. Timbulnya keganasan kedua atau sekunder

2. Disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal

3. Penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian

antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)

4. Penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga dose

related

5. Pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudarmanto M, Sumantri AG. Limfoma Maligna. Dalam: Buku Ajar Hematologi

Onkologi. IDAI. Ed-3. Jakarta: 2012. h. 248-54.

2. Hudson MM. Limfoma Non Hodgkin. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 15 th ed.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2012.h. 1780-83.

3. Ballentine JR. Non Hodgkin Lymphoma. Jan 20, 2012 (Cited May 17th, 2012).

Available at http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview

4. Alarcone P. Hodgkin Lymphoma.Oct 11,2011 (Cited May 17th,2012). Available at

http://emedicine.medscape.com/article/987101-overview#a0101

5. Hudson MM. Penyakit Hodgkin. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 15 th ed. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.2012.h. 1777-83.

6. Gillchrist G. Lymphoma. Dalam: Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Wisconsin:

Elsevier. 2007.h. 1701-6.

7. Stoppler MC. Hodgkin Lymphoma. May 1st2011 (Cited May 17th,2012) .Available at

(http://www.medicinenet.com/Hodgkin’s disease/article.htm)

25