LEMBAR KUISIONER PENELITIAN KARIES GIGI

Nama:Umur:Jenis Kelamin:Alamat:

Kuisioner

1. Apa pekerjaan yang anda miliki ?a. Gurub. Pegawai Swastac. Wiraswastad. Lain lain2. Berapakah jumlah anak yang anda miliki ?a. 1b. 2c. 3d. Lain lain

3. Berapa jumlah anak anda yang berumur dibawah 5 tahun ?a. 1b. 2c. 3d. Lain lain 4. Apakah anda hanya memberikan ASI eksklusif kepada anak anda ?a. Yab. Tidak5. Jika ya, sampai umur berapa tahun ?a. < 2 tahunb. 2 - 3 tahunc. > 3 tahund. Lain lain 6. Apakah anda hanya memberikan susu formula kepada anak anda ?a. Yab. Tidak7. Jika ya, mulai dari usia berapa ?a. < 2 tahunb. 3 tahunc. 4 tahund. Lain lain 8. Kapan biasanya anda memberikan susu formula tersebut ?a. Pagib. Sebelum tidur siangc. Sebelum tidur malamd. Lain lain 9. Apakah pemberian susu formula dilakukan secara rutin ?a. Yab. Tidak10. Jika ya, berapa kali dalam sehari susu formula diberikan ?a. 2x seharib. 3x seharic. Berapa kali pun setiap dimintad. Lain lain 11. Apakah anda memberikan susu formula tersebut menggunakan botol susu ?a. Yab. Tidak

12. Apakah anda memberikan ASI eksklusif dan susu formula kepada anak anda secara beriringan ?a. Yab. Tidak13. Manakah yang lebih utama anda berikan ?a. ASIb. Susu formula14. Apakah anak anda suka mengonsumsi makanan manis ?a. Yab. Tidak15. Jika ya, berapa kali sehari ?a. 1x seharib. 2x seharic. Berapa kali pun setiap dimintad. Lain lain 16. Apakah anak anda suka menahan makanan lama di dalam mulut ?a. Ya b. Tidakc. Kadang kadang

17. Apakah anda membiasakan anak untuk mengonsumsi sayur - sayuran ?a. Yab. Tidak18. Apakah anda membiasakan anak untuk mengonsumsi buah buahan ?a. Yab. Tidak19. Apakah anak anda sudah mengenal kebiasaan menggosok gigi ?a. Yab. Tidak20. Jika ya, mulai dari umur berapakah anda memperkenalkannya ?a. 2 tahunb. 3 tahunc. 4 tahund. Lain lain 21. Apakah kebiasaan menggosok gigi dilakukan secara rutin ?a. Yab. Tidak

22. Kapan kebiasaan menggosok gigi itu dilakukan ?a. Pagi sesudah bangun tidurb. Setiap sehabis makanc. Sebelum tidur malamd. Lain lain 23. Jika ya, berapa kali sehari kebiasaan menggosok gigi dilakukan ?a. 1x seharib. 2x seharic. 3x seharid. Lain lain 24. Mulai dari umur berapakah kebiasaan menggosok gigi dilakukan secara rutin ?a. 2 tahunb. 3 tahunc. 4 tahund. Lain lain