LEMBAR QUESIONER PENDATAANBAGI WIRAUSAHA PEMULAPENERIMA BANTUAN GKN

1. Nama Usaha :BUDIDAYA JAMUR2. Pemilik Usaha :Khusnul Khotimah3. Tempat tgl lahir : tempat lahir Semarang Tgl,17 September 19833. Alamat Rumah : Jalan :Jl. Raya Gondosari II Rt 2/4

: Desa/Kel :Gondoriyo: Kecamatan :Ngaliyan: Kab/Kota :Semarang

4. Lokasi Usaha : Jalan :Gondosari II Rt2/4: Desa/Kel :Gondoriyo: Kecamatan :Ngaliyan: Kab/Kota :Semarang

5. Jenis Usaha : BUDIDAYA JAMUR6. No tlp dan email : Hp. 085 640913253 email:

Khusnul.Madu@yahoo.co.id6. Jumlah Karyawan : 38. Bantuan yang

diperoleh: Rp. 20.000.000,-

9. Waktu Pencairan : Tgl : Bulan : Tahun

: 30 : Juli : 2015

10. Mulai Usaha : Tgl : Bulan : Tahun

:01: Juni: 2013

11. Anggota Koperasi Nama koperasi: Darul Ulum Semarang

1. Struktur Permodalan

No Keterangan 2012 2013 2014 20151 Modal Sendiri Rp

3.000.000,-2 Bantuan GKN Rp

20.000.000,-3 Pinjaman Pihak ke

tiga4 Modal penyertaan

2. Pendapatan dan Biaya

No Keterangan 2012 2013 2014 2015

1 Pendapatan (Penjualan)

6.960.000,-

7.656.000,-

16.704.000,-

2 Biaya-Biaya 4.950.000,-

5.550.000,-

14.550.000,-

3 Keuntungan 2.010.000,-

2.106.000,-

2.154.000,-

3. Sarana dan Prasarana (alat produksi, pemasran dan fasilitas kerja)

No Sarana dan Prasarana Jumlah UNIT

1 Timbangan 3 2 Timba 53 Selang 35 Meter4 Pisau 55 Kumbug/ tempat Jamur 26 Ember Besar 27 Plastik Kantong 48 Basket 3

4. Jaringan dan pemasaran wilayah usaha

NoNAMA

INSTANSI/KELOMPOK USAHA/ DAN MITRA

KERJAAlamat

1 Kelompok Kampung Mandiri

Jl.Raya Gondosari wilayah Rw IV Kel.Gondoriyo Kec. Ngaliyan Kota Semarang

2 Catring Mlenuk Wates, Ngaliyan Semarang 3 Rumah Makan

PandanaranPandaran Semarang

4 Warung belanja Keliling Jl.Raya Gondosari Rt 02 Rw IV Kel.Gondoriyo Kec. Ngaliyan Kota Semarang

5 Warung Krispy Wates Ngaliyan Semarang678

5. Potensi dan Permasalahan

Minta mereka mengisi potensi dan permasalahan yang dihadapi

No Potensi Permasalahan

1 Permintaan konsumen tinggi Kekurangan Jamur

2 …………………………………………………

…………………………………………………

3 …………………………………………………

…………………………………………………

4 …………………………………………………

…………………………………………………

Semarang, 19 Nopember 2015

(Khusnul Khotimah)

Foto2 prodak dan kegiatan usaha:

Foto pribadi dengan usaha

Foto prodak usaha

Foto Kegiatan Proses Usaha

Foto dengan karyawan dan mitra jika ada