Kasus No.

Identitas Pasien

Nama : Ny. LUmur : 28 tahunAlamat : Pesisir SelatanNo. RM : 89.39.09MRS : 1Januari 2015

Keluhan Utama

• Seorang pasien usia 39 tahun masuk KR OBGYN RSUP Dr. M.Djamil Padang tanggal 1 Januari 2015 pindahan dari KR jantung dengan D/ G2P1A0H1 gravid preterm 34-35 + MR severe, MS moderate, AR moderate- severe ec RHD NyHA fc II

Riwayat Kehamilan Sekarang• Pasien sudah dikenal menderita kelainan jantung sejak

tahun 2011 ( 3 bulan setelah melahirkan anak pertama ), pasien tiba –tiba sesak nafas dan dirawat selama 9 hari di bagian Jantung RSUD Painan dan mendapat pengobatan selama ±1 tahun setelah pulang dari Rumah sakit.

• Empat hari yang lalu pasien tiba – tiba mengeluh sesak nafas di rumah, sesak terasa saat istirahat, tidak dipengaruhi cuaca dan aktifitas. Pasien kemudian dibawa kontrol ke RB swasta di Sago Pessel, pasien di pasang infus dan dirujuk ke RSUP M. Djamil Padang.

• Pasien dirawat di bagian Jantung RSUP Dr. M Djamil sampai hari ini.

• Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), mual (-), muntah (-).

• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada• Keluar lendir campur darah dari kemaluan

tidak ada• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan

tidak ada• Keluar darah tang banyak dari kemaluan

tidak ada• Tidak haid sejak ± 8,5 bulan yang lalu

• HPHT : Lupa TP : Sulit ditentukan• Gerak anak dirasakan sejak ± 4,5 bulan yang lalu• RHM : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)• ANC : Kontrol ke RSUD Painan sejak kehamilan 2

bulan, sebelum dan sesudah hamil didapatkan tensi >100/70 mmhg

• Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, haid tidak teratur dalam 3 bulan terakhir, lamanya 2-3 hari, ganti duk 2-3x/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat menderita penyakit janting sejak 2 tahun

yang lalu• Tidak ada riwayat menderita penyakit paru, hati, ginjal,

DM, ataupun alergi

• Tidak ada keluarga dengan riwayat menderita penyakit keturunan, menular, ataupun kejiwaan

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2010• Riwayat Pendidikan : Tamat SLTA• Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Riwayat kehamilan/persalinan/abortus : 4/1/21. Th. 2011, laki-laki, 3000gr, cukup bulan, spontan,

bidan, hidup2. Sekarang

• Riwayat kontrasepsi : Injeksi /3bulan th 2011-th 2012• Riwayat imunisasi : (-)

Pemeriksaan Fisik

KU Kes TD ND R T

sdg CMC 110/70 94 20 37°

BB Sebelum hamil : 49 kgBB Sekarang : 56 KgTinggi Badan : 160 cmBMI : 21,88 Kg/m2 (normoweight)LILA : 26 cm

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera

tidak ikterikLeher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroidThoraks : Cor dan pulmo dalam batas normalEkstremitas : edema -/-, refleks fisiologis +/+

refleks patologis -/-

Status obstetrikusAbdomen• Inspeksi :

Abdomen tampak membuncit sesuai usia kehamilan preterm , linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatriks (-)

• Palpasi

LI : Fundus uteri teraba pertengahan umbilikus dengan proc Xyphoideus teraba massa besar lunak nodulerLII : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan

teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiriLIII : Teraba massa bulat keras tidak terfiksirLIV : Tidak dilakukan

TFU = 28 cm TBA = 2325 gr His = (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

BJA = 150 - 160 x/mGenitalia• Genitalia : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :G2P1A0H1 gravid preterm 34 -35 minggu + MR severe, MS moderate, AR moderate ec RHD, NyHA fc II.Janin hidup tunggal intrauterin preskep

Sikap :• Kontrol keadaan umum, tanda vital, his, DJJ, refleks

patella, ∑ urin• Informed Consent• Konsul Kardiologi• Konsul perinatologi• Konsul anestesi

Rencana : SC elektif

CTG UGD

CTG

• Baseline : 150• Variabilitas: 5-15• Akselerasi : +• Deselerasi : -• Gerak Janin : +• Kontraksi : -Kesan : CTG reaktif

Ekspertise USG UGD• Janin Hidup tunggal intra uterine presentasi kepala• Aktifitas gerak janin baik• Biometri :

BPD : 87 mm AC : 297 mmFL : 63 mm EFW : 2300-2400 gr

• AFI : 12,4 cm• Plasenta tertanam di corpus belakanang grd II-III• Kesan : Gravid preterm 34-35 minggu (sesuai

biometri) Janin hidup

Konsul Obgyn di UGD

D/ G 2P1A0H1 gravid 34-36 minggu + riwayat penyakit jantung rematik CHF fc II-III NyHA ec penyakit jantung rematikS/ Kontrol KU, VS, His, DJJ USG fetomaternal observasi ketat

R/ Saat ini belum ada indikasi obstetri untuk terminasi kehamilan Rawat bersama dengan Obgyn Thy lain sesuai TS Pasien segera diterminasi setelah hasil USG fetomaternal dan echocardiografi keluar. Persiapan konsul anestesi berencana.

Hasil Laboratorium 30/12/2014

Hasil Laboratorium Nilai Normal

Hemoglobin 12.6 gr/dl 9,5-15,0Leukosit 11.300/mm3 5.9–16.9Hematokrit 38 % 28.0–40.0Trombosit 170.000/mm3 146–429

MCV 99 82-92

MCH 33 27-31

MCHC 33 32-36

HASIL Nilai Normal

GDS 97 mg/dl < 200

Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,1

Natrium 137 mmol/L 139-145

Chlorida 102 mmol/L 97-111

Kalsium 8,2 mg/dL 8,6 – 10,3

Total protein 6,2 g/dl 0,00-0,00

Albumin 3,5 g/dl 3,5-5,2

Globulin 2,7 g/dl 0,00-0,00

Ureum 6 mg/dl 16,6 – 48,5

Creatinin 0,2 mg/dl 0,6 – 1,2

SGOT 20 u/l 0 - 31

SGPT 12 u/l 0 - 34

USG Fetomaternal

Ekspertise USG• Janin Hidup tunggal intra uterine presentasi kepala• Aktifitas gerak janin baik• Biometri :

BPD : 87 mm AC : 297 mmFL : 63 mm EFW : 2300-2400 gr

• AFI : 12,4 cm• Plasenta tertanam di corpus belakanang grd II-III• Kesan : Gravid preterm 34-35 minggu (sesuai

biometri) Janin hidup

Hasil Konsul AnestesiKesan : ASA III karena ada kelainan jantung

RHD, PH moderate, MS moderate, MS severe EF 55%

Plan : SA/RA epiduralAdv : - Puasa 6 jam sebelum op jika terencana

jika emergency stop makan dan minum - Informed consent anestesi - Post SC ICU ( back up ventilator) - sementara O2 nasal

• Hasil konsul Perinatologi - Saat ini inkubator dan alat bantu nafas ( ventilator dan NCPAP )terpakai semua, bila nantinya bayi membutuhkan alat tersebut, alat sedang terpakai semua.

Lapor DPJP :Adv/ - SC elektif hari Jum’at tgl 2/1/2015 - Pematangan paru ( dexametason 2x6mg 2 hari) - Informed consent - Anestesia epidural

Hasil konsul Kardiologi Kesimpulan : Saat ini tidak terdapat indikasi terminasi cito (indikasi ibu) terkait dengan kelainan jantungpada ibu saat ini. Namun jika terdapat indikasi terminasi cito dari bagian TS, setuju untuk dilakukan terminasi perabdominaldengan pendampingan saat terminasi.Untuk perawatan post tindakan sesuai dengan kondisi hemodinamik ibu setelah tindakan, jika stabil dapat dirawat dibagian TS ( rawat bersama dengan bagian Jantung), jika tidak stabilanjuran rawat ICU.

Hasil Echo : - LA dilatasi- Kontraktilitas LV dan RV global sistolik baik- Global normokinetik dengan IVS mendatar

fase sistolik dan diastolik - AR moderate-severe ec RHD- MS moderate ec RHD- MR severe ec RHD- TR moderate- PR mild- PH moderate- Efusi pericard minimal- SEC (-), trombus (-)

Lapor hasil ECHO ke DPJP Jantung : - Tidak ada terapi tambahan ok klinis sesak (-) - Acc pindah rawat Kebidanan - Dampingi saat kala II / SC

Follow up 1/1/2015 2/1/2015

Anamnesis Sesak (-), Nyeri pingggang menjalar ke ari-ari(-), gerak anak (+)

Sesak (-), Nyeri pingggang menjalar ke ari-ari(-), gerak anak (+)

Tanda Vital KU: sedang KES : CMCTD: 110/80Nd: 96 x/iNafas: 21x/I

KU: sedang KES : CMCTD: 110/80Nd: 96 x/iNafas: 21x/I

Pemeriksaan Obstetri Abd : His (-) DJJ 136-144x/iGen : I : v/u tenang, ppv (-)

Abd : His (-) DJJ 136-144x/iGen : I : v/u tenang, ppv (-)

Diagnosis G2P1A0H1 gravid preterm 34-35 minggu + MR, MS, ec RHD NyHA fc IIIJanin hidup tunggal intra uterin letkep

G2P1A0H1 gravid preterm 34-35 minggu + MR, MS, ec RHD NyHA fc IIIJanin hidup tunggal intra uterin letkep

Sikap Kontrol KU, VS, His, DJJPematangan paru dengan dexametason 2x6mg 2 hariLapor DPJP Acc pindah rawat KB

Kontrol KU, VS, His, DJJ

Rencana SC elektif Jum’at 2/1/2015 SC elektif hari ini

11:15 wib dilakukan SCTPP + TP

Lahir seorang bayi laki – laki secara SCTPP dengan BB : 1900grPB : 44cmA/S : 8/9

Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan pada tali pusat, lengkap 1 buah ukuran 15x13x2cm, berat 350gr, pjtp 45cm,insersi parasentralis.Dilakukan Tubektomi pomeroy pada kedua tuba

Perdarahan selama tindakan 250 cc

D/ P2A0H2 post SCTPP ai MS, MR, TR, AR, PH ec RHDS/ Pengawasan ketat di ICU

Follow up 1/1/2015Pukul 17.00 wib

Anamnesis Sesak (-), demam (-), PPV (-)

Tanda Vital KU: sdg KES : CMC TD: 113/70DJ: 72 x/i Nafas: 20x/I

Pemeriksaan Fisik Abd :Tampak sedikit membuncit FUT teraba 3 jari di bawah umbilikus Gen : V/U tenang, ppv (-)

Diagnosis P2A0H2 post SCTPP ai MS moderate, MR severe, TR moderate, AR moderate ec RHD NyHA fc II Anak ibu dalam perawatan

Tatalaksana Kontrol KU, VS,∑urin, balance cairanCeftriaxon 2x1 grDrip tramadol dlm tutofusin 16tts/’Omeperazol 1x 40mg (iv)Ketorolac 50mg (iv) bila kesakitanDrip oxytosin : metergin 1:1/24 jam

Hasil Laboratorium post op

Hasil Laboratorium Nilai Normal

Hemoglobin 12.4 gr/dl 9,5-15,0

Leukosit 12.300/mm3 5.9–16.9

Hematokrit 40 % 28.0–40.0

Trombosit 164.000/mm3 146–429

Ureum 7 mg/dl 16,6 – 48,5Creatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,2SGOT 20 u/l 0 - 31SGPT 13 u/l 0 - 34

•Terima Kasih