1

LIMFOMA PADA KEPALA DAN LEHER

REFERAT ONKOLOGI

Oleh:

Yulianti

131421110002

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN

TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN

2

BANDUNG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Referat : Limfoma Pada Kepala dan Leher

Tanggal : 19 Desember 2014

Presentan : Yulianti, dr

Pembimbing Utama : Bogi Soeseno, dr, SpTHT-KL(K)

Pembimbing Pendamping :

- Dindy Samiadi, MD, dr, SpTHT-KL(K), FAAOHNS

- Tonny Basriyadi Sarbini, dr, M.Kes, Sp.THT-KL(K)

- Nur Akbar Aroeman, dr, Sp.THT-KL(K)

- Yussy Afriani Dewi, dr, M.Kes, Sp.THT-KL(K)

- Agung Dinasti Permana, dr, M.Kes, Sp.THT-KL

Mengetahui

Pembimbing Utama:

Bogi Soeseno, dr, SpTHT-KL(K)

3

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................. ii

DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………... iv

BAB I PENDAHULUAN................................................................................1

BAB II

2.1 Definisi……………………………………………….... ………. 4

2.2 Lokasi dan Gejala yang muncul......................................................5

BAB III

3.1 Diagnosis……………………………………………………….10

3.2 Klasifikasi Histologi………………………………………….. ..12

3.3 Penilaian Klinis…………………………………………………15

3.4 Sistem Penentuan Stadium……………………………………..18

3.5 Faktor Prognostik .........................................................................20

BAB IV

4,1 Prinsip Umum Penatalaksanaan………………………………..21

4.2 Subtipe Spesifik.............................................................................24

4.2.1 Limfoma Low-Grade Stadium I atau II…………………24

4.2.2 Limfoma Low-Grade stadium III atau IV………….……25

4.2.3 Limfoma intermediate-grade, stadium I atau II………...27

4.2.4 Limfoma intermediate-grade, stadium III atau IV ............28

4.2.5 Limfoma jenis high grade…………………………………30

4.3 Limfoma spesifik kepala dan leher……………………….31

4.3.1 Limfoma pada cincin waldeyer…………………………...31

4.3.2 Limfoma sinonasal………………………………………...32

4

4.3.3 Limfoma kelenjar ludah…………………………………...33

4.3.4 Limfoma tiroid……………………………………………..34

4.3.5 Limfoma orbita…………………………………………….34

4.3.6 Limfoma berhubungan dengan HIV………………………35

4.4 Komplikasi Terapi…………………………………………..35

4.4.1 Radioterapi…………………………………………………35

4.4.2 Kemoterapi…………………………………………………36

BAB V KESIMPULAN .................................................................................38

DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................39

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Thomas Hodgkin, MD ………………………………………….…….. 4

Gambar 2.2 Sel Reed-Sternberg ………………………………………………….... 5

Gambar 2.3 Cincin Waldeyer …………………………………………………….…. 6

Gambar 2.4 NHL pada rongga mulut di gusi kanan atas dengan tampilan mukosa

yang halus …………………………………………………………………….……… 6

Gambar 2.5 SCC pada dasar mulut………………………………………………….. 7

Gambar 2.6 NHL pada sinus paranasal………………….………………………… 8

Gambar 2.7 NHL pada tonsil …………………………....…………………………. 8

Gambar 2.8 NHL pada orbita……………………………………………………..… 9

Gambar 3.1 Tindakan FNAB dari massa di tiroid………………………................... 10

Gambar 3.2 CT scan NHL sinus paranasal ………………………………………… 15

5

Gambar 3.3 PET Scan NHL tonsil …………………………………………………. 16

Gambar 3.4 Evaluasi terapi limfoma dengan PET Scan …………………………… 16

Gambar 3.5 Sistem stadium Ann Arbor…………………………………………….. 19

Gambar 4.1 NHL sinus paranasal sebelum dan sesudah terapi (kemoiradiasi) 22

Gambar 4.2Lapangan radioterapi pada kasus limfoma …………………………… 23

BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma adalah keganasan jaringan limfoid yang ditandai oleh proliferasi sel limfoid

atau prekursorsnya dan merupakan keganasan nonepithelial paling sering pada kepala

dan leher.1

Ada dua jenis utama dari limfoma: Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma non-Hodgkin

(NHL). Limfoma Hodgkin biasanya ditandai dengan penyebaran penyakit melalui

kelompok bersebelahan kelenjar getah bening. Sebaliknya, NHL dapat terwujud dalam

ekstranodal seperti cincin waldeyer, kelenjar ludah, dan tiroid selain terjadi di nodal

basins dari kepala dan leher.1 Kelompok NHL terdiri dari subtype penyakit yang

heterogen berdasarkan epidemiologi, etiologi, morfologi, imunofenotipe, genetic, tampilan

klinis dan respons terhadap terapi.1,2

Limfoma maligna mencakup 5 % dari seluruh tipe keganasan yang terjadi pada kepala

dan leher.2 Di Indonesia belum ada data yang akurat mengenai angka kejadian limfoma.

Data dari rawat jalan poli THT RS Hasan Sadikin Bandung selama 2 tahun terakhir

Januari 2013-November 2014 didapatkan 249 kasus limfoma non Hodgkin,

perbandingan laki-laki lebih banyak menderita limfoma dibanding perempuan 152 : 97 .

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Jepang menyebutkan bahwa secara

keseluruhan keganasan pada limfoid dari tahun 2001 hingga 2006 menyebutkan jumlah

2260 kasus yang dilakukan biopsy atau reseksi yang diantaranya diketahui sejumlah

65% nya adalah jenis limfoma sel-B, 25% jenis sel-T atau sel NK (Natural Killer), dan 7%

6

diantaranya adalah jenis limfoma Hodgkins.3 Pada tahun 2010, American Cancer Society

memperkirakan bahwa 74.030 kasus limfoma baru akan didiagnosis dan 21.530

kematian karena limfoma akan terjadi di Amerika Serikat.4

Analisis Basis Data Kanker

Nasional (NCDB) mengungkapkan bahwa proporsi kasus limfoma antara semua tumor

kepala dan leher meningkat dari 14,7% antara 1985 dan 1989 menjadi 15,4% antara

tahun 1990 dan 1994.

Kasus Limfoma Non Hodgkin 86% dari semua kasus limfoma dan termasuk lima

besar keganasan tersering di Amerika Serikat.3

Hal ini terutama mengenai orang

dewasa, dengan kurang dari 10% dari keseluruhan kasus yang terjadi pada anak-anak.4

Limfoma Non Hodgkin merupakan hasil dari translokasi kromosom pada sel B atau sel

T/sel natural killer (NK) yang menginaktivasi gen supresor tumor atau aktivasi onkogen.1

B-cell lymphomas ditemukan sekitar 90% dari semua NHLs. Dua subtipe histologis yang

paling umum adalah follicular lymphoma dan yang lebih agresif diffuse large B-cell

lymphoma (DLBCL).5

Faktor risiko untuk terjadinya limfoma termasuk jenis kelamin laki-laki, imunosupresi

jangka panjang, paparan radiasi atau pestisida, dan penyakit autoimun seperti sistemik

lupus eritematosa.6 Infeksi termasuk human immunodeficiency virus (HIV), human T-cell

lymphotropic virus 1 (HILV-1), human herpes virus-8 (HHV-8), dan Epstein-Barr virus

(EBV) juga telah dikaitkan dengan perkembangan limfoma.1,5

Limfoma biasanya bermanifestasi sebagai massa di leher, sehingga ahli THT sering

terlibat dalam diagnosis penyakit tersebut. Namun, karena ini adalah penyakit yang

diobati terutama dengan radiasi dan kemoterapi oleh ahli onkologi medis, peran ahli

THT umumnya berkurang setelah diagnosis diperoleh. Meskipun demikian, sebagai

peserta tim multidisiplin, sangat penting untuk ahli THT untuk mengetahui tidak hanya

manajemen yang komprehensif dari penyakit limfoma ini tetapi juga dalam klasifikasi dan

penatalaksanaan dari limfoma. Ahli THT akan sering menjadi dokter yang akan

mendiagnosis limfoma yang ada di kepala dan leher. Dan dengan demikian indeks

7

kecurigaan yang tinggi harus dijaga, terutama untuk limfoma yang terjadi pada

ekstranodal.

8

BAB II

2.1 Definisi

Limfoma adalah keganasan jaringan limfoid yang ditandai oleh proliferasi sel limfoid

atau precursorsnya dan merupakan keganasan nonepithelial paling sering pada kepala

dan leher.1

Limfoma pertama kali dipublikasikan oleh Thomas Hodgkin pada tahun 1832, yang

kemudian disebut sebagai Limfoma Hodgkin yang ditandai dengan gambaran khas sel

Reed-Sternberg.

Gambar 2.1 Thomas Hodgkin, MD 2

Karakteristik sel Reed Sternberg berukuran 20-50 mikron, sitoplasma yang amphofilic

dan homogen, dua buah nukleus yang seolah-olah seperti gambaran cermin, mirip mata

burung hantu masing-masing dengan nukleolus yang eosinofil.

9

Nama sel Reed Sternberg sendiri berasal dari dua orang ahli patologi yang pertama kali

mendeskripsikan sel tersebut yaitu Dorothy Reed Mendenhall dan Carl Sternberg.

Gambar 2.2 Sel Reed-Sternberg2

2.2 Lokasi dan gejala yang muncul

Lebih dari setengah limfoma ekstranodal di daerah kepala leher muncul pada cincin

waldeyer; dengan urutan kejadian terbanyak di tonsil, diikuti nasofaring dan dasar lidah.

Gejala yang muncul mirip dengan gejala pada karsinoma sel epitel gepeng (Squamous

Cell Carcinoma/SCC). 1

10

Gambar 2.3 Cincin Waldeyer 7

Limfoma tonsil ditandai dengan pembesaran tonsil atau nyeri tenggorokan. Pasien

dengan limfoma nasofaring seringkali mengeluhkan adanya masa di leher atau sumbatan

pada hidung. Sensasi adanya benda asing atau nyeri menelan seringkali adalah gejala

awal dari limfoma di dasar lidah. Limfoma biasanya berada di bawah mukosa, berbeda

tampilan klinisnya dari SCC yang terjadi suatu perlukaan pada permukaan mukosa. 1

Gambar 2.4 NHL pada rongga mulut di gusi kanan atas dengan tampilan mukosa yang halus

2

11

Gambar 2.5 SCC pada dasar mulut kiri dengan tampilan perlukaan mukosa 2

Sekitar sepertiga limfoma di daerah kepala dan leher terjadi di tempat ekstralimfatik,

antara lain sinus paranasal, rongga hidung, kelenjar liur, rongga mulut, laring dan orbita.

Sekali lagi dengan penampakan yang menyerupai penampakan pada SCC. 1

Limfoma di sinus paranasal biasanya menimbulkan gejala sinusitis, sedangkan gejala

pandangan ganda dan mata yang menonjol dapat ditemukan pada kasus yang berat.

Limfoma di rongga hidung dapat menyebabkan gejala sumbatan hidung dan perdarahan

dari hidung. 1

Gambar 2.6 NHL pada sinus paranasal 8

12

Limfoma di rongga mulut ditandai dengan bengkak daerah mulut, nyeri dan ulkus.

Limfoma laring ditandai dengan suara serak, sesak nafas dan kesulitan menelan.

Limfoma kelenjar liur biasanya ditandai dengan pembesaran massa di parotis, walaupun

jarang diikuti dengan gangguan pada saraf fasialis. 1

Gambar 2.7 NHL pada tonsil 2

Kejadian limfoma primer pada kelenjar tiroid hanya sekitar 5-10% dari seluruh

keganasan pada kelenjar tiroid. Sebagian besar pasien mengeluhkan massa tiroid yang

membesar dengan cepat, suara serak dan sesak nafas atau kesulitan menelan.

Pasien dengan limfoma orbita biasanya mengeluhkan bengkak di daerah orbita dan

dapat ditemukan penonjolan bola mata pada pemeriksaan fisik. Gejala lain yang dapat

menyertai antara lain gangguan penglihatan, ptosis dan nyeri. Luas lapang pandang dan

fundus biasanya tidak terpengaruh. Pasien dengan penyakit konjungtiva seringkali

mengeluhkan adanya massa yang berwarna merah muda dan dapat diraba di

konjungtiva. 1

13

Gambar 2.8 NHL pada orbita 2

Secara keseluruhan, sekitar 15% dari pasien dengan limfoma di daerah kepala dan

leher datang dengan keluhan pembesaran kelenjar di leher, sedangkan sekitar 12%

memiliki gejala sistemik seperti demam, berkeringat pada malam hari atau penurunan

berat badan. Sekitar 20% pasien dengan limfoma di daerah kepala dan leher melibatkan

beberapa daerah (multiple). 1

BAB III

3.1 Diagnosis

Pemeriksaan biopsi dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) sangat berguna

pada pemeriksaan awal. Setelah hasil pemeriksaan FNAB mengarah pada suatu

keganasan limfoid, dibutuhkan biopsi terbuka (biopsi insisi) untuk menegakkan diagnosis

yang definitive dari suatu Non Hodgin Lymphoma (NHL). 9

14

Gambar 3.1 Tindakan FNAB dari massa di tiroid 10

Keuntungan dari pemeriksaan FNAB adalah pemeriksaan lebih cepat, biaya lebih

murah dan minimal komplikasi. 11

Pemeriksaan FNAB dapat mendeteksi suatu penyakit

yang rekuren atau perubahan histologi namun tidak dapat membedakan, apakah

limfoma tersebut bersifat folikuler atau difus, yang merupakan faktor penting dalam

menentukan derajat dan prognosis suatu limfoma. Untuk itulah biopsi terbuka lebih

dipilih untuk menentukan diagnosis awal. 1,9

Core Node Biosy (CNB) adalah pemeriksaan diantara FNAB dan biopsy insisi.

Pemeriksaan ini dengan menggunakan needle ukuran besar (no 14/18). Sampel CNB

dapat digunakan untuk pemeriksaan imunohistokimia dan histopatologi konvensional.

Saat ini CNB digunakan pada pemeriksaan pasien dengan lokasi lymph nodes yang

dalam seperti pada mediastinum ataupun abdomen. Dua penelitian terbaru mengenai

ultrasound guiding CNB pada kasus lymphadenopathy cervical dapat menunjukkan

subklasifikasi pada 89,7% dari kasus limfoma. Faktor seperti nodal necrosis atau infark

dapat mengurangi kesuksesan metode ini dalam mendiagnosis suatu limfoma. 12

Pemeriksaan imunohistokimia dapat membantu membedakan limfoma dengan

keganasan anaplastik atau undifferentiated. Antibodi antikeratin untuk karsinoma, protein

anti-S-100 untuk melanoma dan antibodies panleukosit untuk limfoma. Pemeriksaan

imunohistokimia juga dapat membantu membedakan limfoid jinak dari suatu limfoma

dengan bantuan mikroskop cahaya. 1

15

Tabel. Profil Imunohistokimia pada limfoma

Sebagian besar NHL mengekspresikan penanda sel T atau sel B. Satu set panel

pemeriksaan antigen sel T dapat membedakan limfoma sel T dengan suatu hyperplasia.

Limfoma sel B mengekspresikan satu kelas tunggal dari rantai ringan (kappa atau

lamda), sedangkan hyperplasia menunjukkan suatu campuran dari kedua kelas

tersebut. 1

Pemeriksaan imunohistokima atau pemeriksaan molekuler lainnya akan lebih baik

apabila dilakukan pada jaringan yang masih segar, maka sebaiknya klinisi memberikan

informasi tentang adanya kecurigaan diagnosis adalah suatu limfoma kepada ahli

patologi. Suatu jenis subtipe histologi dari suatu NHL mempengaruhi penentuan stadium,

terapi dan harapan hidup pasien. 1

3.2 Klasifikasi Histologis

Klasifikasi histologi limfoma telah berkembang sepanjang waktu seiring dengan

pemahaman karakteristik molekuler yang semakin baik, sehingga memungkinkan ahli

patologi untuk dapat mengenali temuan unik yang sebelumnya mungkin dikelompokkan

secara bersama. Sistem klasifikasi yang terus berubah dapat membingungkan para

dokter. Klasifikasi yang dianggap paling berguna secara klinis dan seringkali dirujuk

16

sebagai referensi adalah Working Formulation yang digunakan di Amerika Utara sampai

pertengahan tahun 1990an, walaupun ini sederhana namun tidak memperhatikan jenis

sel B atau sel T dan juga tidak menggunakan data lain yang berhubungan seperti

genetics molekuler dalam menentukan prognosis. 1

Pada tahun 1999, klasifikasi The Revised European-American Lymphoma (REAL)

membedakan limfoma tidak hanya secara histologi namun juga secara imunologis,

genetik, dan karakteristik klinis. Sehingga memasukkan beberapa jenis limfoma yang

tidak masuk dalam Working Formulation sebelumnya seperti limfoma anaplastik large-

cell, limfoma zona marginal (MALT), dan limfoma mantle cell. Sistem ini dimodifikasi lagi

menjadi klasifikasi WHO yang sekarang diterima secara luas. 1

Perubahan klasifikasi berdasarkan gambaran patologi dapat menyulitkan klinisi dalam

membaca laporan patologi. Banyak literature yang masih mengacu pada klasifikasi yang

lama sehingga kurang sesuai dengan klasifikasi yang terbaru. Namun demikian beberapa

hal penting dari Working Formulation masih dapat ditemui pada klasifikasi WHO seperti

tampak pada tabel berikut. 1

Klasifikasi Limfoma daerah Kepala dan leher

Working Formulation WHO equivalents

Low grade

Small lymphocytic B-cell small lymphocytic or extranodal

marginal zone

Follicular small cleaved cell Follicular lymphoma, grade 1

Follicular mixed Follicular lymphoma, grade 2

Intermediate grade

Follicular large cell Follicular lymphoma, grade 3

Diffuse small cleaved cell Mantle cell, lymphoplasmacytic

Diffuse mixed Diffuse large B cell, peripheral T cell

Extranodal NK/T cell

17

Diffuse large cell Diffuse large B cell, peripheral T cell

Extranodal NK/T cell

High grade

Immunoblastic Diffuse large B cell, peripheral T cell

Extranodal NK/T cell

Lymphoblastic Lymphoblastic

Small non-cleaved cell Burkitt lymphoma/Burkitt-like

NK, natural killer.

Dalam tulisan ini klasifikasi dari Working Formulation masih digunakan karena

kegunaan klinisnya dan juga karena banyak referensi dalam tulisan ini juga masih

menggunakan klasifikasi tersebut. 1

Sekitar 4% limfoma adalah keganasan campuran (composite) dimana terdapat dua

jenis limfoma yang berbeda terjadi pada tempat yang sama. Sekitar 10% pasien

menderita limfoma yang bertentangan dimana dua jenis limfoma yang berbeda terjadi

pada tempat yang berbeda. Seiring waktu limfoma dapat berkembang dari klasifikasi low

grade menjadi intermediate grade. 1

Sebagian besar limfoma di daerah kepala dan leher adalah jenis intermediate grade,

sedangkan 12% jenis low grade dan 16% adalah jenis high grade, dan lebih dari separuh

pasien dengan limfoma kelenjar saliva adalah jenis low grade. Sebagian besar limfoma

tiroid adalah jenis intermediate grade dan sebagian besar dari pasien ini terbukti

menderita tiroiditis Hashimoto. 1

Limfoma yang berasal dari orbita biasanya jenis low grade dan dapat sulit dibedakan

dari infiltrate limfoid di orbita yang jinak. Sebagian besar limfoma daerah kepala leher

mengekspresikan marker sel B. Limfoma limfoblastik dan sebagian kecil dari limfoma

diffuse large cell termasuk kelompok sel T. Sel T dan tipe natural killer terjadi terutama di

rongga hidung dan sinus paranasal. 1

18

3.3 Penilaian Klinis

Penentuan stadium yang tepat sangat penting sebelum memulai terapi. Pasien harus

melalui pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, termasuk

laringoskopi indirek. Pemeriksaan penunjang seperti Computed tomography (CT) atau

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat menilai secara lebih lengkap perluasan dari

suatu tumor di daerah kepala dan leher. Pemeriksaan darah lengkap, dan tes fungsi hati

direkomendasikan untuk dilakukan. Pemeriksaan CT sebaiknya dilakukan pada kasus

pembesaran kelenjar getah bening di daerah mediastinum, hilus, hepar, dan keterlibatan

mesenterium. 11

Gambar 3.2 CT scan NHL sinus paranasal 9

Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) berguna untuk mengevaluasi sisa

masa tumor pada akhir terapi untuk menentukan status kekambuhan penyakit. 11

Gambar 3.3 PET Scan NHL tonsil 13

19

Gambar 3.4 Evaluasi terapi limfoma dengan PET Scan 13

A. Sebelum terapi menunjukkan peningkatan uptake 2-18

F-fluoro-2-

deoxyglucose (FDG) di leher kiri dan supraklavikula

B. Setelah siklus pertama kemoterapi

C. Setelah siklus kedua kemoterapi

Dilaporkan terdapat hubungan antara limfoma yang terjadi pada cincin waldeyer dan

pada saluran pencernaan sebesar 3-11% pasien. Sehingga pada pasien ini disarankan

untuk dilakukan pemeriksaan saluran cerna dengan endoskopi pada proses penentuan

stadium penyakit. 1

Biopsi dari tulang iliaka sebaiknya dilakukan karena sekitar 18% pasien dengan

limfoma ekstranodal di daerah kepala dan leher pada mengalami keterlibatan sumsum

tulang. Angka ini dapat lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi jenis low

grade. 5

Pungsi lumbal dengan pemeriksaan kimia cairan LCS, hitung sel lengkap, dan analisis

sitologi di rekomendasikan untuk dilakukan pada tahap penentuan stadium awal pada

pasien dengan kecurigaan keterlibatan saraf pusat, seperti pada kasus limfoma high-

20

grade, atau limfoma intermediate-grade yang melibatkan sinus paranasal, sumsum

tulang, testis, atau daerah tulang belakang. Karena akurasi penentuan stadium awal

yang semakin akurat, dan penggunaan kemoterapi yang semakin lazim, tindakan

penentuan stadium dengan laparotomi sudah tidak direkomendasikan untuk dilakukan

secara rutin. 11

Setelah menyelesaikan terapi, pasien harus dievaluasi secara rutin. Pemeriksaan

yang harus dilakukan meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi

hati, dan pemeriksaan pencitraan yang sesuai untuk menilai organ yang sebelumnya

terkena penyakit. 11

3.4 Sistem Penentuan Stadium

Setelah pemeriksaan lengkap dilakukan, stadium ditentukan dengan menggunakan

sistem penentuan stadium Ann Arbor. 11

Sistem penentuan stadium Ann Arbor

Stadium Karakteristik

Stage I Involvement of a single lymph node region (I) or of a single

extralymphatic organ or site (IE)

Stage II Involvement of two or more lymph node regions or lymphatic structures

on the same side of the diaphragm (II) or localized involvement of an

extralymphatic organ or site and of one or more lymph node regions on

the same side of the diaphragm (IIE)

Stage III Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III)

Stage IV Diffuse or disseminated involvement of one or more extralymphatic

organs or tissues with or without lymph node involvement

21

Gejala

A Absence of systemic symptoms

B Unexplained fever, night sweats, or weight loss of more than 10% body

weight

Gambar 3.5 Sistem Stadium Ann Arbor 14

Stadium ditentukan berdasarkan lokasi KGB dan keterlibatan organ. Kode “E” berarti

terdapat keterlibatan jaringan ekstra limfatik seperti rongga mulut, kelenjar liur, atau sinus

paranasal. Stadium lebih lanjut diberi kode “A” untuk pasien tanpa gejala sistemik atau

“B” untuk pasien dengan gejala sistemik seperti demam yang tidak jelas penyebabnya,

berkeringat di malam hari, kehilangan berat badan > 10% berat badan awal. 11

Pada suatu penelitian dengan 900 pasien limfoma, pasien dengan stadium I sebanyak

31%, stadium II 35%, stadium III 14% dan stadium IV 19%. Hanya sebagian kecil pasien

yang muncul gejala sistemik “B”. Sebagian besar pasien dengan limfoma tiroid datang

dengan penyakit pada stadium I atau IIE. Sekitar duapertiga limfoma orbita adalah

stadium I. 11

22

3.5 Faktor Prognostik

Limfoma Non-Hodgkin terdiri atas low, intermediate, dan high grades. Dengan jenis

histologi hasil akhir dari pasien bervariasi. Pada tahun 1993 diterbitkan The International

Prognostic Index (IPI), yang memperkirakan prognosis pasien dengan limfoma diffuse

large cell berdasarkan lima faktor prognostik : usia, penampilan klinis, LDH, jumlah

pembesaran KGB ekstranodal, dan stadium. 15

Belum lama ini suatu sistem yang serupa telah dikembangkan untuk limfoma jenis

follicular yang dikenal sebagai Follicular Lymphoma International Prognostic Index

(FLIPI). Prognosis pasien dengan follicular lymphoma berdasarkan factor prognostic

berikut : usia, kadar hemoglobin, jumlah pembesaran KGB, kadar LDH dan stadium.16

Kemajuan tehnologi seperti analisis susunan mikro DNA telah dapat mengidentifikasi

gen over atau under-expressed yang dipengaruhi oleh sel limfoma, dan ini telah

membagi pasien menjadi kelompok dengan risiko yang berbeda meskipun berada dalam

kelompok histologi yang sama. 1

Dua jenis subtipe limfoma diffuse large B-cell telah berhasil dikenali berdasarkan pola

ekspresi susunan mikro DNA dengan kemungkinan hidup 5 tahun kemudian yang

berbeda secara signifikan. 1

23

BAB IV

4.1 Prinsip Umum Penatalaksanaan

Penanganan limfoma didaerah kepala dan leher sebaiknya adalah suatu usaha yang

melibatkan multidisiplin ilmu antara lain ahli patologi, ahli radiologi, ahli THT-KL, ahli

radioterapi, dan ahli onkologi medis. 11

Pilihan terapi tergantung pada jenis subtipe histologi dan stadium. Rekomendasi

umum dapat dibuat untuk subgrup tertentu, namun tim onkologi harus melihat setiap

pasien sebagai individu yang berbeda. 1,11

Pilihan terapi limfoma kepala dan leher

Histologi Stadium Pilihan Terapi

Low grade I, II Involved-field XRT

III, IV CVP, chlorambucil, rituximab, observation

Intermediate grade I, II RCHOP –XRT

III, IV RCHOP or other combination chemotherapy

High grade I – IV Intensive combination chemotherapy

CVP: cyclophosphamide + vincristine +prednisone; RCHOP: rituximab +

cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone; XRT, irradiation.

Terapi utama limfoma adalah radioterapi, kemoterapi, imunoterapi atau kombinasi

diantaranya. Radioterapi diberikan dengan dosis harian sebesar 200 cGy dari dosis total

3.000-4.000 cGy untuk limfoma jenis low-grade dan dosis total 4.900-5.000 cGy untuk

limfoma jenis intermediate-grade. 5

24

Gambar 4.1 NHL sinus paranasal sebelum dan sesudah terapi (kemoiradiasi)9

Luas daerah lapangan radioterapi dibuat sesuai dengan jenis dan lokasi tumor serta

bentuk anatomi pasien. Daerah yang paling sering disinar adalah daerah cincin waldeyer

yang meliputi jaringan limfoid nasofaring, orofaring, basis lidah dan KGB di daerah atas

servikal, preaurikular, submandibular, submaksila dan oksipital. 11

Daerah sinar mantle meliputi KGB servikal, supraklavikula, infraklavikula, axila,

mediastinum dan daerah hilus. Penyinaran dapat dilakukan hanya pada daerah yang

terlibat dan dapat meluas hingga semua kelompok KGB yang berhubungan (Extended-

field irradiation). 5

Gambar 4.2 Lapangan radioterapi pada kasus limfoma15

25

Limfoma bersifat sensitif terhadap banyak obat kemoterapi, seperti

cyclophosphamide, chlorambucil, vincristine, prednisone, doxorubicin (Adriamycin),

bleomycin, methotrexate, dan fludarabine. Kemoterapi biasanya diberikan dalam

kombinasi dan dalam beberapa siklus untuk mendapatkan respon terbaik dengan efek

samping yang masih dapat diterima. 11

Secara umum, kemoterapi diberikan hingga tercapai respon lengkap, diikuti dengan

dua siklus tambahan sebagai konsolidasi. Jika kemoterapi digunakan dengan kombinasi

dengan radioterapi pada stadium awal (stadium I atau II), tiga sampai enam siklus

kemoterapi biasanya sudah mencukupi. 11

Karena intensitas dosis penting dalam mencapai respon yang optimal, maka penting

untuk dilakukan pemberian dosis tertinggi yang masih bisa diterima pasien sesuai jadwal.

Perkembangan terkini menunjukkan bahwa pemberian imunoterapi dengan antibodi anti-

CD20 (rituximab) juga memberikan hasil yang efektif. 5

Banyak kombinasi obat kemoterapi yang tersedia untuk pengobatan limfoma.

Kombinasi yang paling sering digunakan adalah : 1

CVP: cyclophosphamide, 400 mg per m2 per oral (PO) hari 1 sampai 5;

vincristine, 1.4 mg per m2 intravena (IV) hari 1; prednisone, 100 mg per m

2 PO

hari 1 sampai 5; diulang setiap 21 hari.

CHOP: cyclophosphamide, 750 mg per m2 IV hari 1; doxorubicin, 50 mg per m

2

IV hari 1; vincristine, 1.4 mg per m2 IV hari 1; prednisone, 50 mg per m

2 PO hari 1

sampai 5; diulang setiap 21 hari.

Regimen lainnya menambahkan bleomycin dan/atau methotrexate dosis tinggi.

Rituximab (R): 375 mg per m2 IV per minggu selama 4 minggu.

4.2 Subtipe Spesifik

4.2.1 Limfoma Low-Grade Stadium I atau II

26

Hanya sebagian kecil limfoma di daerah kepala dan leher yang berjenis low grade,

dan datang pada stadium awal. Terapi baku adalah radioterapi daerah yang terlibat saja

atau daerah luas, dan sebagian besar penelitian tidak menunjukkan adanya manfaat dari

kemoterapi.

Dalam 10 tahun, sekitar 60% pasien bebas dari penyakit, dan 65% masih dapat

bertahan hidup. Apakah terdapat kelompok kecil pasien yang dinyatakan sembuh masih

kontroversi karena kekambuhan masih dapat terjadi bahkan hingga setelah 10-20 tahun.

Dalam sebuah analisis retrospektif yang dilakukan di Stanford, kelompok pasien

dengan limfoma folikuler stadium I/II diamati tanpa suatu terapi awal. Pada masa

pengamatan lanjutan selama 7 tahun, lebih dari dua pertiga pasien tidak memerlukan

terapi apapun. Tingkat keberhasilan hidup secara keseluruhan kelompok pasien ini tidak

berbeda dengan kelompok yang menjalani radioterapi atau kombinasi dengan modalitas

terapi lainnya. 17

4.2.2 Limfoma Low-Grade stadium III atau IV

Meski telah melalui penelitian selama puluhan tahun, tidak ada kesepakatan tentang

penanganan yang optimal dari limfoma folikuler dan low-grade. Beberapa jenis terapi

yang digunakan antara lain penggunaan alkilating agen saja, kombinasi kemoterapi

dengan regimen CVP atau CHOP, atau regimen berdasar fludarabine. 1

Dimana dengan setiap regimen yang digunakan, sekitar 60-80% pasien dapat

mencapai respon lengkap. Sebagian besar pasien mengalami kekambuhan dengan

hanya 20-30% pasien yang tetap bebas penyakit pada 10 tahun, dan 50-60% pasien

masih bertahan hidup dengan penyakitnya. Belum ada terapi yang lebih unggul dari yang

lain secara signifikan dari yang lain dalam hal kemungkinan bertahan hidup. 1

Rituximab, suatu antibody monoklonal dengan efek toksik minimal yang diarahkan

langsung ke antigen CD20 sel B, dapat memberikan respon hingga 50% kasus limfoma

jenis low-grade. Respon tersebut bertahan hingga sekitar 1 tahun. Antibodi ini digunakan

secara luas karena efektifitasnya dan efek toksisitas yang rendah. 18

27

Efek samping paling sering terjadi pada pemberian pertama, berupa demam,

menggigil dan kadang-kadang hipotensi. Kemungkinan penggunaannya sebagai terapi

pemeliharaan diteliti pada dua penelitian berbeda dengan jadwal yang berbeda. Pada

dua penelitian tersebut time to progression (TTP) atau waktu sejak penyakit didiagnosis

hingga penyakit tersebut memburuk, menjadi lebih lama dari yang diharapkan namun

tidak ada perbedaan dalam angka harapan hidup. 1,18

Penelitian acak baru-baru ini menunjukkan bahwa regimen yang mengandung rituxan

lebih unggul dibandingkan kemoterapi saja. Dalam sebuah penelitian yang

membandingkan regimen CVP dan R-CVP, ternyata respon secara keseluruhan lebih

baik pada kelompok regimen kombinasi R-CVP. Hasil yang lebih baik juga dilaporkan

pada penggunaan kombinasi RCHOP dibandingkan dengan CHOP. Namun penelitian

lebih lanjut diperlukan untuk menilai keunggulan dalam hal harapan hidup.

Mengingat sifat jinak dari limfoma jenis low-grade, observasi pasien sampai dengan

muncul keluhan berupa pembesaran KGB, gejala sistemik atau gangguan fungsi organ

adalah suatu pendekatan yang dapat diterima. Penelitian yang membandingkan

penggunaan terapi kemoterapi kombinasi dibandingkan dengan tanpa terapi awal, diikuti

dengan kemoterapi kombinasi ketika dibutuhkan menunjukkan tidak terdapat perbedaan

dalam hal harapan hidup pasien. 5

Beberapa terapi limfoma yang berbasis pada imunologi tampak menjanjikan.

Penggunaan radioimunoterapi memiliki kelebihan dapat membunuh sel-sel yang

berikatan dengan antibodi yang digunakan namun juga dapat membunuh sel-sel

disekitar sel target akibat efek cross-fire, dimana sel-sel di sekitar sel target tersebut

mungkin tidak terdapat antigen dipermukaannya atau mungkin tidak terjangkau oleh

antibodi monoklonal. 11

Dua jenis antibody monoclonal anti-CD20 yang paling sering diteliti adalah 131

I-

tositumomab (Bexaar) dan 90

Y-ibritumomab (Zevalin), dan keduanya sudah disetujui oleh

FDA untuk penggunaan pada kasus limfoma low-grade yang kambuh atau mengalami

transformasi menjadi limfoma jenis yang lebih tinggi. 1

28

Meskipun kedua agen ini memiliki perbedaan dalam sifat fisiknya namun keduanya

memiliki efektifitas dan toksisitas yang serupa. Efek toksisitas terberat keduanya adalah

myelosupresi yang dapat timbul lambat. 1

Awalnya 131

I tositumomab digunakan pada pasien dengan limfoma jenis low-grade

atau yang mengalami transformasi yang sebelumnya pernah menerima minimal 2 siklus

kemoterapi atau mengalami kekambuhan dalam 6 bulan setelah terapi sebelumnya. 1

4.2.3 Limfoma intermediate-grade, stadium I atau II

Di masa lalu, sebagian besar pasien dengan limfoma kepala dan leher stadium awal

diterapi dengan radioterapi saja. Dalam sebuah penelitian yang dilaporkan oleh

Universitas Stanford, angka bebas penyakit pada pasien stadium I 48%, pada stadium

II 35%. Pada kasus yang mengalami kekambuhan 79% muncul dengan pembesaran

KGB. Kemoterapi, terutama CHOP, adalah pilihan terapi utama, memberikan hasil yang

lebih baik dari radioterapi saja. 1

Pasien dengan keterlibatan hanya di satu atau dua tempat dan pembesaran KGB

yang tidak besar mungkin hanya memerlukan siklus kemoterapi yang lebih sedikit

dibandingkan dengan pasien dengan stadium lanjut. 1

Pada pasien dengan stadium I, angka bebas penyakit pada 5 tahun adalah 80-100%,

dengan kemungkinan bertahan hidup keseluruhan 95%-100%. Pada pasien dengan

stadium II, angka bebas penyakit pada 5 tahun adalah 75-80%, dengan kemungkinan

bertahan hidup keseluruhan 75-90%.1

4.2.4 Limfoma jenis intermediate-grade, stadium III atau IV

Selama puluhan tahun CHOP telah menjadi terapi standar pada pasien dengan

limfoma large-B-cell stadium III atau IV. Respon lengkap berkisar antara 50-85%. Angka

bebas penyakit pada 5 tahun adalah 30-60%, dengan kemungkinan bertahan hidup

keseluruhan 35-70%. Meskipun kemoterapi intensif dengan beberapa agen kemoterapi

29

tampak lebih efektif pada penelitian fase II, penelitian dengan sampel lebih besar di

beberapa tempat tidak menunjukkan hasil yang lebih baik. 19

Radioterapi biasanya digunakan untuk terapi segera pada pasien dengan

pembesaran KGB yang menimbulkan sumbatan jalan nafas atas.

Pada limfoma jenis intermediate-grade, CHOP telah dianggap sebagai terapi standar

yang dapat diperbandingkan dengan terapi baru. Meskipun rituximab hanya memiliki

aktivitas sedang jika digunakan sebagai terapi tunggal pada limfoma jenis intermediate-

grade, ada dua penelitian yang menunjukkan hasil yang lebih baik bila ditambahkan pada

regimen CHOP.

Pada penelitian pertama, pasien usia 60-80 tahun dengan limfoma jenis intermediate-

grade dengan CD20 positive B-cell stadium lanjut dibagi secara acak menjadi kelompok

yang mendapat terapi CHOP atau RCHOP. Kelompok pasien yang menerima RCHOP

menunjukkan hasil yang lebih baik dalam hal respon lengkap, angka bebas penyakit

dalam 5 tahun dan kemungkinan bertahan hidup keseluruhan dibandingkan pada

kelompok yang menerima CHOP. 19

Hasil yang serupa dilaporkan oleh penelitian kedua yang memakai sampel pasien usia

dibawah 60 tahun. Sehingga hasil dari dua penelitian ini mendukung penggunaan

RCHOP sebagai standar pengobatan baru pada pasien dengan limfoma diffuse large B-

cell. Meskipun telah didapatkan beberapa kemajuan dalam terapi limfoma sel B, namun

hasil terapi pada limfoma sel T dan sel NK masih tetap buruk. Angka kemungkinan

bertahan hidup pada kelompok ini kurang dari 20% dengan kemungkinan kambuh yang

lebih besar pada sistem saraf pusat. Pada kelompok pasien ini kemoterapi CHOP

ditambah pemberian methotrexate intratekal sebagai pencegahan dapat

dipertimbangkan. 1

Regimen kemoterapi yang lebih intensif sedang diteliti mengingat buruknya hasil

terapi yang sekarang. Karena sebagian besar pasien ini datang dengan gejala yang luas

di daerah lokalnya, radioterapi konsolidasi dan radiasi seluruh otak sebagai tindakan

pencegahan dapat dipertimbangkan. 1,11

30

Pasien dengan stadium lanjut yang tidak berespon terhadap kemoterapi awal atau

mengalami kekambuhan biasanya tidak mendapatkan hasil yang baik dengan regimen

standar lini kedua. Pada pasien ini, kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sel

induk adalah terapi terpilih. Pada pasien dengan NHL, sumber sel induk biasanya

autolog. Sel induk diambil dari darah tepi atau dari sumsum tulang, diawetkan dengan

dibekukan dan dimasukkan kembali setelah pemberian kemoterapi dosis tinggi selesai. 1

Proses ini memungkinkan pemberian kemoterapi dalam dosis beberapa kali lipat lebih

tinggi untuk menghilangkan limfoma yang resisten dengan dosis kemoterapi standar

dengan hasil yang baik. 1

4.2.5 Limfoma jenis high-grade.

Limfoma limfoblastik seringkali merupakan keganasan sel T yang muncul pada pasien

muda sebagai masa di mediastinum yang membesar dengan cepat, meskipun kadang

dapat juga muncul di daerah kepala dan leher. Limfoma ini seringkali menyebar ke sistem

saraf pusat dan sumsum tulang. 11

Terapinya pada stadium berapapun adalah kemoterapi kombinasi, termasuk

profilaksis pada sistem saraf pusat. Sekitar 60% pasien dapat disembuhkan dengan

terapi yang agresif. Limfoma jenis Small noncleaved cell dapat menyerupai limfoma

burkitt. Terapi yang paling efektif adalah kemoterapi kombinasi dosis bertingkat dengan

regimen cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone, methotrexate,

etoposide, cytarabine,dan d methotrexat intratekal. 11

Dalam beberapa hari pertama memulai terapi, pasien berisiko mengalami tumor lysis

syndrome yang ditandai dengan peningkatan ureum, kalium, phosphat, penurunan

kalsium dan gagal ginjal akut. Hal ini dapat terjadi dalam hitungan jam sejak kemoterapi

dimulai dan berujung pada kematian akibat aritmia jantung. 11

Pasien dengan tumor yang besar yang mungkin mengalami kehancuran sel kanker

dalam jumlah besar sebaiknya mendapat allopurinol, hidrasi intravena dan alkalisasi urin

dalam 24-48 jam setelah kemoterapi.

31

Dengan regimen kemoterapi diatas sekitar 65% pasien masih hidup dalam 2 tahun.

Pasien dengan keterlibatan sumsum tulang atau sistem saraf pusat memiliki prognosis

yang lebih buruk, meskipun sebagian besar pasien masih dapat disembuhkan dengan

regimen kemoterapi intensif. 11

4.3 Limfoma spesifik kepala dan leher

4.3.1 Limfoma pada cincin waldeyer

Sekitar setengah dari semua NHLs pada cincin waldeyer ditemukan di tonsil palatine ,

20% di antaranya adalah bilateral . Dalam jumlah yang kecil, limfoma di daerah ini juga

muncul dari tonsil faringeal, pangkal lidah atau tonsil lingual, atau melibatkan beberapa

tempat primer. Gejala sesuai dengan lokasi penyakit. NHL dari tonsil dan pangkal lidah

biasanya hadir dengan odynophagia unilateral dan disfagia sementara NHL nasofaring

dapat terwujud dengan sumbatan hidung, disfungsi tuba eustachius, epistaksis , atau

neuropati kranial. Pada pemeriksaan fisik, Lesi NHL kebanyakan submukosa, seperti

ulserasi lesi terlihat pada SCC.11

Sebagian besar pasien datang dengan tahap awal stadium I atau stadium II , dengan

gejala B terjadi dalam waktu kurang dari 15% dari pasien. Subklasifikasi histologi yang

paling umum pada daeerah ini adalah DLBCL, dijumpai pada 85% kasus. Kombinasi

kemoradioterapi memiliki konsisten yang menunjukkan keunggulan kelangsungan hidup

bebas penyakit yang lebih baik dibandingkan dengan kemoterapi atau radioterapi saja.

CT pencitraan NHL cincin waldeyer umum menunjukkan massa homogen besar

intensitas yang sama dengan sekitarnya jaringan limfoid baik di tonsil lingual atau tonsil

palatine, atau nasofaring. Tidak seperti karsinoma nasofaring

, erosi dasar tengkorak dari limfoma nasofaring jarang. Terkait limfadenopati pada sisi

ipsilateral lesi umum dan biasanya nonnecrotic dalam penampilan pencitraan.11

4.3.2 Limfoma Sinonasal

32

Limfoma sinonasal jarang dan kurang dari 1% kasus NHL keseluruhan. Mirip dengan

cincin Waldeyer, NHL DLBCL adalah subkelompok yang paling umum dari penyakit

ditemukan di lokasi ini. Sebagian besar tumor sinonasal DLBCL melibatkan sinus

paranasal tetapi tidak rongga hidung.

Berikutnya subkelompok yang paling umum, NK / Tcell limfoma, adalah lebih umum

di Asia daripada di Barat negara dan berhubungan dengan infeksi EBV. Tidak seperti

DLBCL, NK / T-cell limfoma hampir selalu muncul dari rongga hidung. Kebanyakan

pasien dengan limfoma sinonasal ini dengan penyakit tahap awal. Berbeda dengan Asia

yang paling besar studi, analisis klinikopatologi baru-baru ini tumor dari Amerika Serikat

menunjukkan bahwa NK / T-cell lymphomas memiliki prognosis yang menguntungkan

dengan hasil yang sama dengan pasien dengan DLBCL tumor.

Pada magnetic resonance imaging (MRI), limfoma sinonasal lebih homogen pada

urutan T2 dan agak meningkat bila dibandingkan dengan karsinoma. Mereka mungkin

hadir dengan remodeling tulang dan / atau erosi merusak lesi hidung seperti Wegener

granulomatosis.

Limfoma sinonasal low grade menunjukan gejala obstruktif sementara tumor high

grade dengan gejala neuropati kranial, nyeri, dan epistaksis. Tumor DLBCL memiliki

kecenderungan untuk jaringan lunak atau kerusakan tulang dekat orbita dan dapat

memiliki gejala seperti mata proptosis. Sebaliknya, benar untuk nama alternatif mereka

mematikan garis tengah granuloma, tumor NK / sel-T berhubungan dengan ulserasi dan

kehancuran hidung septum. Pengobatan termasuk kemoterapi kombinasi, paling sering

CHOP, dan terapi radiasi. Meskipun jarang, limfoma harus tetap dalam diagnosis

diferensial dari banyak lesi sinonasal; indeks kecurigaan yang tinggi sering harus

dipertahankan untuk membuat diagnosis.11

4.3.3 Limfoma kelenjar ludah

Antara 2% dan 5% dari neoplasma kelenjar ludah adalah limfoma primer. Pasien

dengan tumor ini biasanya hadir dengan massa asimtomatik parotid atau kelenjar

33

submandibular. Nyeri dan paresis facial adalah gejala yang tidak umum. Sebagian besar

tumor ini 70% sampai 80% dari mereka muncul dari kelenjar parotis . Limfoma ini jarang

dicurigai sebelum operasi. dan banyak pasien menjalani prosedur invasif seperti

parotidectomy dangkal sebelum mendapat diagnosis limfoma. Subtipe histologis di

wilayah ini meliputi, frekuensi menurun, mukosa terkait jaringan limfoid (MALT) limfoma,

limfoma folikular, dan DLBCL. Limfoma kelenjar ludah memiliki tingkat kelangsungan

hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan situs ekstranodal lainnya di kepala dan

leher dan biasanya diobati dengan primer radioterapi. Dibandingkan dengan kohort usia

yang sama normal, pasien dengan penyakit Sjogren memiliki lebih dari 40 kali lebih besar

risiko relatif berkembang NHL dipengaruhi kelenjar parotis. Untuk pasien dengan

penyakit Sjogren, ada prevalensi overall 4% dari NHL .

CT pencitraan limfoma kelenjar ludah menunjukkan gambaran homogen dan

peningkatan ringan. Agresif tumor dapat menunjukkan infiltrasi jaringan sekitarnya

dengan perubahan nekrotik atau kistik di tumor itu sendiri. 11

4.3.4 Limfoma Tiroid

Sebagian besar limfoma tiroid adalah jenis intermediate-grade. Pasien dengan

stadium IE atau IIE sebaiknya diterapi dengan kombinasi modalitas radioterapi dan

kemoterapi dengan regimen RCHOP tiga atau enam siklus. .Pasien dengan dengan

stadium III atau IV sebaiknya diterapi dengan kemoterapi. Radioterapi telah digunakan

sebagai terapi utama pada limfoma tiroid indolen stadium IE dan IIE, dengan derah sinar

yang diperluas hingga KGB leher dan mediastinum menhasilkan angka bebas penyakit

pada 5 tahun sekitar 75%. 11

Pasien dengan faktor prognostik buruk seperti tumor yang besar, perluasan keluar

kapsul, fiksasi dan keterlibatan daerah retrosternal sebaiknya diterapi seperti limfoma

jenis intermediate-grade. 11

4.3.5 Limfoma Orbita

34

Limfoma jenis low-grade yang terbatas pada orbita saja dapat diterapi dengan

radioterapi saja pada dosis 3.000-3.500 cGy dengan hasil yang memuaskan. Angka

harapan hidup bebas dari penyakit sekitar 70%. Pada kasus jenis histologi

intermediate-grade atau stadium III-IV, sebaiknya dipertimbangkan penggunaan

kemoterapi. Hasil terakhir menunjukkan rituximab dapat digunakan sebagai agen

tunggal dengan aktivitas yang menjanjikan. 11

4.3.6 Limfoma berhubungan dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Kejadian NHL meningkat pesat pada pasien dengan infeksi HIV. Biasanya jenis

histologinya intermediate atau high-grade dengan stadium lanjut dan seringkali

melibatkan ekstranodal. Penyakit ekstranodal pada daerah kepala dan leher dapat

timbul pada 10% pasien dengan limfoma yang berhubungan dengan HIV. 11

Tempat tersering terkena antara lain gusi, mukosa mulut, kelenjar parotis, dan

konjungtiva. Penentuan stadium dan terapi hampir sama dengan kasus limfoma yang

tidak berhubungan dengan HIV, namun harapan hidup buruk karena penyakit yang

sudah stadium lanjut dan keadaan umum yang buruk sehingga tidak dapat mentolelir

dosis penuh pada regimen standar. 11

4.4 Komplikasi Terapi

4.4.1 Radioterapi

Efek samping akut radioterapi adalah mukositis, yang dapat diterapi dengan obat

kumur dan jika diperlukan penghentian sementara dari terapi. Beberapa pasien

mengeluhkan disfagia, dan membutuhkan terapi dengan antasida. Efek samping kronis

adalah xerostomia akibat radiasi kelenjar liur dengan infeksi rongga mulut kronis dan

karies gigi.

Pasien sebaiknya menemui dokter gigi sebelum radioterapi dimulai dan menggunakan

pasta gigi berfluoride selama radioterapi. Terapi dengan sialogogue memperbaiki

produksi kelenjar liur pada beberapa pasien. Gejala hipotiroid dapat muncul beberapa

35

tahun setelah radioterapi, dan pemeriksaan fungsi tiroid harus dilakukan rutin setiap

tahun.1

4.4.2 Kemoterapi

Myelosuppression adalah komplikasi yang dapat muncul sebagai komplikasi dari

kemoterapi. Efek yang paling mengancam jiwa adalah neutropenia atau trombositopenia.

Neutropenia dapat diterapi atau dicegah dengan pemberian granulocyte colony-

stimulating agents. Mual dan muntah yang timbul segera setelah pemberian doxorubicin

dan cyclophosphamide dapat dikontrol dengan penggunaan antiemetik.

Komplikasi lain yang jarang terjadi namun dapat mengancam jiwa setelah pemberian

cyclophosphamid adalah hemorrhagic cystitis yang dapat muncul dengan gejala dysuria

dan hematuria.

Doxorubicin dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dengan hasil akhir gagal

jantung pada pasien yang menerima dosis lebih dari 550 mg per m2. Gangguan fungsi

jantung dapat timbul pada dosis akumulasi yang lebih rendah pada pasien usia lanjut,

pasien dengan riwayat penyakit jantung, atau pasien yang pernah menjalani radioterapi

di daerah mediastinum.

Pasien yang menerima terapi doxorubicin sebaiknya menjalani pemeriksaan fungsi

jantung khususnya tentang kontraktilitas jantung secara berkala.

Efek samping vincristine yang utama adalah gangguan saraf berupa neuropati

perifer, konstipasi dan ileus. Pasien dapat mengeluhkan juga suara serak akibat

gangguan fungsi pita suara.

Komplikasi utama methotrexate adalah mucositis, ulkus saluran cerna, dan kelainan

hematologi yang dapat dikurangi efeknya dengan penggunaan leucovorin. Bleomycin

dapat mengakibatkan toksisitas pulmonal, terutama berupa fibrosis interstitial yang

muncul pada dosis lebih dari 200 mg, khususnya pada pasien dengan penyakit paru

kronis sebelumnya.

36

Banyak agen kemoterapi menyebabkan alopecia, amenorrhea atau azoospermia,

bahkan beberapa agen dihubungkan dengan kejadian keganasan sekunder.

37

BAB V

SIMPULAN

Otolaryngologists akan sering dikonsulkan untuk membuat diagnosis

limfoma di daerah kepala dan leher.

Limfoma di daerah kepala dan leher yang paling sering adalah

manifestasi sebagai pembesaran kelenjar getah bening leher atau

hypertrophic jaringan limfoid pada cincin Waldeyer.

Biopsi definitif membutuhkan sampel jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan histologis. Standar baku emas pemeriksaannya adalah biopsi

eksisi kelenjar getah bening yang terlibat.

CT dengan kontras memadai untuk evaluasi awal pasien yang diduga

limfoma di kepala dan leher.

Staging sistem the Ann Arbor adalah yang paling banyak yang digunakan

untuk mengklasifikasikan tingkat keterlibatan anatomi pada limfoma dan

untuk menentukan stadium kedua jenis limfoma baik HL ataupun NHL.

Jenis yang paling umum dari NHL adalah limfoma folikular, yang sering

kurang aktif dan tidak memerlukan pengobatan aktif.

Sebagian besar limfoma di daerah kepala dan leher adalah jenis diffuse

large cell, intermediate grade.

Terapi radiasi dan / atau kemoterapi kombinasi adalah pengobatan untuk

kedua NHL dan HL kepala dan leher.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Advani Ranjana, Jacobs CD. 2006. Lymphomas of the Head and Neck.

Dalam Bailey's Head and Neck Surgery--otolaryngology.Edisi ke 4.

Lippincott Williams & Wilkins; 115:2041-56.

2. Zapater E, Bagan JV, Carbonell F, Basterra J. 2010. Malignant

lymphoma of the head and neck. Oral Dis. 16(2):119-28.

3. Lu P. 2010. Staging and Classification of Lymphoma. Semin in Nucl

Med.35(3):160-4.

4. Jemal A, et al. 2010. Cancer statistics. CA Cancer J Clin; 60(5):277-

300.

5. Good DJ, Gascoyne RD. 2008. Classification of non Hodgkin’s

lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am; 22(5): 781-805.

6. Alexander DD, et al. 2007. The Non-Hodgkin Lymphomas: A Review

of the Epidemiologic Literature. Int J Cancer; 120(Suppl 12):1-39.

7. Dhingra, PL. 2007. Anatomy and Physiology of Pharynx. Dalam

Diseases of Ear, Nose and Throat. Elsivier. 46:223-6.

8. Oliveira HF, Carvalho, Argollo, et al. 2009. Rhinoscleroma and Nasal

Non Hodgkin Lymphoma. Arq Int Otorhinolaringol;13(1):96-8.

9. Qizilbash AH, et al. 2005. Aspiration biopsy cytology of lymph nodes

in malignant lymphoma. Diagn Cytopathol. 1(1):18-22

10. Ghatib H. 2005. FNAB of the thyroid gland. Dalam Thyroid function

test. Diunduh pada 15 Desember 2014 dari

http://www.thyroidmanager.org/chapter6a/fnabiopsy-text.htm.

39

11. Chai L.Raymond, Tassler B.Andrew, Kim Seungwon. 2014.

Lymphomas of the Head and Neck. Dalam Bailey's Head and Neck

Surgery--otolaryngology.Edisi ke 5. Lippincott Williams & Wilkins.

128:2032-43.

12. Loubeyre P, et al. 2009. Diagnostic precision of image-guided

multisampling core needle biopsy of suspected lymphomas in a

primary care hospital. Br J Cancer. 100(11):1771-76.

13. Aiken AH, Glastonbury C. 2008. Imaging Hodgkin and Non-Hodgkin

Lymphoma in the Head and Neck. Radiol Clin N Am; 46:363-78.

14. Sykorova A, Belada D, et al. 2010. Staging of non-Hodgkin’s

Lymphoma. Klin Onkol. 23(3):146-54.

15. Anonym. 2004. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma

Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-

Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 329:987-994

16. Solal CP, Roy P, Colombat P, et al. 2004. Follicular lymphoma

international prognostic index. Blood Journal. 104:1258-1265.

17. Advani R, Rosenberg SA, Horning SJ. 2004. Stage I and II follicular

non-Hodgkin’s lymphoma : long term follow up of no initial therapy. J

Clin Oncol. 22:1454-9

18. Maloney DG. 2003. Rituximab for follicular lymphoma. Curr Hematol

Rep. 2:13-22.

19. Coiffier B, Lepage E, et al. 2005. CHOP chemotherapy plus rituximab

compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-

cell lymphoma. N Eng J Med ; 346:235-42.

40