LBM6 SGD10 TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRIGANGGUAN JALANSTEP 71. Kenapa terjadi tremor pada satu anggota gerak saat istirahat?Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangeal, kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi ekstensi, pada kepala fleksi ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulurtertarik tarik. Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-5 Hz dan menghilang pada saat tidur. Tremor disebabkan oleh hambatan pada aktiitas gamma motoneuron. !nhibisi ini mengakibatkan hilangn"a sensitiitas sirkuit gamma "ang mengakibatkan menurunn"a kontrol dari gerakan motorik halus. #erkurangn"a kontrol ini akan menimbulkan gerakan inolunter "ang dipi$u dari tingkat lain pada susunan saraf pusat. Tremor pada pen"akit Parkinson mungkin di$etuskan oleh ritmik dari alfa motor neuron diba%ah pengaruh impuls "ang berasal dari nukleus entro-lateral talamus. Pada keadaan normal, aktiitas ini ditekan oleh aksi dari sirkuit gamma motoneuron, dan akan timbul tremor bila sirkuitnini dihambat.http&''eprints.undip.a$.id'()(5*'('+,#-+T./!0!T,123.pdfTremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung(pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kakifleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membukamenutup, lidahterjulur-tertarik. Tremor ini menghilang%aktuistirahat danmenghebat %aktu emosi terangsang (resting' alternating tremor).(Sudoyo W,dkk, 2006).Tremor tidak han"a terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa jugaterjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (sepertiorangmenghitunguang). /emua ituterjadi pada saat istirahat'tanpa sadar.#ahkan, kepala penderita bisa bergo"ang-go"ang jika tidak sedang melakukanaktiitas (tanpasadar). 3rtin"a, jikadisadari, tremor tersebut bisaberhenti.Pada a%aln"a tremor han"a terjadi pada satu sisi, namun semakin beratpen"akit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. (/udo"o 4, dkk, *556)Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-5 Hz dan menghilang padasaat tidur.Tremor disebabkan oleh hambatan pada aktivitas gammamotoneuron. Inhibisiinimengakibatkanhilangnyasensitivitassirkuitgammayang mengakibatkan menurunnya kontrol dari gerakan motorik halus.Berkurangnyakontrol iniakanmenimbulkangerakaninvolunteryangdipicudari tingkat lain pada susunan saraf pusat. (Sudoyo W, dkk, 2006)2. Apa hubungannya keluhan penderita dgn riwayat stroke 1 tahun lalu?Satu stroke tunggal tidak menyebabkan parkinson. Akan tetapi, strokediam-diam atau minor yangterjadi berulang-ulangmemengaruhistriatum, globus palidus, talamus, serebelum, dan otak tengah!daerah-daerah yang mengatur keseimbangan, gerakan, dan berjalan"mungkin memberikan pengaruh kumulati# setelah beberapa bulan atautahun yang menyebabkan gejala-gejala serupa dengan parkinsonStroke or $brain atta%k$ is similar to heart atta%k& both are %aused by ablo%kedblood'essel. (henoneormorestrokeso%%urinthebasalganglia o# one side o# the brain, the patient %an de'elop symptoms o#parkinsonismontheoppositesideo# thebody. )# therearestrokesa*e%ting the basal ganglia on both sides o# the brain, the patient %ande'elop parkinsonism on both sides o# the body.+e%ause strokes in general happen suddenly, the onset o#parkinsonismsymptomsinapatientwith'as%ularparkinsonism%analso %ome on suddenly. ,atients may ha'e had se'eral strokes in thepast, ea%hone%omingonsuddenlyandprodu%ingspe%i-%de-%itsrelated to the lo%ation o# the stroke in the brain. .ost o# these strokeswill not produ%e parkinsonism&howe'er, when thestrokesa*e%tthebasal ganglia, parkinsonism%an result. /n the other hand, mostpatientswith 'as%ular or multi-in#ar%t parkinsonism are not aware o#the indi'idual strokes. +e%ause the strokes are so small, the symptomsmay progress gradually, rather than stepwise, and may resemble theprogressiono# typi%al ,arkinson0sdisease. )nadditiontostrokerisk#a%tors su%h as diabetes, high blood pressure, and heart disease, thediagnosis is suggested by predominant in'ol'ement o# the legs !$lower-body parkinsonism$" with gait and balan%e problems, la%k o# tremor,poor response to le'odopa !as opposed to ,arkinson0s disease", and 12or .3) brain s%ans showing multiple minute or more e4tensi'e strokes.1erebral autosomal dominant arteriopathy with sub%orti%al in#ar%ts andleu%oen%ephalopathy !1A5AS)6", the most %ommon heritable %ause o#stroke and 'as%ular dementia in adults, may also %ause 'as%ularparkinsonism.(Patofsioo!i Ei"a#$t% &o'(i) E*isi +,7. Kenapa didapatkan rigiditas !8" ?Se'eral sub%orti%al, thalami%, and brainstem nu%lei are %riti%al #orregulating'oluntarymo'ementandmaintainingposture. 2hesein%lude the basal ganglia !ie, the %audate nu%leus and putamen9%orpus striatum:", globus pallidus, substantia nigra, andsubthalami% nu%lei. 2hey alsoin%ludetherednu%lei andthemesen%ephali% reti%ular nu%lei. +asal ganglia %ir%uits regulate theinitiation, amplitude, andspeedo#mo'ements. 5iseaseso#thebasal ganglia %ause abnormalities o# mo'ement and are%olle%ti'ely known as-o.$-$)t *iso'*$'s/2hey are%hara%teri;edbymotor de-%its!bradykinesia, akinesia, losso#postural re*$fsi$)si *o0a-i)$,t$'*a0at:$s$i-#a)!a)a:ti.itasa)ta'aDa4' a)!s4)! *a) Da4' ti*a: a)!s4)! 0a*a i)t$')a s$!-$)!o#4s 0ai*4s *a) 0a's '$ti:4ata s4#sta)sia )i!'a/ #edangkan 0a*a*$fsi$)si *o0a-i)$!misalnya pada keraunan MP3P dan penyakitParkinson"-$)1$#a#:a)o.$'a:tiftas *aa-Da4' ti*a:a)!s4)!,*i:a'$)a:a) 0$)i)!:ata) !4ta-at$'!i: :$ *aa- s$!-$) i)t$')a!o#4s 0ai*4s *a) 0a's '$ti:4ata s4#sta)sia )i!'a s$'ta-$)!4'a)!i a:ti.itasi)%i#isi t$'%a*a0Da4'a)!s4)!GABA$'!i:,bahkanlebihjauhlagi, dapat meniadakanaktivitasinhibisi padainternalsegmen globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra. (arena strukturini menggunakan neurotransmitter =',' sebagai inhibitor, maka kelebihanoutput dari basal ganglia akan menimbulkan peningkatan inhibisi, lalubahkandapat mematikannuleus dari thalamus danbatangotak yangmenerima aliran tersebut/I)%i#isi 1a)! #$'$#i%a) *i t%aa-4s-$)i-#4:a) s40'$si t$'%a*a0 s1st$- -oto'i: :o'ti:a6 1a)!-$-4)!:i):a) t$'Da*i)1a a:i)$sia6 'i!i*itas *a) t'$-o'6s$*a)!:a)i)%i#isi t$'%a*a00'o1$:si *$s$)*$)sa'$ao:o-oto'#ata)!ota:*a0at -$)1$#a#:a) a#)o'-aitas !a1a #$'Daa) *a) 0ost4' t4#4%/#tudy menggunakanpositron-emissiontomografmenunjukkankebalikandari akinesia dengan obat-obatan dopaminergik yang dihubungkan denganpeningkatanabnormal aktiftasdari areakorteksmotorikdanpremotorik.#tudi ini menunjukkan bah$a dopamine dapat mengurangi kelebihan aliraninhibisi dari nuleus basal ganglia. 3entu saja, terdapat pengurangan gejaladenganpemberianreseptor dopamineagonis apomorphine!D-danD1"dalamdosisterapi Parkinsonpadaprimatayangdiberi MP3Pdanpasienpenyakit Parkinson. Kasif:asi 7/ '$si:o G$Daa :i)isB'a*i:i)$siaMeskipunpatofsiologi dari bradikinesiamasihbelumdapat digambarkandenganbaik, gejalaini tetapmenjadi gejalautamayangmengemukakankaitan penyakit dengan tingkat defsiensi dopamine. Hal ini didukungdengan dilakukannya observasi terhadap penurunan jumlah neuron disubstansianigrapadapasienusiatuadengangejalaparkinsonismyangakhirnyadi diagnosesebagai penyakit Parkinson. Disampingitu, positronemissiontomografpadapasiendenganpenyakit ParkinsonmenunjukkanpenurunanpengambilanF-fuorodopadi striatumdanaumbens-audatekomplekyangproporsional !berbandinglurus" denganderajat keparahanbradikinesia. #eara hipotesa dikatakan bah$a bradikinesia merupakangangguanpadaaktiftasnormal korteksmotorikyangdisebabkankarenapenurunan dopamine.#tudi %ungsionalneuroimaging jugamemperlihatkanadanyagangguanpenerimaanpadasistemkortikal dansubkortikal yangmeregulasi parameter pergerakan !misalnya& keepatan". #ebaliknya,penerimaan dari berbagai area premotor seperti ontrol visuomotormeningkat. #earaanatomi, defsityangterjadi berlokasi di putamendanglobus pallidus, yang menyebabkan penurunan produksi tenaga otot dalampermulaangerakan. 'nalisis melalui elektromiografmenunjukkanbah$apasiendenganbradikinesiatidakdapat menyediakantenagayangukupuntukmemulai suatugerakandanmempertahankankeepatangerakantersebut. (arena pasien dengan penyakit Parkinson memiliki penurunandalam aktiftas elektromiograf, maka mereka memerlukan penetus agonismultipel untuk menyelesaikan serangkaian pergerakan.T'$-o'3remor saat istirahat )0est tremor+ merupakan gejala tersering dan mudahdikenali pada penyakit Parkinson. 3remor bersi%at unilateral, dengan%rekuensiantara 4 sampai2 H>, dan hampir selalu terdapat die:tremitasdistal. 3remorpadatangandigambarkan sebagaigerakan supinasi-pronasi!)pill-rolling+" yang menyebar dari satu tangan ke tangan yang lain. 0estingtremorpadapasienpenyakit Parkinsonjugadapat mengenai bibir, dagu,rahangdantungkai. 8amun,tidakseperti tremor padaumumnya, tremorpadapenyakit Parkinsonjarangmengenai leher ataukepaladansuara.(arakteristik resting tremor adalah, tremor akan menghilang ketikapenderita melakukan gerakan, juga selama tidur. ,eberapa pasienmengatakan adanya )internal+tremor yang tidak dikaitkan dengan tremoryangterlihat. ,eberapapasienpenyakit Parkinsonjugamemiliki posturaltremor yang dirasa lebih utama dan lebih mengganggu dibandingkan restingtremor dan mungkin merupakan mani%estasi a$al penyakit. Parkinsondengan adanya postural tremor !)re-emergent tremor+", berbeda dari tremoressential dimana tremor menghilang setelah pasien membentangkantangannya dalamposisi hori>ontal. (arena )re-emergent tremor+ terjadidalam %rekuensi yang sama seperti halnya resting tremor, dan juga memilikirespon terhadap terapi dengan obat-obatan dopaminergik, maka re-emergent tremor dapat dianggap sebagai varian dari resting tremor. Dalamperjalan penyakit Parkinson, keberadaan resting tremor bervariasi padasetiappasien. Dalam salahsatustudi,Hughes dan koleganyamelaporkanbah$a2?ingmerupakangejala klinik yangkhas,gejalaini tidakselaluterdapat padapasiendenganPD. =ejalaini lebihsering terdapat pada laki-laki dibandingkan pada $anita dan %rekuensi lebihsedikit padapasiendengangejalautamaberupatremor. Free>ingpalingsering mengenai tungkai saat berjalan, tetapi lengan dan kelopak mata jugadapat terkena. Mani%estasi klinik dapat terjadi seara mendadak dan bersi%atsementara !biasanya kurang dari -; detik", sehingga dapat terjadi kesulitandalamberjalan. Dalamhal ini mungkinmeliputi kesulitanuntukmemulaiberjalan atau terjadi seara tiba-tiba saat sedang berjalan melintasi jalananyang padat dan ramai. Free>ing merupakan sebab tersering terjadinyatrauma. Faktor resiko berkembangnya %ree>ing termasuk& ada tidaknyarigiditas, bradikinesia, instabilitas postural dan lamanya pasien tersebutmengidappenyakit Parkinson. 3remor yangterjadi saat onset penyakit,dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya %ree>ing.A#)o'-aitas Moto'i: Lai))1aPasiendenganpenyakitParkinsonmungkinmenunjukkanbeberapagejalamotorik sekunder, yang dapat berpengaruh terhadap kegiatan mereka saatdi rumah, kantor, ataupun saat mengendarai mobil. (arena kerusakan padalobus%rontal yangmenghalangi terjadinyamekanismeinhibisi, beberapapasienmenunjukkanadanyarefe:primitive. Padasatupenelitianpadapasien penyakit Parkinson, ditemukan .;,@< dari 4- pasien memiliki refe:primitive glabella. =ejala ini ukup sensitive !.5,5