LEARNING ISSUE1. Patofisiologi hipoksia, sianosis 9, 10Kecelakaan lalu lintas dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas.Mekanisme sianosis (kecelakaan lalu lintas trauma tumpul toraks dan paha tension pneumothorax dan perdarahan kegagalan tubuh untuk mencukupi suplai oksigen ke seluruh tubuh sianosis)

2. Prinsip imobilisasi pada fraktur 8, 9Prinsip penanganan pada fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi reduksireduksi adalah usaha dan tindakan memanipulasi atau mengembalikan fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.Metode yang dipilih untuk reduksi fraktur bergantung pada sifat frakturnya.Pada fraktur iga digunakan reduksi terbuka dengan fiksasi interna yang digunakan dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan operatif untuk menghindari cacat permanen.Alat fiksasi interna yang digunakan berupa pin, kawat, sekrup, plat. Indikasi operasi (stabilisasi) pada flail chest bersamaan dengan torakotomi karena sebab lain seperti hemothoraks imobilisasiimobilisasi digunakan dengan mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan, untuk itu pasien dengan fraktur iga dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas fisik untuk sementara waktu. Perawat berpartisipasi membantu segala aktivitas perawatan mandiri pasien. Pada fraktur iga tidak dianjurkan dilakukan pembebatan karena dapat menganggu mekanisme bernapas (dapat menyebabkan hipoventilasi, atelectasis, dan pneumonia) rehabilitasirehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan, mengembalikan, mengoptimalkan serta stabilisasi fungsi organ selama masa imobilisasi. Bersama ahli fisioterapi secara bertahap dilakukan aktifitas fisik yang ringan hingga tahap pemulihan fungsi organ terjadi.

1. Mekanisme tubuh saat hipoksia 11, 12

Hipoksia adalah penurunan pemasukan oksigen ke jaringan sampai di bawah tingkat fisiologik meskipun perfusi jaringan oleh darah memadai. Etiologi Hipoksia dapat terjadi karena defisiensi oksigen pada tingkat jaringan akibatnya sel-sel tidak cukup memperoleh oksigen sehingga metabolisme sel akan terganggu.Hipoksia dapat disebabkan karena:(1) oksigenasi paru yang tidak memadai karena keadaan ekstrinsik, bisa karena kekurangan oksigen dalam atmosfer atau karena hipoventilasi (gangguan syaraf otot),(2) penyakit paru, hipoventilasi karena peningkatan tahanan saluran napas atau compliance paru menurun. Rasio ventilasi perfusi tidak sama (termasuk peningkatan ruang rugi fisiologik dan shunt fisiologik). Berkurangnya membran difusi respirasi,(3) shunt vena ke arteri (shunt dari kanan ke kiri pada jaringan),(4) transpor dan pelepasan oksigen yang tidak memedai (inadekuat). Hal ini terjadi pada anemia, penurunan sirekulasi umum, penurunan sirkulasi lokal (perifer, serebral, pembuluh darah jantung), edem jaringan,(5) pemakaian oksigen yang tidak memedai pada jaringan, misal pada keracunan enzim sel, kekurangan enzim sel karena defisiensi vitamin B.Gejala-gejala hipoksia yaitu : Gas darah arteri:PaO2 : 80-100 mmHg(normal) 60-80 mmHg(hipoksemia ringan) 40-60 mmHg(hipoksemia sedang) < 40 mmHg(hipoksemia berat)SaO2 : 95%-97% (normal) < 90% (dapat mengindikasi hipoksemia)pH : 7,35-7,45 (normal) < 7,35 (asidemia) > 7,45 (alkalemia)PaCO2 : 35-45 mmHg (normal) > 45 mmHg (hipoventilasi) < 35 mmHg (hiperventilasi)

Gejala Hipoksia Sistem pernapasanTachypnea, menurunya volum tidal, dyspnea, menguap menggunakan otot2 pernapasan tambahan, lubang hidung melebar Sistem saraf pusatSakit kepala (akibat vasodilatasi cerebral), kekacauan mental, tingkah laku yang aneh, gelisah, mudah terangsang, ekspresi wajah cemas, berkeringat, rasa menagntuk yang dapat berlanjut menjadi koma jika hipoksia menjadi barat Sistem kardiovaskuler.Mula-mula takikardia, kemudian bradikardia jika otot jantung tidak cukup mendapatkan O2, peningkatan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan tekanan darah jika hipoksia tidak diatasi, disritmia. KulitSianosis pada bibir, mukosa mulut dan dasar kuku.

4 Tipe Hipoksia: Hipoksia anemik: hipoksia karena trasi konsentrasi-penurunan hemoglobin fungsional atau berkurangnya jumlah sel darah merah, seperti yang terlihat pada anemia dan perdarahan (PO2 darah arteri normal tetapi jumlah hemoglobin yang tersedia untuk mengangkut oksigen berkurang). Hipoksia hipoksik: hipoksia akibat mekanisme cacat oksigenasi di paru-paru, seperti yang disebabkan oleh rendah ketegangan oksigen, fungsi paru yang abnormal, udara-cara obstruksi, atau shunt kanan-ke-kiri dalam hati, (PO2 darah arteri berkurang). Hipoksia stagnant atau iskemik, dimana aliran darah ke jaringan sangat lambat sehingga oksigen yang adekuat tidak di kirim ke jaringan walaupun PO2 konsentrasi hemoglobin normal. Hipoksia histotoksik dimana jumlah oksigen yang dikirim ke suatu jaringan adalah adekuat tetapi oleh karene kerja zat yang toksik sel-sel jaringan tidak dapat memakai oksigen yang disediakan.

Anatomi dan fisiologi kardiovaskuler saat hipoksia yaitu :Ketika kita bepergian ke daerah yang tinggi, tubuh kita mulai membentuk respon fisiologis yang inefisien. Terdapat kenaikan frekuensi pernapasan dan denyut Jantung hingga dua kali lipat walaupun saat istirahat. Denyut nadi dan tekanan darah meningkat karena jantung memompa lebih kuat untuk mendapatkan lebih banyak oksigen. Kemudian, tubuh mulai membentuk respon pengerjaannya efisien secara normal, yaitu aklimatisasi. Sel darah merah dan kapiler lebih banyak diproduksi untuk membawa oksigen lebih banyak. Paru-paru akan bertambah ukurannya untuk memfasilitasi osmosis oksigen dan karbondioksida. Terjadi pula peningkatan vaskularisasi otot yang memperkuat tranfer gas.Ketika kembali pada permukaan laut setelah terjadi aklimatisasi yang sukses terhadap ketinggian, tubuh mempunyai lebih banyak akan sel darah merah dan kapasitas paru yang lebih besar. Akan tetapi, perubahan fisiologik ini hanya berlangsung singkat. Pada beberapa minggu, tubuh akan kembali pada kondisi normalApabila kondisi tersebut tidak diatasi maka dapat menimbulkan hipoksia akut yang menyebabkan kematian jaringan, penekanan aktivitas mental yang kadang-kadang memberat sampai koma, dan menurunkan kapasitas kerja otot.Resiko klinis hipoksia Akut pada ketinggian di Atas 10.000 kaki diantaranya (pada yang ringan): penurunan kemampuan adaptasi terhadap gelap, peningkatan frekuensi pernapasan (hiperventilasi), peningkatan denyut Jantung, tekanan sistolik, dan curah Jantung (cardiac output). Sedangkan jika terjadi berlanjut akan terjadi gangguan yang lebih berat seperti berkurangnya pandangan sentral dan perifer, termasuk ketajaman penglihatan (visus), indera peraba berkurang fungsinya, Dan pendengaran berkurang.

Demikian juga terjadi perubahan proses-proses mental seperti gangguan intelektual dan munculnya tingkah laku aneh seperti euforia (rasa senang berlebihan). Selain itu kemampuan koordinasi psikomotor akan berkurang. Pada tahapan yang kritis, setelah terjadinya sianosis dan sindroma hiperventilasi berat, maka tingkat kesadaran akan berangsur hilang (kehilangan kesadaran), dan pada tahap akhir dapat terjadi kejang dilanjutkan dengan henti napas / apnoe.1. Prinsip transfer ke RS rujukan 10, 11

2.1 Pengertian Transportasi PasienTransportasi Pasien adalah sarana yang digunakan untuk mengangkut penderita/korban dari lokasi bencana ke sarana kesehatan yang memadai dengan aman tanpa memperberat keadaan penderita ke sarana kesehatan yang memadai.Seperti contohnya alat transportasi yang digunakan untuk memindahkan korban dari lokasi bencana ke RS atau dari RS yang satu ke RS yang lainnya. Pada setiap alat transportasi minimal terdiri dari 2 orang para medik dan 1 pengemudi (bila memungkinkan ada 1 orang dokter). Prosedur untuk transport pasien antaralain yaitu :Prosedur Transport Pasien :1. Lakukan pemeriksaan menyeluruh.Pastikan bahwa pasien yang sadar bisa bernafas tanpa kesulitan setelah diletakan di atas usungan. Jika pasien tidak sadar dan menggunakan alat bantu jalan nafas (airway).2. Amankan posisi tandu di dalam ambulans.Pastikan selalu bahwa pasien dalam posisI aman selama perjalanan ke rumah sakit.3. Posisikan dan amankan pasien. Selama pemindahan ke ambulans, pasien harus diamankan dengan kuat ke usungan.4. Pastikan pasien terikat dengan baik dengan tandu. Tali ikat keamanan digunakan ketika pasien siap untuk dipindahkan ke ambulans, sesuaikan kekencangan tali pengikat sehingga dapat menahan pasien dengan aman.5. Persiapkan jika timbul komplikasi pernafasan dan jantung. Jika kondisi pasien cenderung berkembang ke arah henti jantung, letakkan spinal board pendek atau papan RJP di bawah matras sebelum ambulans dijalankan.6. Melonggarkan pakaian yang ketat.7. Periksa perbannya.8. Periksa bidainya.9. Naikkan keluarga atau teman dekat yang harus menemani pasien10. Naikkan barang-barang pribadi.11. Tenangkan pasien.

2.2 Teknik Pemindahan Pada PasienTeknik pemindahan pada klien termasuk dalam transport pasien, seperti pemindahan pasien dari satu tempat ke tempat lain, baik menggunakan alat transport seperti ambulance, dan branker yang berguna sebagai pengangkut pasien gawat darurat.1. Pemindahan klien dari tempat tidur ke brankarMemindahkan klien dri tempat tidur ke brankar oleh perawat membutuhkan bantuan klien. Pada pemindahan klien ke brankar menggunakan penarik atau kain yang ditarik untuk memindahkan klien dari tempat tidur ke branker. Brankar dan tempat tidur ditempatkan berdampingan sehingga klien dapat dipindahkan dengan cepat dan mudah dengan menggunakan kain pengangkat. Pemindahan pada klien membutuhkan tiga orang pengangkat2. Pemindahan klien dari tempat tidur ke kursiPerawat menjelaskan prosedur terlebih dahulu pada klien sebelum pemindahan. Kursi ditempatkan dekat dengan tempat tidur dengan punggung kursi sejajar dengan bagian kepala tempat tidur. Emindahan yang aman adalah prioritas pertama, ketika memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi roda perawat harus menggunakan mekanika tubuh yang tepat.3. Pemindahan pasien ke posisi lateral atau prone di tempat tidura. Pindahkan pasien dari ke posisi yang berlawananb. Letakan tangan pasien yang dekat dengan perawat ke dada dan tangan yang jauh ari perawat, sedikit kedapan badan pasienc. Letakan kaki pasien yang terjauh dengan perawat menyilang di atas kaki yang terdekatd. Tempatkan diri perawat sedekat mungkin dengan pasiene. Tempatkan tangan perawat di bokong dan bantu pasienf. Tarik badan pasieng. Beri bantal pada tempat yang diperlukan. 2.3 Jenis-Jenis dari Transportasi PasienTransportasi pasien pada umumnya terbagi atas dua : Transportasi gawat darurat dan kritis .

a. Transportasi Gawat Darurat :Setelah penderita diletakan diatas tandu (atau Long Spine Board bila diduga patah tulang belakang) penderita dapat diangkut ke rumah sakit. Sepanjang perjalanan dilakukan Survey Primer, Resusitasi jika perlu.Mekanikan saat mengangkat tubuh gawat daruratTulang yang paling kuat ditubuh manusia adalah tulang panjang dan yang paling kuat diantaranya adalah tulang paha (femur). Otot-otot yang beraksi pada tutlang tersebut juga paling kuat.Dengan demikian maka pengangkatan harus dilakukan dengan tenaga terutama pada paha dan bukan dengan membungkuk angkatlah dengan paha, bukan dengan punggung.Panduan dalam mengangkat penderita gawat darurat 1. Kenali kemampuan diri dan kemampuan pasangan kita. Nilai beban yang akan 2. diangkat secara bersama dan bila merasa tidak mampu jangan dipaksakan 3. Ke-dua kaki berjarak sebahu kita, satu kaki sedikit didepan kaki sedikit sebelahnya 4. Berjongkok, jangan membungkuk, saat mengangkat 5. Tangan yang memegang menghadap kedepan 6. Tubuh sedekat mungkin ke beban yang harus diangkat. Bila terpaksa jarak maksimal tangan dengan tubuh kita adalah 50 cm 7. Jangan memutar tubuh saat mengangkat 8. Panduan diatas berlaku juga saat menarik atau mendorong penderitab. Transportasi Pasien Kritis :Definisi: pasien kritis adalah pasien dengan disfungsi atau gagal pada satu atau lebih sistem tubuh, tergantung pada penggunaan peralatan monitoring dan terapi.Transport intra hospital pasien kritis harus mengikuti beberapa aturan, yaitu:

1. Koordinasi sebelum transportInformasi bahwa area tempat pasien akan dipindahkan telah siap untuk menerima pasien tersebut serta membuat rencana terapiDokter yang bertugas harus menemani pasien dan komunikasi antar dokter dan perawat juga harus terjalin mengenai situasi medis pasienTuliskan dalam rekam medis kejadian yang berlangsung selama transport dan evaluasi kondisi pasien

2. Profesional beserta dengan pasien: 2 profesional (dokter atau perawat) harus menemani pasien dalam kondisi serius.Salah satu profesional adalah perawat yang bertugas, dengan pengalaman CPRatau khusus terlatih pada transport pasien kondisi kritisProfesioanl kedua dapat dokter atau perawat. Seorang dokter harus menemanipasien dengan instabilitas fisiologik dan pasien yang membutuhkan urgent action

3. Peralatan untuk menunjang pasienTransport monitorBlood presure readerSumber oksigen dengan kapasitas prediksi transport, dengan tambahan cadangan30 menitVentilator portable, dengan kemampuan untuk menentukan volume/menit, pressure FiO2 of 100% and PEEP with disconnection alarm and high airway pressure alarm.Mesin suction dengan kateter suctionObat untuk resusitasi: adrenalin, lignocaine, atropine dan sodium bicarbonatCairan intravena dan infus obat dengan syringe atau pompa infus dengan bateraiPengobatan tambahan sesuai dengan resep obat pasien tersebut4. Monitoring selama transport.Tingkat monitoring dibagi sebagai berikut: Level 1=wajib,level 2=Rekomendasi kuat, level 3=idealMonitoring kontinu: EKG, pulse oximetry (level 1)Monitoring intermiten: Tekanan darah, nadi , respiratory rate (level 1 pada pasien pediatri, Level 2 pada pasien lain).

2.4 Transport Pasien RujukanRujukan adalah penyerahan tanggung jawab dari satu pelayanan kesehatan ken pelayanan kesehatan lainnya.System rujukan upaya kesehatan adalah suatu system jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadnya penyerangan tanggung jawab secara timbale-balik atas masalah yang timbul, baik secara vertical maupun horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional, da tidak dibatasi oleh wilayah administrasi.Tujuan Rujukan Tujuan system rujukan adalah agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan keseshatan yang lebih mampu sehinngga jiwanya dapat terselamtkan, dengan demikian dapat meningkatkan AKI dan AKBCara MerujukLangkah-langkah rujukan adalah :1. Menentukan kegawat daruratan penderitaa) Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat,oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan.b) Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembatu dan puskesmas.Tenaga kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus manayang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.2. Menentukan tempat rujukanPrinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang ditujua. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalamperjalanan ke tempat rujukan.c. Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.5. Persiapan penderita (BAKSOKUDA)6. Pengiriman Penderita7. Tindak lanjut penderita :a) Untuk penderita yang telah dikembalikanb) Harus kunjungan rumah, penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melaporJalur RujukanAlur rujukan kasus kegawat daruratan :1. Dari KaderDapat langsung merujuk ke :a. Puskesmas pembantub. Pondok bersalin atau bidan di desac. Puskesmas rawat inapd. Rumah sakit swasta / RS pemerintah2. Dari PosyanduDapat langsung merujuk ke :a) Puskesmas pembantub) Pondok bersalin atau bidan di desa3. Anatomi toraks, femur1, 2Jawab:1. Anatomi Rongga ToraxToraks adalah daerah pada tubuh manusia (atau hewan) yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding toraks yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Sedangkan rongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga Toraks dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting toraks selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.). Thoracic inlet merupakan "pintu masuk" rongga toraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga toraks atau thoracic outlet (pintu keluar toraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus. Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam "area" toraks. Surface AnatomiPada garis tengah dibagian anterior terletak sternum yang terdiri dari 3 bagian, manubrium, korpus, dan prosesus xiphoideus. Titik paling atas sternum dikenal sebagai sternal notch atau insisura jugularis, yang tampak berupa lekukan antara kedua kaput klavikula. Insisura ini setinggi batas bawah dari vertebra torakal ke-2. Angulus ludovici adalah tonjolan yang terjadi oleh karena pertemuan bagian korpus dan manubrium sterni yang membentuk sudut. Sudut ini tampak nyata pada orang yang kurus. Angulus ludovici adalah penanda anatomi permukaan oleh karena terletak setinggi iga ke-2 dan vertebra torakal 4-5. Setinggi angulus ini terdapat organ-organ penting: arkus aorta dan karina. Bagian terakhir sternum adalah processus xiphoideus yang dapat diraba sebagai ujung bawah yang lunak dari sternum; kira-kira setinggi vertebra torakal 9. Lateral terhadap sternal terdapat iga dan sela iga yang dapat dibedakan dan dihitung melalui palpasi. Hampir seluruh iga tertutup oleh otot, tetapi hanya iga I yang tidak dapat teraba oleh karena tertutup oleh klavikula. Batas bawah rongga iga di sebelah anterior dibentuk oleh processus xiphoideus, rawan kartilago dari iga VII-X, dan ujung kartilago dari iga XI-XII. Papilla mammae pada pria yang kurus berada di sekitar sela iga V kiri sedikit lateras garis mid-klavikula. Triangulus auskultatorius adalah area segitiga yang dibentuk oleh skapula di lateral, superior oleh batas inferior m.trapezius dan inferior oleh batas superior m. latissimus dorsi yang terjadi saat skapula tertarik ke lateral-anterior pada posis lengan melipat ke depan dada dan ke depan. Area ini merupakan petunjuk klinis penting karena sela-sela iga di tempat ini hanya tertutup oleh jaringan sub-kutan dan merupakan tempat yang baik untuk pemeriksaan auskultasi toraks. Klavikula dapat dengan mudah diraba atau dilihat karena hanya ditutupi oleh subkutis dan kulit. Skapula dapat diraba dari permukaan dengan margo vertebralis, angulus inferior, dan spina. Untuk vertebra, sebagai patokan hanya dapat diraba prosesus spinosus vertebra; pada bagian atas yang terbesar dan paling menonjol adalah vertebra servikalis ke-7 dan dibawahnya adalah vertebra torakalis pertama. Garis-garis (imajiner) yang penting adalah linea midsternalis (midline), linea parasternalis, dan midklavikularis. Di toraks lateral ada garis aksilaris anterior (sesuai sisi lateral M.pektoralis mayor), linea aksilaris medius (sesuai dengan puncak aksila) dan linea aksilaris posterior (sesuai dengan M.latissimus dorsi) Biasanya otot yang diinsisi pada waktu melakukan torakotomi posterolateral hanya otot latissimus dorsi. Bila diinginkan lebih lebar: ke posterior dapat dipotong muskulus trapezius dan rhomboideus mayor dan minor; ke anterior dapat dipotong muskulus seratus anterior di origonya (bagian depan otot) untuk menghidari kerusakan nervus torakalis longus. Untuk torakotomi anterior dilakukan pemotongan dari M.pektoralis Area Pre-cordial adalah area proyeksi dari jantung ke dinding dada anterior, yaitu daerah dengan : - batas superior: iga II kiri- batas inferior : pinggir bawah toraks (iga) kiri- batas kanan : garis parasternal kanan- batas kiri : garis mid-klavikula kiri

Dinding Torax1. Costae Rangka toraks terluas adalah iga-iga (costae) yang merupakan tulang jenis osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih. Terdapat 12 pasang iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke sternum. Iga VIII-X merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan kartilago iga diatasnya, dan 2 iga terakhir merupakan iga yang melayang karena tidak berartikulasi di sebelah anterior. Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki 2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Bagian posterior iga kasar dan terdapat foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan tepi inferior lebih bulat dan halus. Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi. Penampang corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi (superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior. Diantara batas inferior dan permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus interkostal. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot tersebut. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena, arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD.

2. Vertebra Untuk bedah toraks sebetulnya tidak banyak yang harus diketahui mengenai vertebra kecuali bahwa persendiannya dengan kosta. Vertebra torakalis pertama (T1) mempunyai satu persendian yang lengkap dengan iga I dan setengah persendian dengan iga II. Selanjutnya T2-T8 mempunyai dua persendian, di atas dan di bawah korpus vertebra (untuk iga II sampai dengan VIII). Sedang dari T9-T12 hanya mempunyai satu persendian dengan iga. Semua ini penting untuk melepaskan iga dari korpus vertebra pada waktu melakukan torakotomi. Yang perlu juga diketahui adalah ligamentum longitudinalis anterior; di depan ligamentum ini terdapat suatu ruangan (space) dengan susunan jaringan ikat yang longgar dan merupakan "jalan" untuk descending infection dari daerah leher menuju mediastinum.

2. Anatomi Femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Patofisiologi gejala klinis pada kasus

Sesak nafasKecelakaan lalu lintas kemungkinan dada membentur stir dan dashboard trauma tumpul rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara dari dalam paru bocor ke dalam rongga pleura udara tidak dapat keluar dari pleura (fenomena ventil) tekanan dalam pleura meningkat paru kolaps pertukaran udara menjadi tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas(dada sesak).

Nyeri dadaKecelakaan lalu lintas karena trauma tumpul pada toraks terjadinya fraktur iga 9, 10, 11 tulang iga menusuk pleura dan parenkim paru yang menekan saraf-saraf parietal menyebabkan nyeri.Kecelakaan lalu lintas trauma tumpul pada dada kanannya dimana pemindahan Energi Kinetik ke jaringan menyebabkan kerusakan jaringan menuju impuls nyeri pada jaringan yang rusak sehingga pada kasus menyebabkan nyeri pada dada kanan.

MANIFESTASI KLINIS- Sesak nafas- Nyeri dada- Takikardia

- Takipneu- Perkusi hipersonor- Suara nafas lemah sampai hilang- Penurunan kesadaran- Trakea terdorong (deviasi trakea)- Distensi vena leher- Hipotensi- Sianosis

11. Prinsip imobilisasi pada fraktur 8, 9

Kemungkinan pada kasus terdapat fraktur femur dapat berupa patahan transversal, oblik, spiral, atau lebih dari dua fragmen. Fraktur dapat berupa fraktur terbuka atau tertutup. Untuk tulang panjang terbagi dalam sepertiga proksimal, sepertiga tengah, dan sepertiga distal. Pada kasus merupakan fraktur korpus femur tertutup.

Prinsip imobilisasi pada fraktur

Penatalaksanaan medis menurut Chaeruddin Rosjad, 1998. Sebelum menggambil keputusan untuk melakukan penatalaksanaan definitive. Prinsip penatalaksanaan fraktur ada 4 R yaitu :1. Recognition : diagnosa dan penilaian frakturPrinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anannesis, pemeriksaan klinis dan radiologi. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan tehnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan.2. Reduction : tujuannya untuk mengembalikan panjang & kesegarisan tulang. Dapat dicapai yang manipulasi tertutup/reduksi terbuka progresi. Reduksi tertutup terdiri dari penggunaan traksimoval untuk menarik fraktur kemudian memanupulasi untuk mengembalikan kesegarisan normal/dengan traksi mekanis.Reduksi terbuka diindikasikan jika reduksi tertutup gagal/tidak memuaskan. Reduksi terbuka merupakan alat frusasi internal yang digunakan itu mempertahankan dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid seperti pen, kawat, skrup dan plat. Reduction interna fixation (orif) yaitu dengan pembedahan terbuka kan mengimobilisasi fraktur yang berfungsi pembedahan untuk memasukkan skrup/pen kedalam fraktur yang berfungsi untuk menfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan.3. Retention, imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pengeseran fregmen dan mencegah pergerakan yang dapat mengancam union. Untuk mempertahankan reduksi (ektrimitas yang mengalami fraktur) adalah dengan traksi. Traksi merupakan salah satu pengobatan dengan cara menarik/tarikan pada bagian tulang-tulang sebagai kekuatan dngan kontrol dan tahanan beban keduanya untuk menyokong tulang dengan tujuan mencegah reposisi deformitas, mengurangi fraktur dan dislokasi, mempertahankan ligamen tubuh/mengurangi spasme otot, mengurangi nyeri, mempertahankan anatomi tubuh dan mengimobilisasi area spesifik tubuh. Ada 2 pemasangan traksi yaitu : skin traksi dan skeletal traksi.4. Rehabilitation, mengembalikan aktiftas fungsional seoptimal mungkinPenatalaksanaan fraktur mengacu kepada empat tujuan utama yaitu:

1. Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips.2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal, sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja.3. Membuat tulang kembali menyatu Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan.4. Mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi. Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi4. Prinsip tatalaksana trauma secara umum di tempat kejadian (basic life support) 2, 3Jawab:Prinsip awal penanganan di tempat kejadian kita kenal Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support, disingkat BLS) adalah suatu tindakan penanganan yang dilakukan dengan sesegera mungkin dan bertujuan untuk menghentikan proses yang menuju kematian.Menurut AHA Guidelines tahun 2005, tindakan BLS ini dapat disingkat dengan teknik ABC yaituairwayatau membebaskan jalan nafas,breathingatau memberikan nafas buatan, dancirculationatau pijat jantung pada posisi shock. Namun pada tahun 2010 tindakan BLS diubah menjadi CAB (circulation, breathing, airway). Tujuan utama dari BLS adalah untuk melindungi otak dari kerusakanyang irreversibel akibat hipoksia, karena peredaran darah akan berhenti selama 3-4 menit.Langkah-Langkah BLS (Sistem CAB) :1. Memeriksa keadaan pasien, respon pasien, termasuk mengkaji ada / tidak adanya nafas secara visual tanpa teknikLook Listen and Feel.2.Melakukan panggilan darurat.3.Circulation: Meraba dan menetukan denyut nadi karotis. Jika ada denyut nadi maka dilanjutkan dengan memberikan bantuan pernafasan, tetapi jika tidak ditemukan denyut nadi, maka dilanjutkan dengan melakukan kompresi dada. Untuk penolong non petugas kesehatan tidak dianjurkan untuk memeriksa denyut nadi korban. Pemeriksaan denyut nadi ini tidak boleh lebih dari 10 detik. Lokasi kompresi berada pada tengah dada korban (setengah bawah sternum). Penentuan lokasi ini dapat dilakukan dengan cara tumit dari tangan yang pertama diletakkan di atas sternum, kemudian tangan yang satunya diletakkan di atas tangan yang sudah berada di tengah sternum. Jari-jari tangan dirapatkan dan diangkat pada waktu penolong melakukan tiupan nafas agar tidak menekan dada. Petugas berlutut jika korban terbaring di bawah, atau berdiri disamping korban jika korban berada di tempat tidur. Kompresi dada dilakukan sebanyak satu siklus (30 kompresi, sekitar 18 detik). Kecepatan kompresi diharapkan mencapai sekitar 100 kompresi/menit. Kedalaman kompresi untuk dewasa minimal 2 inchi (5 cm), sedangkan untuk bayi minimal sepertiga dari diameter anterior-posterior dada atau sekitar 1 inchi (4 cm) dan untuk anak sekitar 2 inchi (5 cm).1. AirwayKorban dengan tidak ada/ tidak dicurgai cedera tulang belakang maka bebaskan jalan nafas melalui head tilt chin lift. Caranya dengan meletakkan satu tangan pada dahi korban, lalu mendorong dahi korban ke belakang agar kepala menengadah dan mulut sedikit terbuka (Head Tilt) Pertolongan ini dapat ditambah dengan mengangkat dagu (Chin Lift). Namun jika korban dicurigai cedera tulang belakang maka bebaskan jalan nafas melaluijaw thrustyaitu dengan mengangkat dagu sehingga deretan gigi Rahang Bawah berada lebih ke depan daripada deretan gigi Rahang Atas. 2. BreathingBerikan ventilasi sebanyak 2 kali. Pemberian ventilasi dengan jarak 1 detik diantara ventilasi. Perhatikan kenaikan dada korban untuk memastikan volume tidal yang masuk adekuat. Untuk pemberian mulut ke mulut langkahnya sebagai berikut : Pastikan hidung korban terpencet rapat Ambil nafas seperti biasa (jangan terelalu dalam) Buat keadaan mulut ke mulut yang serapat mungkin Berikan satu ventilasi tiap satu detik Kembali ke langkah ambil nafas hingga berikan nafas kedua selama satu detik. Jika tidak memungkinkan untuk memberikan pernafasan melalui mulut korban dapat dilakukan pernafasan mulut ke hidung korban. Untuk pemberian melalui bag mask pastikan menggunakan bag mask dewasa dengan volume 1-2 L agar dapat memeberikan ventilasi yang memenuhi volume tidal sekitar 600 ml. Setelah terpasang advance airway maka ventilasi dilakukan dengan frekuensi 6 8 detik/ventilasi atau sekitar 8-10 nafas/menit dan kompresi dada dapat dilakukan tanpa interupsi. Jika pasien mempunyai denyut nadi namun membutuhkan pernapasan bantuan, ventilasi dilakukan dengan kecepatan 5-6 detik/nafas atau sekitar 10-12 nafas/menit dan memeriksa denyut nadi kembali setiap 2 menit. Untuk satu siklus perbandingan kompresi dan ventilasi adalah 30 : 2, setelah terdapat advance airway kompresi dilakukan terus menerus dengan kecepatan 100 kali/menit dan ventilasi tiap 6-8 detik/kali.3. RJP terus dilakukan hingga alat defibrilasi otomatis datang, pasien bangun, atau petugas ahli datang. Bila harus terjadi interupsi, petugas kesehatan sebaiknya tidak memakan lebih dari 10 detik, kecuali untuk pemasangan alat defirbilasi otomatis atau pemasangan advance airway.4. Alat defibrilasi otomatis. Penggunaanya sebaiknya segera dilakukan setelah alat tersedia/datang ke tempat kejadian. Pergunakan program/panduan yang telah ada, kenali apakah ritme tersebut dapat diterapi kejut atau tidak, jika iya lakukan terapi kejut sebanyak 1 kali dan lanjutkan RJP selama 2 menit dan periksa ritme kembali. Namun jika ritme tidak dapat diterapi kejut lanjutkan RJP selama 2 menit dan periksa kembali ritme. Lakukan terus langkah tersebut hingga petugas ACLS (Advanced Cardiac Life Support ) datang, atau korban mulai bergerak.5. Fisiologi pernafasan dan sirkulasi 3, 4Jawab:FISIOLOGI PERNAFASANFungsi paru paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. Hanya satu lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru paru pada tekanan oksigen 100 mm Hg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh oksigen.Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau pernapasan eksterna : Ventilasi pulmoner, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar. Arus darah melalui paru paru Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah tepat dapat mencapai semua bagian tubuh Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi drpd oksigen.Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak unutk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi ini mngeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2.Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) megintari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima, sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida. Perubahan perubahan berikut terjadi pada komposisi udara dalam alveoli, yang disebabkan pernapasan eksterna dan pernapasan interna atau pernapasan jarigan.Udara (atmosfer) yang di hirup:Nitrogen ..................................................................... 79 %Oksigen ...................................................................... 20 %Karbon dioksida ........................................................ 0-0,4 %Udara yang masuk alveoli mempunyai suhu dan kelembapan atmosfer Udara yang diembuskan:Nitrogen....................................................................... 79 %Oksigen....................................................................... 16 %Karbon dioksida ........................................................ 4-0,4 %Daya muat udara oleh paru-paru. Besar daya muat udara oleh paru paru ialah 4.500 ml sampai 5000 ml atau 41/2 sampai 5 literudara. Hanya sebagian kecil dari udara ini, kira-kira 1/10nya atau 500 ml adalah udara pasang surut (tidal air), yaitu yang di hirup masuk dan diembuskan keluar pada pernapasan biasa dengan tenang.Kapasitas vital. Volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-paru pada penarikan napas paling kuat disebut kapasitas vital paru-paru. Diukurnya dengan alat spirometer. Pada seoranng laki-laki, normal 4-5 liter dan pada seorang perempuan, 3-4 liter. Kapasitas itu berkurang pada penyakit paru-paru, penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-paru) dan kelemahan otot pernapasan.Mekanisme pernafasan diatur dan di kendalikan dua faktor utama,(a) pengendalian oleh saraf, dan (b). Kimiawi. Beberapa faktor tertentu merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam mendula oblongata, dan kalau dirangsang, pusat itu mengeluarkan impuls yang disalurkan saraf spinalis ke otot pernafasan yaitu otot diafragama dan otot interkostalis.1. Pengendalaian oleh sarafPusat pernafasan ialah suatu pusat otomatik di dalam medula oblongata yang mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan. Melalui beberapa radiks saraf servikalis impuls ini di antarrkan ke diafragma oleh saraf frenikus: Dibagian yang lebih rendah pada sumsum belakang ,impulsnya berjalan dari daerah toraks melalui saraf interkostalis untuk merangsang otot interkostalis. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostal yang berkecepatan kira-kira lima belas setiap menit. Impuls aferen yang dirangsang pemekaran gelembung udara diantarkan saraf vagus ke pusat pernapasan di dalam medula.2. Pengendalian secara kimiawiFaktor kimiawi ini adalah faktor utama dalam pengendalian dan pengaturan frekuensi, kecepatan,& kedalaman gerakan pernapasan. Pusat pernapasan di dalam sumsum sangat peka pada reaksi: kadar alkali daah harus dipertahankan. Karbon dioksida adalah produksi asam dari metabolisme, dan bahan kimia yang asam ini merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernapasan.Kedua pengendalian, baik melalui saraf maupun secara kimiawi, adalah penting. Tanpa salah satunya orang tak dapat bernapas terus. Dalam hal paralisa otot pernapasan ( interkostal dan diafragma) digunakan ventilasi paru-paru atau suatu alat pernapasan buatan yang lainnya untuk melanjutkan pernapasan, sebab dada harus bergerak supaya udara dapat dikeluarmasukkan paru-paru.Faktor tertentu lainnya menyebabkan penambahan kecepatan dan kedalaman pernapasan. Gerakan badan yang kuat yang memakai banyak oksigen dalam otot untuk memberi energi yang diperlukan dalam pekerjaan akan menimbulkan kenaikan pada jumlah karbon dioksida di dalam darah dan akibatnya pembesan ventilasi paru-paru.Emosi, rasa sakit, dan takut, misalnya, menyebabkan impuls yang merangsang pusat pernapasan dan menimbulkan penghirupan udara secara kuat-hal yang kita ketahui semua. Impuls aferen dari kulit mengasilkan efek serupabila badan di celup dalam air dingin atau menerima guyuran air dingin, penarikan pernapasan kuat menyusul. Pengendalian secara sadar atas gerakan pernapasan mungkin, tetapi tidak dapat dijalankan lama karena gerakannya otomatik. Suatu usaha untuk menahan napas dalam waktu lama akan gagal karena pertambahan karbon dioksida yang melebihi normal di dalam darah akan menimbulkan rasa tak enak.Kecepatan PernapasanPada wanita lebih tinggi dari pada pria. Kalau bernapas secara normal, ekspirasi akan menyusul inspirasi, dan kemudian ada istirahat sebentar. Inspirasi-ekspirasi-istirahat. Pada bayi yang sakit urutan ini ada kalanya terbalik dan urutannya menjadi : inspirasi-istirahat-ekspirasi. Hal ini disebut pernapasan terbalik. Kecepatan normal setiap menit: Bayi baru ............................................................ 30-40 Dua belas bulan .................................................. 30 Dari dua sampai lima tahun .............................. 24 Orang dewasa..................................................... 10-20Gerakan PernapasanAda dua saat terjadi pernapasan:1. Inspirasi atau menarik napasAdalah proses aktif yang diselengarakan kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai ke bawah, yaitu vertikel. Penaikan iga-iga dan sternum, yang ditimbulkan kontraksi otot interkostalis , meluaskan rongga dada kedua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastis mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik masuk ke dalam saluran udara. Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai otot tambahan, hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar.2. EkspirasiUdara dipaksa keluar oleh pengenduran otot dan karena paru-paru kempis kembali yang disebabkan sifat elastis paru-paru itu. Gerakan ini adalah proses pasif.Ketika pernapasan sangat kuat, gerakan dada bertambah. Otot leher dan bahu membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah belakang dan abdomen juga dibawa bergerak, dan alae nasi (cuping atau sayap hidung) dapat kembang kempis.Kebutuhan Tubuh Akan OksigenDalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut, oksigen dapat diatur menurut keperluan . Orang tergantung pada oksigen untuk hidupnya; kalau tidak mendapatkannya selama lebih dari empat menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat diperbaiki dan biasanya pasien meninggal. Keadaan genting timbul bila misalnya sorang anak menudungi kepala dan mukannya dengan kantung pelastik dan menjadi mati lemas. Tetapi penyediaan oksigen hanya berkurang, pasien menjadi kacau pikirania menderita anoksia serebralis. Hal ini terjadi pada orang bekerja dalam ruang sempit, tertutup, seperti dalam ruang kapal, di dalam tank, dan ruang ketel uap; oksigenyang ada mereka habiskan dan kalau mereka tidak diberi oksigen untuk pernapasan atau tidak dipindahkan ke udara yang normal, mereka akan meninggal karena anoksemia atau disingkat anoksia. Bila oksigen di dalam darah tidak mencukupi, warna merahnya hilang dan menjadi kebiru-biruan dan ia disebut menderita sianosis.Orang yang berusaha bunuh diri dengan memasukkan kepalanya ke dalam oven gas, bukan saja terkena anoksia, tetapi jaga menghirup karbon monoksida yang bersifat racun dan yang segera bergabung dengan hemoglobin sel darah, menyingkirkan isi normal oksigen. Dalam hal ini bibir tidak kebiru-biruan, melainkan merah ceri yang khas. Pengobatan yang diperlukan ialah pengisapan dan pemberian oksigen dalam konsentrasi sampai lima kali jumlah oksigen udara atmosfir atau lima atmosfir.

1. Anatomi toraks, femur1, 2Anatomi danFungsi ThoraxThorax merupakan rongga yang berbentuk kerucut, pada bagian bawah lebih besar daripada bagian atas dan pada bagian belakang lebih panjang daripada bagian depan. Rongga dada berisi paru-paru dan mediastinum. Mediastinum adalah ruang di dalam rongga dada di antara kedua paru-paru. Di dalam rongga dada terdapat beberapa sistem diantaranya yaitu sistem pernafasan dan peredaran darah. Organ pernafasan yang terletak dalam rongga dada yaitu esophagus dan paru, sedangkan pada sistem peredaran darah yaitu jantung, pembuluh darah dan saluran limfe. Pembuluh darah pada system peredaran darah terdiri dari arteri yang membawa darah dari jantung, vena yang membawa darah ke jantung dan kapiler yang merupakan jalan lalu lintas makanan dan bahan buangan.

Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternu. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.Pleura adalah membrane aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru paru normal, hanya ruang potensial yang ada.Diafragma bagian muscular perifer berasal dari bagian bawah iga ke enam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.

ParuParu merupakan salah satu organ vital yang memiliki fungsi utama sebagai alat respires dalam tubuh manusia, paru secara spesifik memiliki peran untuk terjadinya pertukaran oksigen (O2) dengan karbon dioksida (CO2). Pertukaran ini terjadi pada alveolus alveolus di paru melalui system kapiler. Paru terdiri atas 3 lobus pada paru sebelah kanan, dan 2 lobus pada paru sebelah kiri. Pada paru kanan lobus lobusnya antara lain yakni lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Sementara pada paru kiri hanya terdapat lobus superior dan lobus inferior. Namun pada paru kiri terdapat satu bagian di lobus superior paru kiri yang analog dengan lobus medius paru kanan, yakni disebut sebagai lingual pulmonis. Di antara lobus lobus paru kanan terdapat dua fissura, yakni fissura horizontalis dan fissura obliqua, sementara di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri terdapat fissura obliqua. Paru sendiri memiliki kemampuan recoil, yakni kemampuan untuk mengembang dan mengempis dengan sendirinya. Elastisitas paru untuk mengembang dan mengempis ini di sebabkan karena adanya surfactan yang dihasilkan oleh sel alveolar tipe 2. Namun selain itu mengembang dan mengempisnya paru juga sangat dibantu oleh otot otot dinding thoraks dan otot pernafasan lainnya, serta tekanan negatif yang teradapat di dalam cavum pleura.

Pleura Selain mendapatkan perlindungan dari dinding cavum thoraks, paru juga dibungkus oleh sebuah jaringan yang merupakan sisa bangunan embriologi dari coelom extra-embryonal yakni pleura. Pleura sendiri dibagi menjadi 3 yakni pleura parietal, pleura visceral dan pleura bagian penghubung. Pleura visceral adalah pleura yang menempel erat dengan substansi paru itu sendiri. Sementara pleura parietal adalah lapisan pleura yang paling luar dan tidak menempel langsung dengan paru. Pleura bagian penghubung yakni pleura yang melapisi radiks pulmonis, pleura ini merupakan pelura yang menghubungkan pleura parietal dan pleura visceral.Pleura parietal memiliki beberapa bagian antara lain yakni pleura diafragmatika, pleura mediastinalis, pleura sternocostalis dan cupula pleura. Pleura diafragmatika yakni pleura parietal yang menghadap ke diafragma. Pleura mediastinalis merupakan pleura yang menghadap ke mediastinum thoraks, pleura sternocostalisa dalah pleura yang berhadapan dengan costa dan sternum. Sementara cupula pleura adalah pleura yang melewati aperture thoracis superior.Pada proses fisiologis aliran cairan pleura, pleura parietal akan menyerap cairan pleura melalui stomata dan akan dialirkan kedalam aliran limfe pleura. Di antara pleura parietal dan pleura visceral, terdapat celah ruangan yang disebut cavum pleura. Ruangan ini memiliki peran yang sangat penting pada proses respirasi yakni mengembang dan mengempisnya paru, dikarenakan pada cavum pleura memiliki tekanan negatif yang akan tarik menarik, di mana ketika diafragma dan dinding dada mengembang maka paru akan ikut tertarik mengembang begitu juga sebaliknya. Normalnya ruangan ini hanya berisi sedikit cairan serous untuk melumasi dinding dalam pleura.

Pneumothoraks merupakan salah satu kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan negative intrapleura dan akan mengganggu proses pengembangan paru. Pneumothoraks merupakan salah satu akibat dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu:a. Simple pneumothoraksSimple pneumothoraks yaitu pneumothoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra thoraks yang progresif. Ciri-cirinya adalah paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total), tidak ada mediastinal shift. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi nafas melemah, hyper resonance (perkusi), pengembangan dada menurun. b. Tension pneumothoraksTension Pneumothoraks adalah pneumothoraks yang disertai peningkatan tekanan intra thoraks yang semakin lama, semakin bertambah (progresif). Pada tension pneumothoraks ditemukan mekanisme ventil yaitu udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar. Ciri-cirinya yaitu terjadi peningkatan intra thoraks yang progresif, sehingga terjadi kolaps paru total, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontra lateral), deviasi trakea. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi.

Gambar 3.4 Tension Pneumothoraks(8)

Gambar 3.5 Beberapa Tipe Pneumothoraks

c. Open PneumothorakTimbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi (sucking chest wound). Apabila lubang ini lebih besar daripada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat.

Gambar 3.6 Open Pneumothoraks

FEMUR Tulang terbesar, terpanjang, dan terberat dalam tubuh manusia. Ujung proksimal bersendi dengan acetabulum os coxae; ujung distal bersendi dengan tibia dan fibula. Persendian femur dengan acetbulum os coxae agak mengarah ke medial tubuh. Bentuk proksimal femur menyerupai seperti kepala (caput femoris) yang memiliki cekungan kecil (fovea capitis). Fovea capitis dengan acetabulum os coxae dihubungkan dengan ligamen. Trochanter major dan trochanter minor merupakan tonjolan yang merupakan tempat perlekatan dengan tendon otot-otot paha dan bokong. Antara kedua trochanter, di bagian anterior terdapat linea intertrochanterica sementara di bagian posterior terdapat crista intertrochanterica. Di bagian posterior femur, tepatnya di bawah crista intertrochanterica, terdapat tuberositas glutea yang bergabung bersama linea aspera sebagai tempat perlekatan otot-otot paha. Di ujung distal femur terdapat condylus medialis dan condylus lateralis yang bersendi dengan condylus medialis dan condylus lateralis dari tibia. Di atasnya, terdapat epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang merupakan tempat pelekatan ligamen persendian lutut. Antara kedua condylus di permukaan anterior femur terdapat facies patellaris.

Gambar 3.7 Os Femur

6. Prinsip tatalaksana trauma secara umum di tempat kejadian (basic life support) 2, 3Primary survey1) Airway : jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan lakukan pemasangan intubasi ETT (dengan bantuan auskultasi pada 5 titik) dan pemberian oksigen dengan ambu bag (resusitasi oksigen), NGT dapat dipasang untuk mencegah aspirasi.2) Breathing : Inspeksi dada, auskultasi paru dan jantung, perkusi, palpasi

Untuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan pemasangan chest tube: Antiseptik daerah insersi chest tube Penyuntikan anastesi pada dinding dada intercostals 5 (intramuscular, pleura parietal, permukaan periosteal iga 5) Incisi dengan skapel Pemasukan chest tube (ukuran 24 -26 french) Fiksasi chest tube3) Circulation : Pemberian kristaloid (RL 4500 6000 cc / jam) caliber besar yang telah dihangatkan, melalui IV (resusitasi cairan)4) Exposure : membuka keseluruhan pakaian pasien (digunting) tetapi cegah hipotermia

Untuk tatalaksana fraktur iga Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan

Jika pasien telah stabil kita lakukan secondary survey.1) Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)2) Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal, Event)3) Pemeriksan head to toe untuk mengetahui kemungkinan ada trauma lain. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik. Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama :Pemeriksaan kepalaKelainan kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbitalPemeriksaan leherEmfisema subkutan,deviasi trachea, vena leher yang mengembangPemeriksaan neurologisPenilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS), penilaian rasa raba / sensasi dan refleksPemeriksaan dadaClavicula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung, pemantauan ECG (bila tersedia)Pemeriksaan rongga perut (abdomen)cari luka, memar dan cedera lain, pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah. Periksa dubur (rectal toucher), pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externusPelvis dan ekstremitasCari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan), cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma, cari luka, memar dan cedera lainEvaluasi fungsi neurologisUntuk evaluasi berat dan luasnya cedera, jika pasien sadar tanyakan dengan jelas apa yang dirasakan dan minta pasien untuk melakukan gerakan agar dapat dievaluasi fungsi motorik dari ekstremitas atas dan bawah.

Pemeriksaan Tambahan Foto Thorax, indikasi : Fraktur iga, Flail chest, Pneumtoraks, Hemotoraks Foto Pelvis, indikasi : Curiga fraktur pelvis, fraktur collumna femoris, dll Foto femur, indikasi : Fraktur femur DPL / USG abdomen, indikasi : curiga perdarahan intra-abdomen, trauma organ abdominal, nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya, trauma pada bagian bawah dari dada, hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas, pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak).

Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit :1) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita2) Keadaan klinis pasienSusunan saraf pusat Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang berat

Toraks Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama

Pelvis/ Abdomen Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut Fraktur pelvis terbuka

Ekstremitas Fraktur terbuka yang berat Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikulat yang rumit Crush injury yang berat Iskemia

Cedera multi-sistem Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang

Faktor komorbid Umur > 55 tahun Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid Kehamilan Imunosupresi

Penurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele) Diperlukan ventilasi mekanik Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan susunan saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi) Nekrosis jaringan yang luas

1. Patofisiologi hipoksia, sianosisKetika cardiac output rendah, seperti pada gagal jantung kongestif berat atau syok, vasokonstriksi kulit terjadi sebagai mekanisme kompensasi, sehingga darah dialirkan terutama ke daerah-daerah prioritas, seperti SSP dan jantung, dan terjadi sianosis yang berhubungan dengan ekstremitas yang dingin. Walaupun saturasi darah arteri normal, volume darah yang mengalir ke kulit berkurang dan turunnya PO2 pada ujung vena dari kapiler menyebabkan sianosis.Obstruksi arteri pada ekstremitas seperti pada embolus, atau konstriksi arteriol seperti pada vasospasme akibat dingin (fenomena Raynaud) pada umumnya menyebabkan kepucatan dan dingin yang bias berkaitan dengan sianosis, obstruksi vena seperti pada tromboflebitis, melebarkan plexus vena subpapiler sehingga memperberat sianosis.7. Prinsip transfer ke RS rujukanCara rujukan:Dokter/perawat yang mengirim bertanggung jawab untuk memulai rujukan Cara transport harus dipilih yang sesuai Perawatan dalam perjalanan Komunikasi dengan RS dirujuk Penderita dalam keadaan stabil saat akan dirujuk Laporkan prosedur tindakan yang telah dilakukanDokter/perawat yang dirujuk Yakinkan bahwa RS mampu menerima penderita Bersedia untuk menerima Sebaiknya dapat membantu memilih cara transport Komunikasi dapat membantu keamanan dalam transport penderitaCara transport: Prinsip do no further harmsangat berperan Udara-darat,laut dapat dilakukan dengan aman Stabilkan penderita sebelum dilakukan transport Persiapkan tenaga yang terlatih agar proses transport berjalan dengan amanProtokal rujukan:1. Sebelum melakukan rujukan harus melakukan komunikasi dengan memberikan informasi ke RS rujukan tentang :a. Identitas penderita ;nama, umur, kelamin,dllb. Hasil anamnesa penderita dan termasuk data pra RSc. Penemuan awal pemeriksaan dengan respon terapi2. Informasi untuk petugas pendampinga. Pengelolaan jalan nafasb. Cairan yang telah/akan diberikanc. Prosedur khusus yang mungkin diperlukand. GCS, resusitasi, dan perubahan-perubahan yang mungkin terjadi dalam perjalanan.3. Dokumentasi. Harus disertakan dengan penderita :a. Permasalahan penderitab. Terapi yang telah diberikanc. Keadaan penderita saat akan dirujukd. Sebaiknya dengan fax agar data lebih cepat sampai4. Sebelum rujukana. Sebelum dirujuk stabilkan dulu penderita, yaitu : Airway: pasang OPA bila perlu intubasi Breathing: tentukan laju pernafasan, oxygen bila perlu ventilasi mekanik Circulation: kontrol pendarahan Pasang infus bila perlu 2 jalur Tentukan jenis cairan Perbaiki kehilangan darah, bila perlu teruskan selama transportasi Pemasangan kateter urin Monitor kecepatan dan irama jantung Berikan diuretik bila diperlukan Bila curiga ada cedera cervikal dan tulang belakang Luka:- hentikan pendarahan dengan balutan - profilaksis tetanus - antibiotik bila perlu Fraktur : pasang bidai atau traksi5. Pegelolaan selama transport. Petugas pendamping harus:a. Monitor, tanda-tanda vital bila tersedia, pasang pulse oxymetryb. Bantu kardio respirasi bila diperlukanc. Pemberian darah bila diperlukand. Pemberian obat-obatan sesuai instruksi dokter atau sesuai protape. Melakukan komunikasi dengan dokter selama transportasif. DokumentasiKriteria rujukan antar rumah sakit:3) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita4) Keadaan klinis pasienSusunan saraf pusat Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang berat

Toraks Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama

Pelvis/ Abdomen Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut Fraktur pelvis terbuka

Ekstremitas Fraktur terbuka yang berat Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikulat yang rumit Crush injury yang berat Iskemia

Cedera multi-sistem Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang

Faktor komorbid Umur > 55 tahun Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid Kehamilan Imunosupresi

Penurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele) Diperlukan ventilasi mekanik Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan susunan saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi) Nekrosis jaringan yang luas

8. Assessment trauma, diagnostic algorithm (trauma thorax, fraktur femur) 13, 1Jawab:Prinsip Pokok BLS (Basic Life Support)BLS adalah suatu cara memberikan bantuan/pertolongan hidup dasar yang meliputi bebasnya jalan napas (Airway/A), pernapasan yang adekuat (Breathing/B), sirkulasi yang adekuat (Circulation/C).Urutan penanganan gawat daruratPenentuan status gawat darurat dapat ditentukan dengan pemeriksaaan primer(Primary Survey) yakni deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa. Dilakukan dengan prinsip D-R-A-B-C (AHA, 2005). Menurut konsensus terbaru American Heart Association 2010, penanganan dalam Basic Life Support menjadi D-R-C-A-B.D- danger(bahaya)R- response(respon)C- circulation (sirkulasi + kontrol perdarahan)A- airway(jalan nafas) + servical control B- breathing(oksigenasi)

American Heart Association, 2010

0. Danger do no further harm, jangan membuat cedera lebih lanjut.Prinsipnya jangan menambah cedera pada korban. Langkah : Perkenalkan diri & memakai pelindung diri Membubarkan kerumunan dan memastikan lokasi aman Aktifkan respons emergency panggil ambulan (118) atau polisi0. Response1. Respon panggil : Pak, Pak, bagaimana keadaan Bapak?2. Respon sentuh: Lakukan dengan menepuk pundak atau pipi (jika keadaan memungkinkan), jangan menggoyang-goyangkan bahu jika curiga terdapat cedera tulang belakang.3. Respon nyeri: tekan daerah antara kuku jari tangan korban dan kulitnya, atau tekan daerah sternum (taju pedang) korban dengan jari tangan.Penilaian A-V-P-U Alert (sadar) Verbal : disorientasi tapi masih ada respon Painful: memberi respon pada nyeri Unresponsif3. CirculationBila korban mengalami henti jantung, segera lakukan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO) sebagai pertolongan awal. Jika ada denyut nadi namun tidak ada napas, berikan pernapasan buatan sambil terus mengecek denyut nadi karotis.Resusitasi Jantung Paru OtakPerubahan dari AHA 2005 AHA 2010 Saat melihat korban, segeralah mengaktifkan sistem kegawatdaruratan minta bantuan. Jika korban tak bernapas/bernapas tidak normal (hanya mengerang) segera lakukanlah RJP. Look, listen and feel dieliminasi dari algoritma. Lakukan RJP yg berkualitas (pijat jantung yg cukup, dengan kedalaman yg cukup) dan tiap pijatan biarkan dada kembali mengembang dan hindari ventilasi berlebih. Untuk 1 penolong, lebih utama melakukan pijat jantung 30x, baru memberi bantuan napas 2x. Pijat jantung minimal 100x/menit. Kedalaman pijat jantung dewasa kurang lebih 5 cm.Teknik Resusitasi Jantung Paru 1 (satu) orang penolong : memberikan pemafasan buatan dan pijat jantung luar dengan perbandingan 30:2 2 (dua) orang penolong : memberikan pernafasan buatan dan pijat jantung luar yang dilakukan oleh masing-masing penolong secara bergantian dengan perbandingan sama dengan 1 penolong 15:24. AirwayPerbaikan Airway:1. Buka jalan nafasMembuka jalan nafas dapat dilakukan dengan beberapa manuver, diantaranya : head-tilt, head-tilt chin-lift, head-tilt neck-lift, dan jaw-thrust.2. Hilangkan sumbatanMenghilangkan sumbatan yg disebabkan oleh benda asing, dapat dilakukan beberapa cara:a) Heimlich Manouver - Abdominal thrustb) Back blows (untuk bayi)c) Chest thrustd) Membersihkan jalan nafas dengan sapuan jari (finger sweep)5. BreathingTindakan:i. Tanpa alat:Memberikan pernafasan buatan dan mulut ke mulut atau dari mulut ke hidung sebanyak 2 (dua) kali tiupan dan diselingi ekshalasi.ii. Dengan menggunakan alat:Memberikan pernafasan buatan dengan alat "ambu bag" (self inflating bag). Pada alat tersebut dapat pula ditambahkan oksigen.

Prinsip Dasar Tatalaksana Trauma Primary survey5) Airway: jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan lakukan pemasangan intubasi ETT (dengan bantuan auskultasi pada 5 titik) dan pemberian oksigen dengan ambu bag (resusitasi oksigen), NGT dapat dipasang untuk mencegah aspirasi.6) Breathing: Inspeksi dada, auskultasi paru dan jantung, perkusi, palpasi. Untuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan pemasangan chest tube: Antiseptik daerah insersi chest tube Penyuntikan anastesi pada dinding dada intercostals 5 (intramuscular, pleura parietal, permukaan periosteal iga 5) Incisi dengan skapel Pemasukan chest tube (ukuran 24 -26 french) Fiksasi chest tube7) Circulation : Pemberian kristaloid (RL 4500 6000 cc / jam) caliber besar yang telah dihangatkan, melalui IV (resusitasi cairan)8) Exposure : membuka keseluruhan pakaian pasien (digunting) tetapi cegah hipotermiaTatalaksana fraktur iga: Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae. Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan.ResusitasiSudah termasuk di primary survey + 1) Pemasangan kateter foley/dower dengan terlebih dahulu menilai apakah terdapat trauma pelvic, uretra, dll (dengan cara inspeksi : apakah terdapat darah di meatus uretra, hematoma, dll; RT : apakah prostat teraba / melayang)2) Cross cek darah3) Pemberian transfuse darah universal (golongan O, Rh-) hanya bila syok memburuk progresive

Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambunganJika pasien telah stabil kita lakukan secondary survey1) Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)2) Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal, Event)3) Pemeriksan head to toe untuk mengetahui kemungkinan ada trauma lain. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik. Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama : Pemeriksaan kepalaKelainan kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital. Pemeriksaan leherEmfisema subkutan,deviasi trakea, vena leher yang mengembang. Pemeriksaan neurologisPenilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS), penilaian rasa raba/sensasi dan refleks. Pemeriksaan dadaClavicula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung, pemantauan ECG (bila tersedia). Pemeriksaan rongga perut (abdomen)Cari luka, memar dan cedera lain, pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah.Periksa dubur (rectal toucher), pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus. Pelvis dan ekstremitasCari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan), cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma, cari luka, memar dan cedera lain. Pemeriksaan X-Ray (bila memungkinkan) untuk :Dada dan tulang leher (semua 7 ruas tulang leher harus nampak), pelvis dan tulang panjang, foto atas daerah yang lain dilakukan secara selektif. Foto dada dan pelvis mungkin sudah diperlukan sewaktu survei primer. Evaluasi fungsi neurologisUntuk evaluasi berat dan luasnya cedera, jika pasien sadar tanyakan dengan jelas apa yang dirasakan dan minta pasien untuk melakukan gerakan agar dapat dievaluasi fungsi motorik dari ekstremitas atas dan bawah.

9. Prinsip tatalaksana lanjut gangguan toraks, dan fraktur femur 12, 13Jawab:Thoraks1) Pengelolaan penderita terdiri dari: Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing, dan circulation. Resusitasi fungsi vital. Secondary survey yang terinci. Perawatan definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.2) Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada Trauma thorax, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.3) Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin.4) Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresi thorax dengan jarum.5) Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma trauma yang bersifat khusus.Tindakan: 1) Toraksosentesis jarum1. Catatan: Prosedur ini untuk tindakan penyelamatan pada tension pneumotoraks. Jika tindakan ini dilakukan pada penderita bukan tension pneumotoraks, dapat terjadi pneumotoraks dan/ atau kerusakan pada parenkim paru.1. Identifikasi toraks penderita dan status respirasi. 1. Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan. 1. Identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi tension pneumotoraks. 1. Asepsis dan antisepsis dada. 1. Anestesi lokal jika penderita sadar atau keadaan mengijinkan. 1. Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah disingkirkan. 1. Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter (panjang 3-6 cm) ke kulit secara langsung tepat di atas iga kedalam sela iga. 1. Tusuk pleura parietal. 1. Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika jarum memasuki pleura parietal, menandakan tension pneumotoraks telah diatasi. 1. Pindahkan jarum dan ganti Luer-Lok di ujung distal kateter. Tinggalkan kateter plastik di tempatnya dan ditutup dengan plaster atau kain kecil. 1. Siapkan chest tube, jika perlu. Chest tube harus dipasang setinggi puting susu anterior linea midaksilaris pada hemitoraks yang terkena. 1. Hubungkan chest tube ke WSD atau katup tipe flutter dan cabut kateter yang digunakan untuk dekompresi tension pneumotoraks. 1. Lakukan rontgen toraks. 2) Insersi Chest Tube1. Resusitasi cairan melalui paling sedikit satu kateter intravena kaliber besar, dan monitor tanda-tanda vital harus dilakukan. 1. Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi puting (sela iga V) anterior linea midaksilaris pada area yang terkena. Chest tube kedua mungkin dipakai pads hemotoraks. 1. Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kin. 1. Anestesi lokal kulit dan periosteum iga. 1. Insisi transversal (horisontal) 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi tumpul melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga. 1. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam tempat insisi untuk mencegah melukai organ yang lain dan melepaskan perlekatan, bekuan darah dll. 1. KIem ujung proksimal tube toraksostomi dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan. 1. Cari adanya fogging pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar aliran udara. 1. Sambung ujung tube toraksostomi ke WSD. 1. Jahit tube di tempatnya. 1. Tutup dengan kain/kasa dan plester. 1. Buat Foto ronsen toraks. 1. Pemeriksaan analisa gas darah sesuai kebutuhanPaha1) Penatalaksanaan awalSebelum dilakukan pengobatan definitf pada satu fraktur, maka diperlukan: Pertolongan pertamaPada penderita dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri. Penilaian klinisSebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam lainnya. Resusitasi 2) Prinsip umum pengobatan frakturAda empat prinsip pengobatan fraktur: Recognition, diagnosis dan penilaian frakturPrinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Retention; imobilisasi fraktur Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin