Identitas Pasien
Nama : Ny. LUmur : 28 tahunAlamat : Pesisir SelatanNo. RM : 89.39.09MRS : 1Januari 2015
Keluhan Utama
• Seorang pasien usia 39 tahun masuk KR OBGYN RSUP Dr. M.Djamil Padang tanggal 1 Januari 2015 pindahan dari KR jantung dengan D/ G2P1A0H1 gravid preterm 34-35 + MR severe, MS moderate, AR moderate- severe ec RHD NyHA fc II
Riwayat Kehamilan Sekarang• Pasien sudah dikenal menderita kelainan jantung sejak
tahun 2011 ( 3 bulan setelah melahirkan anak pertama ), pasien tiba –tiba sesak nafas dan dirawat selama 9 hari di bagian Jantung RSUD Painan dan mendapat pengobatan selama ±1 tahun setelah pulang dari Rumah sakit.
• Empat hari yang lalu pasien tiba – tiba mengeluh sesak nafas di rumah, sesak terasa saat istirahat, tidak dipengaruhi cuaca dan aktifitas. Pasien kemudian dibawa kontrol ke RB swasta di Sago Pessel, pasien di pasang infus dan dirujuk ke RSUP M. Djamil Padang.
• Pasien dirawat di bagian Jantung RSUP Dr. M Djamil sampai hari ini.
• Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), mual (-), muntah (-).
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada• Keluar lendir campur darah dari kemaluan
tidak ada• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan
tidak ada• Keluar darah tang banyak dari kemaluan
tidak ada• Tidak haid sejak ± 8,5 bulan yang lalu
• HPHT : Lupa TP : Sulit ditentukan• Gerak anak dirasakan sejak ± 4,5 bulan yang lalu• RHM : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)• ANC : Kontrol ke RSUD Painan sejak kehamilan 2
bulan, sebelum dan sesudah hamil didapatkan tensi >100/70 mmhg
• Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, haid tidak teratur dalam 3 bulan terakhir, lamanya 2-3 hari, ganti duk 2-3x/hari, nyeri haid (-)
Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat menderita penyakit janting sejak 2 tahun
yang lalu• Tidak ada riwayat menderita penyakit paru, hati, ginjal,
DM, ataupun alergi
• Tidak ada keluarga dengan riwayat menderita penyakit keturunan, menular, ataupun kejiwaan
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2010• Riwayat Pendidikan : Tamat SLTA• Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Riwayat kehamilan/persalinan/abortus : 4/1/21. Th. 2011, laki-laki, 3000gr, cukup bulan, spontan,
bidan, hidup2. Sekarang
• Riwayat kontrasepsi : Injeksi /3bulan th 2011-th 2012• Riwayat imunisasi : (-)
Pemeriksaan Fisik
KU Kes TD ND R T
sdg CMC 110/70 94 20 37°
BB Sebelum hamil : 49 kgBB Sekarang : 56 KgTinggi Badan : 160 cmBMI : 21,88 Kg/m2 (normoweight)LILA : 26 cm
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera
tidak ikterikLeher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroidThoraks : Cor dan pulmo dalam batas normalEkstremitas : edema -/-, refleks fisiologis +/+
refleks patologis -/-
Status obstetrikusAbdomen• Inspeksi :
Abdomen tampak membuncit sesuai usia kehamilan preterm , linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatriks (-)
• Palpasi
LI : Fundus uteri teraba pertengahan umbilikus dengan proc Xyphoideus teraba massa besar lunak nodulerLII : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiriLIII : Teraba massa bulat keras tidak terfiksirLIV : Tidak dilakukan
TFU = 28 cm TBA = 2325 gr His = (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal
BJA = 150 - 160 x/mGenitalia• Genitalia : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :G2P1A0H1 gravid preterm 34 -35 minggu + MR severe, MS moderate, AR moderate ec RHD, NyHA fc II.Janin hidup tunggal intrauterin preskep
Sikap :• Kontrol keadaan umum, tanda vital, his, DJJ, refleks
patella, ∑ urin• Informed Consent• Konsul Kardiologi• Konsul perinatologi• Konsul anestesi
Rencana : SC elektif
CTG
• Baseline : 150• Variabilitas: 5-15• Akselerasi : +• Deselerasi : -• Gerak Janin : +• Kontraksi : -Kesan : CTG reaktif
Ekspertise USG UGD• Janin Hidup tunggal intra uterine presentasi kepala• Aktifitas gerak janin baik• Biometri :
BPD : 87 mm AC : 297 mmFL : 63 mm EFW : 2300-2400 gr
• AFI : 12,4 cm• Plasenta tertanam di corpus belakanang grd II-III• Kesan : Gravid preterm 34-35 minggu (sesuai
biometri) Janin hidup
Konsul Obgyn di UGD
D/ G 2P1A0H1 gravid 34-36 minggu + riwayat penyakit jantung rematik CHF fc II-III NyHA ec penyakit jantung rematikS/ Kontrol KU, VS, His, DJJ USG fetomaternal observasi ketat
R/ Saat ini belum ada indikasi obstetri untuk terminasi kehamilan Rawat bersama dengan Obgyn Thy lain sesuai TS Pasien segera diterminasi setelah hasil USG fetomaternal dan echocardiografi keluar. Persiapan konsul anestesi berencana.
Hasil Laboratorium 30/12/2014
Hasil Laboratorium Nilai Normal
Hemoglobin 12.6 gr/dl 9,5-15,0Leukosit 11.300/mm3 5.9–16.9Hematokrit 38 % 28.0–40.0Trombosit 170.000/mm3 146–429
MCV 99 82-92
MCH 33 27-31
MCHC 33 32-36
HASIL Nilai Normal
GDS 97 mg/dl < 200
Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,1
Natrium 137 mmol/L 139-145
Chlorida 102 mmol/L 97-111
Kalsium 8,2 mg/dL 8,6 – 10,3
Total protein 6,2 g/dl 0,00-0,00
Albumin 3,5 g/dl 3,5-5,2
Globulin 2,7 g/dl 0,00-0,00
Ureum 6 mg/dl 16,6 – 48,5
Creatinin 0,2 mg/dl 0,6 – 1,2
SGOT 20 u/l 0 - 31
SGPT 12 u/l 0 - 34
Ekspertise USG• Janin Hidup tunggal intra uterine presentasi kepala• Aktifitas gerak janin baik• Biometri :
BPD : 87 mm AC : 297 mmFL : 63 mm EFW : 2300-2400 gr
• AFI : 12,4 cm• Plasenta tertanam di corpus belakanang grd II-III• Kesan : Gravid preterm 34-35 minggu (sesuai
biometri) Janin hidup
Hasil Konsul AnestesiKesan : ASA III karena ada kelainan jantung
RHD, PH moderate, MS moderate, MS severe EF 55%
Plan : SA/RA epiduralAdv : - Puasa 6 jam sebelum op jika terencana
jika emergency stop makan dan minum - Informed consent anestesi - Post SC ICU ( back up ventilator) - sementara O2 nasal
• Hasil konsul Perinatologi - Saat ini inkubator dan alat bantu nafas ( ventilator dan NCPAP )terpakai semua, bila nantinya bayi membutuhkan alat tersebut, alat sedang terpakai semua.
Lapor DPJP :Adv/ - SC elektif hari Jum’at tgl 2/1/2015 - Pematangan paru ( dexametason 2x6mg 2 hari) - Informed consent - Anestesia epidural
Hasil konsul Kardiologi Kesimpulan : Saat ini tidak terdapat indikasi terminasi cito (indikasi ibu) terkait dengan kelainan jantungpada ibu saat ini. Namun jika terdapat indikasi terminasi cito dari bagian TS, setuju untuk dilakukan terminasi perabdominaldengan pendampingan saat terminasi.Untuk perawatan post tindakan sesuai dengan kondisi hemodinamik ibu setelah tindakan, jika stabil dapat dirawat dibagian TS ( rawat bersama dengan bagian Jantung), jika tidak stabilanjuran rawat ICU.
Hasil Echo : - LA dilatasi- Kontraktilitas LV dan RV global sistolik baik- Global normokinetik dengan IVS mendatar
fase sistolik dan diastolik - AR moderate-severe ec RHD- MS moderate ec RHD- MR severe ec RHD- TR moderate- PR mild- PH moderate- Efusi pericard minimal- SEC (-), trombus (-)
Lapor hasil ECHO ke DPJP Jantung : - Tidak ada terapi tambahan ok klinis sesak (-) - Acc pindah rawat Kebidanan - Dampingi saat kala II / SC
Follow up 1/1/2015 2/1/2015
Anamnesis Sesak (-), Nyeri pingggang menjalar ke ari-ari(-), gerak anak (+)
Sesak (-), Nyeri pingggang menjalar ke ari-ari(-), gerak anak (+)
Tanda Vital KU: sedang KES : CMCTD: 110/80Nd: 96 x/iNafas: 21x/I
KU: sedang KES : CMCTD: 110/80Nd: 96 x/iNafas: 21x/I
Pemeriksaan Obstetri Abd : His (-) DJJ 136-144x/iGen : I : v/u tenang, ppv (-)
Abd : His (-) DJJ 136-144x/iGen : I : v/u tenang, ppv (-)
Diagnosis G2P1A0H1 gravid preterm 34-35 minggu + MR, MS, ec RHD NyHA fc IIIJanin hidup tunggal intra uterin letkep
G2P1A0H1 gravid preterm 34-35 minggu + MR, MS, ec RHD NyHA fc IIIJanin hidup tunggal intra uterin letkep
Sikap Kontrol KU, VS, His, DJJPematangan paru dengan dexametason 2x6mg 2 hariLapor DPJP Acc pindah rawat KB
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Rencana SC elektif Jum’at 2/1/2015 SC elektif hari ini
11:15 wib dilakukan SCTPP + TP
Lahir seorang bayi laki – laki secara SCTPP dengan BB : 1900grPB : 44cmA/S : 8/9
Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan pada tali pusat, lengkap 1 buah ukuran 15x13x2cm, berat 350gr, pjtp 45cm,insersi parasentralis.Dilakukan Tubektomi pomeroy pada kedua tuba
Perdarahan selama tindakan 250 cc
Follow up 1/1/2015Pukul 17.00 wib
Anamnesis Sesak (-), demam (-), PPV (-)
Tanda Vital KU: sdg KES : CMC TD: 113/70DJ: 72 x/i Nafas: 20x/I
Pemeriksaan Fisik Abd :Tampak sedikit membuncit FUT teraba 3 jari di bawah umbilikus Gen : V/U tenang, ppv (-)
Diagnosis P2A0H2 post SCTPP ai MS moderate, MR severe, TR moderate, AR moderate ec RHD NyHA fc II Anak ibu dalam perawatan
Tatalaksana Kontrol KU, VS,∑urin, balance cairanCeftriaxon 2x1 grDrip tramadol dlm tutofusin 16tts/’Omeperazol 1x 40mg (iv)Ketorolac 50mg (iv) bila kesakitanDrip oxytosin : metergin 1:1/24 jam
Hasil Laboratorium post op
Hasil Laboratorium Nilai Normal
Hemoglobin 12.4 gr/dl 9,5-15,0
Leukosit 12.300/mm3 5.9–16.9
Hematokrit 40 % 28.0–40.0
Trombosit 164.000/mm3 146–429
Ureum 7 mg/dl 16,6 – 48,5Creatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,2SGOT 20 u/l 0 - 31SGPT 13 u/l 0 - 34