LEPTOSPIRA

PENDAHULUAN Leptospira adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme leptospira pathogen Leptospira icterohemorrhagica. Ciri khas dari mikroorganisme ini adalah berbentuk spiral halus, ujung bengkok, motile, panjang 6-20mm lebar 0,1-0,2 m dan bersifat obligate aerobe.

EPIDEMIOLOGI Leptospira banyak ditemukan di daerah tropik. Sebagai reservoir dari leptospira adalah binatang liar/domestik yaitu tikus. Penularan ke manusia melalui kontak dengan urine binatang reservoir.Leptospira membentuk hubungan simbiosis dengan pejamunya dan dapat hidup dalam ginjal , tubulus renalis selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Leptospira Mampu hidup dalam PH netral/alkalis, suhu 28-32C. Beberapa serovar berhubungan dengan binatang tertentu seperti L. icerohaemoragiae/copenhageni dengan tikus, L. grippotyphosa dengan voles (sejenis tikus), L.hardjo dengan sapi, L. canicola dengan anjing dan Lpomona dengan babi.Resiko penularan tertularnya penyakit leptospira: Lingkungan alam: tropik, banyak hujan, genangan air, tanah alkalis Musim : hujan, banjir, air selokan membludak, bencana alam Tempat tinggal: rural,urban Binatang sekitar : tikus, binatang liarlain/domestic Pria,usia aktif Pekerjaan: kontak dengan bahan infeksius,misalnya petani,pekerja kebersihan veterinarian, Rekreasi : kontak dengan air tercemar misalnya berenang, rafting, memancing.PATOGENESISLeptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar ke seluruh jaringan tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara selular maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti di dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya aglutinin Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganismenya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu

PATOFISIOLOGI

Mekanisme imun dan immunitas leptospirosis

Imunitas terhadap leptospirosis dirangsang oleh beberapa antigen diantaranya yaitu antigen serovar spesifik yang diekstraksi dari LPS leptospira, antigen serupa yang mampu menghambat aglutinasi oleh antisera homolog, serta ekstrak sodium dodecyl sulphate yang terdapat pada seluruh dinding sel leptospira yang juga mampu merangsang pembentukan antibodi, yamg mana antibodi yang terbentuk juga berefek aglutinasi dan mengikat komplemen. Imunitas yang terbentuk berpengaruh kuat merestriksi serovar homolog atau yang mirip dengan itu.Immunitas terhadap leptospirosis terutama merupakan imunitas humoral, namun imunitas seluler juga turut berperan dalam immunopathogenesis leptospirosis.Mobilitas respon imun seluler terjadi terutama pada fase initial infeksi, yaitu 7 hari setelah inokulasi. Respon imun selluler yang terjadi berupa opsonisasi makrofag dan aktifasi netrofil. Secara simultan, bakteri akan mulai menghilang dari sirkulasi seiring dengan terbentuknya antibodi, dan respon imun seluler akan mulai digantikan dengan imunitas humoral, yang mengindikasikan bahwa dimungkinkan terdapat faktor inhibitor yang menyebabkan penekanan terhadap respon imun seluler. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penekanan respon imun selluler tersebut ditandai penurunan jumlah limfosit CD4+ dan responnya terhadap sejumlah mitogen.Respon imun humoral ditandai dengan terbentuknya antibodi dan beberapa sitokin (IL-6, TNF- dan transforming growth factor-1 (TGF- 1)), nitrit oxide (NO) dan H2O2. Berdasarkan antibodi yang diproduksi, dibagi menjadi dua strain, yaitu strain Low (L) dan High (H). Strain H menunjukkan tendensi yang lebih tinggi terhadap respon Th2, dengan produksi antibodi yang lebih besar, lesi jaringan yang lebih luas serta adanya sintesis IL-4. Strain L menunjukkan respon Th1, dengan produksi yang besar dari interferon (IFN), serta aktivasi makrofag.Reaksi imunologis terhadap leptospirosis merupakan salah satu faktor yang memperberat infeksi leptospirosis yang terjadi. Kompleks imun yang diproduksi menyebabkan inflamasi setempat termasuk di sistem saraf pusat. Jumlah kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi sebanding dengan berat-ringannya klinis infeksi leptospirosis yang muncul, sedangkan pada pasien yang mampu bertahan, perbaikan klinis yang terjadi sebanding dengan penurunan jumlah kompleks imun di sirkulasi.Berdasarkan beberapa penelitian, antigen leptospira terlokalisasi di sel interstitium ginjal, sedangkan immunoglobulin G serta C3 terdeposit di glomerolus dan dinding pembuluh darah kecil.Selain itu, antibodi leptospira yang diproduksi dapat menimbulkan cross reaction dengan jaringan setempat, seperti pada mata, sehingga menimbulkan uveitis. Kerusakan retina dapat pula terjadi sehubungan dengan terdapatnya limfosit B di retina.Pada leptospirosis dapat juga terbentuk antibodi antiplatelet. Antibodi tersebut melawan cryptantigen yang dipaparkan oleh platelet yang rusak. Selain itu, outoantibodi yang lain juga dapat ditemukan, diantaranya anticardiolipin antibodi serta antineutrofil citoplasmic antibodyLeptospira yang virulen juga mampu merangsang munculnya apoptosis. Apoptosis yang terjadi muncul akibat induksi TNF- oleh LPS leptospira. Peningkatan jumlah sitokin inflamasi seperti TNF- ditemukan dalam infeksi leptospirosis.GAMBARAN KLINIS Leptospirosis memiliki 2 fase penyakit yang khas yaitu:a. LeptosperemiaFase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dengan gejala awal sakit kepala biasanya frontal,rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha,betis, dan pinggang disertai rasa nyeri tekan. Demam tinggi disertai menggigil, disertai mencret, dan bradikardi relative, kadang ditemukan conjunctiva suffusion dan fotophobia.Fase ini berlangsung 4-7 hari jika ditangani dengan baik,maka akan kembali normal, namun jika lebih berat maka demam akan turun setelah hari ke 7 diikuti bebas demam selama 1-3 hari setelah itu akan tejadi demam kembali yang mana memasuki fase imun.b. Fase imunFase ini ditandai dengan peningkatan titer antibody, dapat timbul demam yang mencapai suhu 40C disertai dengan menggigil dan kelemahan umum terdapat perubahan berupa epistaksis, gejala kerusakan ginjal dan hati, uremia, icteric, purpura ,ptekie dan epistaksis merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering. Meningitis merupakan tanda pada fase ini, walaupun kejadiannya hanya pada 50% kasus. Tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu, pada fase ini leptospira dapat dijumpai dalam urin.Weill disease Weill disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan icterus,biasanya disertai pendarahan, anemia, azotermia, gangguan kesadaran dan demam tipe kontinua. Pada mulanya penyakit berjalan seperti biasa 4-9hari timbul icterus, disfungsi hati,ginjal, icterus yang kemerahan (rubinic jaundice) kencing warna gelap hepatomegaly, bilirubin dan alkali fosfatase meningkat, peningkatan ringan SGOT dan SGPT. Gangguan ginjal terjadi pada minggu kedua.DIAGNOSISDarah : leikositosis atau normal, LED meningkat, netrophilia. Bilirubin meningkat tanpa peningkatan transaminase.Peningkatan BUN, SC dan ureum Urin : proteinuria dan leukositouria.Kultur : dari specimen darah /CCS pada fase leptosperemia saat belum diberikan terapi. Kultur urin diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit Serologi : polymerase chain reaction (PCR) silver stain atau fluorescent antibody stain dan dark field mikroskopPENGOBATAN Pengobatan suprotif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan membaik dengan mambaiknya kondisi pasien. Namun beberapa pasien membutuhkan tindakan dialisa temporer bila: Adanya hyperkalemia yang intractable (k>6,5 mmol/L) Asidosis yang sulit dikoreksi Edema paru Ensepalopati uremic Pericardistis uremic Oligouria (produksi urin kurang dari 200ml/12 jam dan BUN lebih dari 100mg/dl)Indikasi Regimen Dosis obat

Leptospirosis ringan DoksisiklinAmpicillin amoksisilin2x100 mg4x500-750 mg4x500 mg

Leptospirosis sedang/beratPenicillin G Ampicilin Amoksisilin 1,5 juta U/6jamiv 1 g/6jam i.v1 g/6jam i.v

Kemoprophilaksis Doksisiklin 200 mg/minggu

PROGNOSIS Jika tidak ada icterus,penyakit jarang fatal,pada kasus dengan icterus angka kematian 5 % pada umur dibawah 30 tahun dan pada usia lanjut mencapai 30-40 %

DAFTAR PUSTAKADjokroprawiro, A., Boedi Setiawan, P., Santoso, D., Soegiarto, G. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakulta Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya: Airlangga University Press. http://dc675.4shared.com/doc/GRMXd2gT/preview.html diakses pada 24 februari 2014http://kerangijo.wordpress.com/2011/01/19/leptospirosis/ diakses pada 24 februari 2014Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I.,Dkk.(Eds) (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penykit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Taylor, D., Karamadoukis, L. (2013). Plasma Exchange In Severe Leptospirosis With Multi-Organ Failure : A Case Report. Journal of Medical Case Reports. 7, (1), 169.