BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Varicella Zoster merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi primer virus

Varicella Zoster yang polimorf serta menyerang kulit dan mukosa. Virus Varicella Zoster

merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes Simpleks. Virus Varicella Zoster

dapat menyebabkan 2 jenis infeksi, yaitu infeksi primer dan sekunder. Varicella (chicken

pox) merupakan suatu bentuk infeksi primer virus Varicella Zoster yang pertama kali

pada individu yang berkontak langsung dengan virus tersebut sedangkan infeksi

sekunder/rekuren disebut Herpes Zoster/shingles.6

Virus Varicella Zoster masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi

primer, setelah infeksi primer sembuh, virus akan tinggal secara laten pada dasar akar

ganglia dan nervus spinalis. Virus tersebut dapat menjadi aktif kembali dalam tubuh

individu dan menyebabkan terjadinya Herpes Zoster.6

Varicella umumnya terjadi pada umur 3-6 tahun. Di Amerika, kasus

terbanyak terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun yaitu 90% dan 5 % terjadi

pada usia lebih dari 15 tahun, di Jepang banyak terjadi pada anak-anak di bawah umur 6

tahun di mana 96% berada pada usia di bawah 1 tahun. Pada daerah dengan iklim tropis,

Varicella sering terjadi pada usia yang lebih tua. Tidak ada predileksi jenis kelamin, suku,

ras terhadap terjadinya.6

Pada serangan Varicella Zoster secara klinis terdapat gejala prodormal, kelainan

kulit polimorf yang timbul pertama pada tubuh dan muka, kemudian menyebar ke

hampir seluruh tubuh dan muka disertai erupsi kulit yang sangat gatal. Masa inkubasi

penyakit ini adalah selama 2 minggu. Gejala prodormal berupa demam, malaise, sakit

kepala, anoreksia dan batuk kering dan radang tenggorokan yang berlangsung 2-3 hari.6

Dilaporkan satu kasus varicella dengan lesi vesikel di seluruh tubuh pada seorang

perempuan berusia 26 tahun.

1

Definisi

Infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa,

klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian

sentral tubuh.2

Epidemiologi

Usia

Pada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-

anak dibawah 10 tahun, 5% terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun.

Sementara pada pasien yang mendapat imunisasi, insiden terjadinya varicella

secara nyata menurun.3

Insiden

Sejak diperkenalkan adanya vaksin varicella pada tahun 1995, insiden

terjadinya varicella terbukti menurun. Dimana sebelum tahun 1995, terbukti di

Amerika terdapat 3-4 juta kasus varicella setiap tahunnya.3

Transmisi

Transmisi penyakit ini secara aerogen maupun kontak langsung. Kontak

tidak langsung jarang sekali menyebabkan varicella. Penderita yang dapat

menularkan varicella yaitu beberapa hari sebelum erupsi muncul dan sampai

vesikula yang terakhir. Tetapi bentuk erupsi kulit yang berupa krusta tidak

menularkan virus. 3

Musim

Di daerah metropolitan yang beriklim sedang, dimana epidemi varicella

sering terjadi pada musim musim dingin dan musim semi.3

Patogenesa

Varicella disebabkan oleh VZV yang termasuk dalam famili virus herpes. Virus

masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran napas dan orofaring. Multiplikasi

virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah

2

dan limfe ( viremia primer ). Virus VZV dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial,

yang merupakan tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa

inkubasi infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respon

yang timbul.3,4

Pada sebagian besar individu replikasi virus dapat mengatasi pertahanan tubuh

yang belum berkembang sehingga dua minggu setelah infeksi terjadi viremia sekunder

dalam jumlah yang lebih banyak. Lesi kulit muncul berturut-berturut, yang menunjukkan

telah memasuki siklus viremia, yang pada penderita yang normal dihentikan setelah

sekitar 3 hari oleh imunitas humoral dan imunitas seluler VZV. Virus beredar di leukosit

mononuklear, terutama pada limfosit. Bahkan pada varicella yang tidak disertai

komplikasi, hasil viremia sekunder menunjukkan adanya subklinis infeksi pada banyak

organ selain kulit.4

Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi

pada kulit dan organ lain. Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap

varicella. Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu

menjadi sakit setelah terkena paparan eksogen. Sel mediasi imunitas untuk VZV juga

berkembang selama varicella, berlangsung selama bertahun-tahun, dan melindungi

terhadap terjadinya resiko infeksi yang berat.4

Gambaran Klinis

Masa inkubasi antara 14 sampai 16 hari setelah paparan, dengan kisaran 10

sampai 21 hari. Masa inkubasi dapat lebih lama pada pasien dengan defisiensi imun dan

pada pasien yang telah menerima pengobatan pasca paparan dengan produk yang

mengandung antibody terhadap varicella.4

Gejala prodromal

Pada anak kecil jarang terdapat gejala prodromal. Sementara pada anak yang lebih

besar dan dewasa, ruam yang seringkali didahului oleh demam selama 2-3 hari,

kedinginan, malaise, anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa pasien dapat

disertai nyeri tenggorokan dan batuk kering.3,4

3

Ruam pada varicella

Pada pasien yang belum mendapat vaksinasi, ruam dimulai dari muka dan skalp,

dan kemudian menyebar secara cepat ke badan dan sedikit ke ekstremitas. Lesi baru

muncul berturut-turut, dengan distribusi terutama di bagian sentral. Ruam cenderung

padat kecil-kecil di punggung dan antara tulang belikat daripada skapula dan bokong

dan lebih banyak terdapat pada medial daripada tungkai sebelah lateral. Tidak jarang

terdapat lesi di telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikula sering muncul

sebelumnya dan dalam jumlah yang lebih besar di daerah peradangan, seperti daerah

yang terkena sengatan matahari.4

Gambar 1 Infeksi VZV : Varicella3

Gambar 2 Infeksi VZV : Varicella dengan imunisasi3

Gambaran dari lesi varicella berkembang secara cepat, yaitu lebih kurang 12 jam,

dimana mula-mula berupa makula eritematosa yang berkembang menjadi papul, vesikel,

pustul, dan krusta. Vesikel dari varicella berdiameter 2-3 mm, dan berbentuk elips,

dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Vesikel biasanya superfisial dan

berdinding tipis, dan dikelilingi daerah eritematosa sehingga tampak terlihat seperti “

embun di atas daun mawar”. Cairan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel

radang, sehingga mengubah vesikel menjadi pustul. Lesi kemudian mengering, mula-

4

mula di bagian tengah sehingga menyebabkan umbilikasi dan kemudian menjadi krusta.

Krusta akan lepas dalam 1- 3 minggu, meninggalkan bekas bekas cekung kemerahan

yang akan berangsur menghilang. Apabila terjadi superinfeksi dari bakteri maka dapat

terbentuk jaringan parut. Lesi yang telah menyembuh dapat meninggalkan bercak

hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu/bulan.4

Vesikel juga terdapat di mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea, saluran

cerna, kandung kemih, dan vagina. Vesikel di mukosa ini cepat pecah sehingga seringkali

terlihat sebagai ulkus dangkal berdiameter 2-3 mm. 4

Gambar 3 Lesi dengan spektrum luas 4

Gambaran khas dari varicella adalah adanya lesi yang muncul secara simultan

( terus-menerus ), di setiap area kulit, dimana lesi tersebut terus berkembang. Suatu

prospective study menunjukkan rata-rata jumlah lesi pada anak yang sehat berkisar antara

250-500. Pada kasus sekunder karena paparan di rumah gejala klinisnya lebih berat

daripada kasus primer karena paparan di sekolah, hal ini mungkin disebabkan karena

paparan di rumah lebih intens dan lebih lama sehingga inokulasi virus lebih banyak. 4

Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul, dan tingginya

demam sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Jarang di atas 39oC, tetapi pada keadaan

yang berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 40,5oC. Demam yang

berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder

5

bakterial atau komplikasi lainnya. Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang

biasanya timbul selama stadium vesikuler.4

Diagnosa Varicella

Varicella biasanya mudah didiagnosa berdasarkan penampilan dan perubahan

pada karakteristik dari ruam yang timbul, terutama apabila ada riwayat terpapar varicella

2-3 minggu sebelumnya. 4

Laboratorium

Lesi pada varicella dan herpes zoster tidak dapat dibedakan secara histopatologi.

Pada pemeriksaan menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang

mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik. Pemeriksaan dapat dilakukan

dengan pewarnaan Tzanck, dimana bahan pemeriksaan dikerok dari dasar vesikel yang

muncul lebih awal, kemudian diletakkan di atas object glass, dan difiksasi dengan ethanol

atau methanol, dan diwarnai dengan pewarnaan hematoxylin-eosin, Giemsa,

Papanicolaou, atau pewarnaan Paragon. 4

Gambar 4 Sel raksasa berinti banyak 4

Di samping itu Varicella zoster virus (VZV) polymerase chain reaction (PCR)

adalah metode pilihan untuk diagnosis varicella. VZV juga dapat diisolasi dari kultur

jaringan, meskipun kurang sensitif dan membutuhkan beberapa hari untuk mendapatkan

hasilnya. Bahan yang paling sering digunakan adalah isolasi dari cairan vesikuler. VZV

PCR adalah metode pilihan untuk diagnosis klinis yang cepat. Real-time PCR metode

tersedia secara luas dan merupakan metode yang paling sensitif dan spesifik dari tes yang

6

tersedia. Hasil tersedia dalam beberapa jam. Jika real-time PCR tidak tersedia, antibodi

langsung metode (DFA) neon dapat digunakan, meskipun kurang sensitif dibanding PCR

dan membutuhkan pengambilan spesimen yang lebih teliti.1

Berbagai tes serologi untuk antibodi terhadap varicella tersedia secara komersial

termasuk uji aglutinasi lateks (LA) dan sejumlah enzyme-linked immunosorbent tes

(ELISA). Saat ini tersedia metode ELISA, dan ternyata tidak cukup sensitif untuk mampu

mendeteksi serokonversi terhadap vaksin, tetapi cukup kuat untuk mendeteksi orang yang

memiliki kerentanan terhadap VZV. ELISA sensitif dan spesifik, sederhana untuk

melakukan, dan banyak tersedia secara komersial. Di samping itu LA juga tersedia secara

sensitif, sederhana, dan cepat untuk dilakukan. LA agak lebih sensitif dibandingkan

ELISA komersial, meskipun dapat menghasilkan hasil yang positif palsu, dan dapat

menyebabkan kegagalan untuk mengidentifikasi orang-orang yang tidak terbukti

memiliki imunitas terhadap varicella. Dimana salah satu dari tes ini akan berguna untuk

skrining kekebalan terhadap varicella.1

Komplikasi

Pada anak-anak, varicella jarang disertai komplikasi. Komplikasi tersering

umumnya disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial pada lesi kulit, yang biasanya

disebabkan oleh stafilokokus atau streptokokus, sehingga terjadi impetigo, furunkel,

selulitis, atau erisipelas, tetapi jarang terjadi gangren. Infeksi fokal tersebut sering

menyebabkan jaringan parut, tetapi jarang terjadi sepsis yang disertai infeksi metastase ke

organ yang lainnya. Vesikel dapat menjadi bula bila terinfeksi stafilokokus yang

menghasilkan toksin eksfoliatif.4

Pneumonia, otitis media, dan meningitis supurativa jarang terjadi dan responsive terhadap

antibiotik yang tepat. Bagaimanapun juga, superinfeksi bakteri umum dijumpai dan

berpotensi mengancam kehidupan pada pasien dengan leukopenia.4

Pada orang dewasa demam dan gejala konstitusi biasanya lebih berat dan

berlangsung lebih lama, ruam varicella lebih luas, dan komplikasi lebih sering terjadi.

Pneumonia varicella primer merupakan komplikasi tersering pada orang dewasa. Pada

7

beberapa pasien gejalanya asimpomatis, tetapi yang lainnya dapat berkembang mengenai

sistem pernafasan dimana gejalanya dapat lebih parah seperti batuk, dyspnea, tachypnea,

demam tinggi, nyeri dada pleuritis, sianosis, dan batuk darah yang biasanya timbul dalam

1-6 hari sesudah timbulnya ruam.4

Varicella pada kehamilan mengancam ibu dan janinnya. Infeksi yang menyebar

luas dan varicella pneumonia dapat mengakibatkan kematian pada ibu, tetapi baik

kejadian maupun keparahan pneumonia varicella tampaknya meningkat secara signifikan

pada kehamilan. Janin dapat meninggal karena kelahiran prematur atau kematian ibu

karena varicella pneumonia berat, tetapi varicella selama kehamilan, tidak, jika tidak

secara subtansial meningkatkan kematian janin. Namun demikian, pada varicella yang

tidak disertai komplikasi, viremia pada ibu dapat menyebabkan infeksi intrauterin

(kongenital), dan dapat menyebabkan abnormalitas kongenital. Varicella perinatal

(varicella yang terjadi dalam waktu 10 hari dari kelahiran ) lebih serius daripada varicella

yang terjadi pada bayi yang terinfeksi beberapa minggu kemudian. 4

Morbiditas dan mortalitas pada varicella secara nyata meningkat pada pasien

dengan defisiensi imun. Pada pasien ini replikasi virus yang terus-menerus dan menyebar

luas mengakibatkan terjadinya viremia yang berkepanjangan, dimana mengakibatkan

ruam yang semakin luas, jangka waktu yang lebih lama dalam pembentukan vesikel baru,

dan penyebaran visceral klinis yang signifikan. Pada pasien dengan defisiensi imun dan

diterapi dengan kortikosteroid mungkin dapat berkembang menjadi pneumonia, hepatitis,

encephalitis, dan komplikasi berupa perdarahan, dimana derajat keparahan dimulai dari

purpura yang ringan hingga parah dan seringkali mengakibatkan purpura yang fulminan

dan varicella malignansi. 4

Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000

kasus. Varicella berhungan dengan sindroma Reye ( ensepalopati akut disertai degenerasi

lemak di liver ) yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah timbulnya ruam. Dulu, dari 15-

40% pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan varicella, khususnya pada

penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam, dengan mortalitas setinggi 40%.

Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi yang lainnya.

8

Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33.000 kasus, tetapi merupakan

penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap.

Patogenesa terjadinya ataksia serebelar dan ensephalitis tetap jelas, dimana pada banyak

kasus ditemukan adanya VZV antigen, VZV antibodi, dan VZV DNA pada cairan

cerebrospinal pada pasien, yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada

sistem saraf pusat. 4

Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis, gastritis dan

lesi ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis Henoch-Schonlein, neuritis,

keratitis, dan iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi infeksi VZV

melalui parenkim secara langsung dan endovascular, atau vasculitis yang disebabkan oleh

VZV antigenantibodi kompleks, tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus.1,4

Terapi

Antivirus

Beberapa analog nukleosida seperti acyclovir, famciclovir, valacyclovir, dan

brivudin, dan analog pyrophosphate foskarnet terbukti efektif untuk mengobati

infeksi VZV. Acyclovir adalah suatu analog guanosin yang secara selektif

difosforilasi oleh timidin kinase VZV sehingga terkonsentrasi pada sel yang

terinfeksi. Enzim-enzim selular kemudian mengubah acyclovir monofosfat menjadi

trifosfat yang mengganggu sintesis DNA virus dengan menghambat DNA

polimerase virus. VZV kira-kira sepuluh kali lipat kurang sensitive terhadap

acyclovir dibandingkan HSV. 4

Valacyclovir dan famcyclovir, merupakan prodrug dari acyclovir yang

mempunyai bioavaibilitas oral lebih baik daripada acyclovir sehingga kadar dalam

darah lebih tinggi dan frekuensi pemberian obat berkurang. 4

Topikal

Pada anak normal varicella biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Untuk

mengatasi gatal dapat diberikan kompres dingin, atau lotion kalamin, antihistamin

oral. Cream dan lotion yang mengandung kortikosteroid dan salep yang bersifat

9

oklusif sebaiknya tidak digunakan. Kadang diperlukan antipiretik, tetapi pemberian

golongan salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan terjadinya

sindroma Reye. Mandi rendam dengan air hangat dapat mencegah infeksi sekunder

bakterial. 4

Anti virus pada anak

Pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir ( dalam 24 jam setelah

timbul ruam ) pada anak imunokompeten berusia 2-12 tahun dengan dosis 4x20

mg/kgBB/hari selama 5 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi

yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila

dibandingkan dengan placebo. Tetapi apabila pengobatan dimulai lebih dari 24 jam

setelah timbulnya ruam cenderung tidak efektif lagi. Hal ini disebabkan karena

varicella merupakan infeksi yang relatif ringan pada anak-anak dan manfaat klinis

dari terapi tidak terlalu bagus, sehingga tidak memerlukan pengobatan acyclovir

secara rutin. Namun pada keadaan dimana harga obat tidak menjadi masalah, dan

kalau pengobatan bisa dimulai pada waktu yang menguntungkan menguntungkan

pasien ( dalam 24 jam setelah timbul ruam ), dan ada kebutuhan untuk mempercepat

penyembuhan sehingga orang tua pasien dapat kembali bekerja, maka obat antivirus

dapat diberikan. 4

Pada remaja dan dewasa

Pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir dengan dosis 5x800 mg

selama 5 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang baru, dan

menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan

dengan placebo. 4

Secara acak, pemberian placebo dan acyclovir oral yang terkontrol pada orang

dewasa muda yang sehat dengan varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini

(dalam waktu 24 jam setelah timbulnya ruam) dengan acyclovir oral ( 5x800 mg

selama 7 hari ) secara signifikan mengurangi terbentuknya lesi yang baru,

mengurangi luasnya lesi yang terbentuk, dan menurunkan gejala dan demam.

Dengan demikian, pengobatan rutin dari varicella pada orang dewasa tampaknya

10

masuk akal. Meskipun tidak diuji, ada kemungkinan bahwa famciclovir, yang

diberikan dengan dosis 500 mg per oral setiap 8 jam, atau valacyclovir dengan dosis

1000 mg per oral setiap 8 jam mudah dan tepat sebagai pengganti acyclovir pada

remaja normal dan dewasa, Banyak dokter tidak meresepkan acyclovir untuk

varicella selama kehamilan karena risiko bagi janin yang dalam pengobatan belum

diketahui. Sementara dokter lain merekomendasikan pemberian acyclovir secara oral

untuk infeksi pada tri semester ketiga ketika organogenesis telah sempurna, ketika

mungkin ada peningkatan terjadinya resiko pneumonia varicella, dan ketika infeksi

dapat menyebar ke bayi yang baru lahir. Pemberian acyclovir intravena sering

dipertimbangkan untuk wanita hamil dengan varicella yang disertai dengan penyakit

sistemik. 4

Komplikasi varicella pada orang normal

Percobaan terkontrol yang dilakukan pada orang dewasa imunokompeten dengan

pneumonia varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 36 jam dari

rumah sakit) dengan acyclovir intravena (10mg/kgBB setiap 8 jam) dapat

mengurangi demam dan takipnea dan meningkatkan oksigenasi. Komplikasi serius

lainnya dari varicella di orang dengant imunokompeten, seperti ensefalitis,

meningoencephalitis, myelitis, dan komplikasi okular, sebaiknya diobati dengan

acyclovir intravena. 4

Pasien dengan defisiensi imun

Percobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan varicela

menunjukkan bahwa pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan insiden

komplikasi yang mengancam kehidupan visceral ketika pengobatan dimulai dalam

waktu 72 jam dari mulai timbulnya ruam. Acyclovir intravena menjadi standar

perawatan untuk varicella pada pasien yang disertai dengan imunodefisiensi

substansial. Meskipun pemberian terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir

mungkin cukup untuk pasien dengan derajat ringan gangguan kekebalan tubuh,

tetapi tidak ada uji klinis terkontrol yang menunjukkan secara pasti. 4

11

Pencegahan

1. Vaksin varicella

2. Karakteristik

Vaksin varicella (Varivax, Merck) merupakan vaksin virus hidup yang

dilemahkan, yang berasal dari strain Oka VZV. Virus vaksin diisolasi oleh

Takahashi pada awal tahun 1970 dari cairan vesikular yang berasal dari anak

sehat dengan penyakit varicella. Vaksin varicella ini dilisensikan untuk

penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988. Vaksin ini diijinkan di

Amerika Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih

tua. 1

3. Keefektifan vaksin

Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen, 97% dari

anak yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang

dapat terdeteksi. Sedangkan lebih dari 90% dari responden vaksin

mempertahankan antibodi untuk setidaknya 6 tahun. Dalam studi di Jepang, 97%

dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun setelah vaksinasi. Efikasi

vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70% sampai 90% terhadap infeksi, dan

90% sampai 100% terhadap penyakit sedang atau berat.1,5

Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan

yang lebih tua, rata-rata 78% mengembangkan antibodi setelah pemberian satu

dosis, dan 99% mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang

diberikan 4 sampai 8 minggu kemudian. Antibodi bertahan selama minimal 1

tahun pada 97% dari pemberian vaksin varicella setelah dosis kedua yang

diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama.1

Kekebalan tampaknya bertahan lama, dan mungkin permanen di sebagian

besar vaksin. Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan

lebih ringan, dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50), banyak yang

makulopapular daripada vesikuler. Dimana kebanyakan orang yang pernah

mendapat vaksinasi sebelumnya tidak terjadi demam. 1,5

12

Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan

sebaliknya, penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi

sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. Beberapa, tetapi tidak semua,

penyelidikan baru-baru telah mengidentifikasi adanya asma, penggunaan steroid,

dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan usia sebagai faktor risiko untuk

terobosan varicella. Terobosan infeksi varicella bisa menjadi hasil dari beberapa

faktor, termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi, vaksin

impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan, atau pencatatan tidak

akurat.1

Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella

meningkatkan kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak. 1

4. Jadwal vaksinasi dan penggunaan

Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang

berusia 12 sampai 15 bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada

usia ini terlepas dari riwayat varicella. 1

Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun

kemudian . Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika

setidaknya 3 bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu, interval minimum

antara dosis vaksin varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3

bulan). Namun, jika dosis kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis

pertama, dosis kedua tidak perlu diulang. Dosis kedua vaksin varicella ini juga

dianjurkan bagi orang yang lebih tua, dimana vaksin varicella diberikan kepada

orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu kemudian. 1

Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan. Vaksin

varicella telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan

pada saat yang sama sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum

suntik yang terpisah. Jika vaksin varicella dan MMR tidak diberikan pada

kunjungan yang sama, maka pemberian harus dipisahkansetidaknya 28 hari.

13

Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi terpisah dengan

jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya. 1

5. Profilaksis pasca terpapar

Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian

menunjukkan bahwa vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70% sampai 100%

dalam mencegah penyakit atau terjadinya keparahan penyakit jika digunakan

dalam waktu 3 hari, dan mungkin sampai 5 hari, setelah paparan. ACIP

merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang tidak terbukti

memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella.

Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi, vaksinasi pasca

paparan harus diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan

berikutnya. 1

Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnya,pada

tempat penitipan anak, dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan.

Tetapi vaksin varicella diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan

wabah. ACIP merekomendasikan pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk

pengendalian wabah. Jadi selama wabah varicella, orang-orang yang telah

menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis kedua, yang diberikan

sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama (3 bulan

untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu

untuk orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua). 1

6. Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi

Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen

vaksin atau setelah dosis sebelumnya, seharusnya tidak menerima vaksin

varicella. Orang dengan imunosupresi karena leukemia, limfoma, keganasan

umum, penyakit defisiensi imun, atau terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi

dengan vaksin varicella. Namun, pengobatan dengan dosis rendah (kurang dari 2

mg / kg / hari), topikal, penggantian, atau steroid aerosol bukan merupakan

kontraindikasi untuk vaksinasi. Orang yang imunosupresif yang diterapi dengan

14

steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat

divaksinasi.1,5

Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi

human immunodeficiency virus (HIV), termasuk orang-orang yang didiagnosis

dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima

vaksin varicella. Anak yang terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit

15% atau lebih tinggi, dan anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan

jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat dipertimbangkan untuk

vaksinasi. 1

Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak

menerima vaksin varicella. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang merugikan

kehamilan atau janin yang dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak

sengaja menerima vaksin varicella sesaat sebelum atau selama kehamilan. Tetapi

ACIP merekomendasikan kehamilan harus dihindari selama 1 bulan setelah

menerima vaksin varicella. 1,5

Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut, sedang atau berat sebaiknya

ditunda sampai kondisi telah membaik. Tindakan pencegahan ini dimaksudkan

untuk mencegah terjadinya komplikasi pada pasien , seperti demam. Pada

penyakit yang cenderung ringan , seperti otitis media dan infeksi saluran

pernapasan atas, mendapat terapi antibiotik, dan paparan atau pemulihan dari

penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella. Meskipun tidak ada

bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk tuberkulosis,

vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif. 1

15

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

a. Nama : Ny. S.A.

b. Usia : 26 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Tegal Wuni

16

e. Agama : Islam

f. Status : Kawin

g. Suku : Jawa

h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

i. Tanggal Masuk : 20 Januari 2014

j. Diambil dari : Klinik Kulit dan Kelamin RSUD Ambarawa

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Januari 2014 pukul

09.30 WIB di .

a. Keluhan Utama : plenting-plenting di seluruh tubuh

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 4 hari yang lalu SMRS pasien mengeluhkan adanya plenting sebesar kepala

jarum pentul sampai sebesar biji kacang ijo diatas kulit kepala dan dahi, pasien

merasa terganggu dan memencet plenting tersebut dan keluar cairan. Plenting

dirasakan bersamaan dengan demam, badan juga dirasakan tidak enak. Pasien

memeriksakan diri ke mantri dan mendapat obat untuk 3 hari namun tidak ada

perbaikan, pasien merasakan plenting semakin menyebar ke bagian muka, dada,

punggung dan perut pasien.

± 1 hari yang lalu SMRS, obat pasien habis dan merasa plenting-plenting

semakin menyebar ke tangan dan ada beberapa di tungkai bawah. Plenting dirasakan

sangat gatal sehingga pasien sering menggaruknya dan memencet plenting yang

dirasakan sangat mengganggunya itu. Pasien juga mengeluh merasakan panas, serta

merasakan nyeri kepala dan sulit untuk menelan semenjak sakit, BAB tidak

terganggu, BAK tidak terganggu. Pasien baru pertama kali ini mengalami sakit

seperti ini, dari keluarga atau tetangga tidak ada yang mengalami sakit serupa.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa : Disangkal

Asma : Disangkal

17

Alergi : Disangkal

Diabetes Mellitus : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Jantung : Belum Tahu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : Disangkal

Alergi : Disangkal

Diabetes mellitus : Disangkal

Hipertensi : Diakui (ibu pasien)

Jantung : Disangkal

e. Riwayat Pribadi

Perokok aktif : Disangkal

Olah raga : Diakui (jalan santai setiap pagi)

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan mempunyai 1 orang anak. Biaya pengobatan

ditanggung oleh pasien sendiri (Umum)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 20 Januari 2014 Pukul 10.30 di Klinik Kulit dan

Kelamin RSUD Ambarawa

Keadaan Umum :

Kesadaran: Compos Mentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Vital sign :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan kuat

RR : 20x/menit

Suhu : 37,10C secara aksiler

18

BB : tidak dilakukan

TB : tidak dilakukan

Status Gizi : Kesan Status gizi cukup

Status Generalisata :

Kulit : Warna sawo matang, tampak plenting-plenting menyebar

Di seluruh tubuh

Kepala : Mesosephal

Mata : Corpus alienum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-),

hiperemis (-/-), ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Pupil

isokor 3mm/3mm

Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Lembab (+), sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)

Leher :Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu

pernafasan (-)

Paru - paru

19

1. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak

2. Palpasi Stem fremitusNyeri tekanPelebaran ICS

3. Perkusi

4. Auskultasi Suara dasarSuara tambahan

DatarSimetris dextra = sinistraSimetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra(-)(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler(-)

DatarSimetris dextra = sinistraSimetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra(-)(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler (-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra

dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal

lift (-)

Perkusi :

batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra

batas kanan bawah: ICS IV linea Parasternal dextra

batas kiri atas : ICS II linea Parasternal sinistra

batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

KESAN : konfigurasi jantung Normal

Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Abdomen :

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

Pekak Hepar (+)

Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

20

Hati : pembesaran (-), nyeri tekan (-), pekak hepar (+)

Limpa : pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Limfe : pembesaran kelenjar limfe (-)

Ekstremitas

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Ikterik -/- -/-Spider nevi -/- -/-Ptekie -/- -/-Varises -/- -/-Gerakan Bebas/Bebas Bebas/BebasKekuatan 5/5/5 5/5/5Tonus Normotoni NormotoniRefleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status Dermatologik :

Lokasi : seluruh tubuh

UKK : vesikel, dasar eritema

Status Venerologi : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

21

(tidak dilakukan pemeriksaan penunjang)

RESUME

Tanggal 20 Januari 2014 dilakukan anamnesis pada Ny.S.A. dengan keluhan

plenting di kulit kepala dan dahi. ± 4 hari yang lalu terdapat plenting menyerupai vesikel

sebesar kepala jarum pentul sampai sebesar biji kacang ijo. Dipecah oleh pasien keluar

cairan. Sudah berobat namun belum ada perbaikan. ± 1 hari yang lalu plenting terasa

sangat gatal, panas dan menyebar ke bagian seluruh tubuh. Pasien mengeluh nyeri kepala

dan sulit menelan sejak sakit.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD

120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 37,10C.

Status dermatologik pada seluruh tubuh terdapat vesikel berukuran miliar sampai

lentikular, dasar vesikel eritema dan berbatas tegas.

DIAGNOSIS BANDING

- Herpes zoster

- Variola

DIAGNOSIS

- Varicella

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

a. Valvir 500 mg 3x2 tab

b. Paracetamol 500 mg 3x1 tab (jika panas)

c. Imunos Caps 1x1

d. Salticin Cream (sue)

22

Valvir (valasiklovir) adalah suatu ester dari asiklovir yang secara tepat dan

hampir lengkap berubah menjadi asiklovir oleh enzim hepar dan meningkatkan

biovabilitas asiklovir sampai 54%.Oleh karena itu dosis oral 1000 mg valasiklovir

menghasilkan kadar obat dalam darah yang sama dengan asiklovir intravena.

Paracetamol adalah derivat p-aminofenol yang mempunyai sifat

antipiretik/analgesik. Paracetamol utamanya digunakan untuk menurunkan panas

badan yang disebabkan oleh karena infeksi atau sebab yang lainnya. Disamping

itu, paracetamol juga dapat digunakan untuk meringankan gejala nyeri dengan

intensitas ringan sampai sedang.

Imunos adalah golongan suplemen gizi untuk merangsang sistem

kekebalan tubuh selama infeksi akut & kronis dengan komposisi per kaplet

Echinacea (EFLA 894) 500 mg, zinc picolinate 10 mg, selenium 15 mcg, ascorbic

acid 50 mg. Untuk 5 mL Echinacea (EFLA 894) 500 mg, zinc picolinate 5 mg,

selenium 15 mcg.

Salticin (Gentamisin) merupakan suatu antibiotika golongan

aminoglikosida yang mekanisme kerja berdasarkan penghambatan sintesa protein.

Indikasi penggunaan untuk Impetigo kontagiosa, pioderma, superinfeksi bakterial

pada infeksi jamur dan virus, dermatitis ekzematoid menular, akne pustular,

psoriasis pustular

2. Non-farmakologis

a. Dianjurkan untuk melakukan vaksin varicella

EDUKASI

Untuk edukasi diberikan pada pasien dan keluarganya:

1. Memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya serta penangannya.

2. Motivasi pada pasien dan keluarga untuk rajin minum obat dan melakukan control

bila obat habis.

3. Menjaga dan dapat menahan diri untuk merawat lesi di kulit dengan tidak

memencetnya dan membiarkan pecah sendiri.

23

PROGNOSIS

1. Quo ad Vitam : ad bonam.

2. Quo ad Sanam : dubia ad bonam.

3. Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam

BAB III

PEMBAHASAN

24

Tanggal 20 Januari 2014 dilakukan anamnesis pada Ny.S.A. dengan keluhan

plenting di kulit kepala dan dahi. ± 4 hari yang lalu terdapat plenting menyerupai vesikel

sebesar kepala jarum pentul sampai sebesar biji kacang ijo. Dipecah oleh pasien keluar

cairan. Sudah berobat namun belum ada perbaikan. ± 1 hari yang lalu plenting terasa

sangat gatal, panas dan menyebar ke bagian seluruh tubuh. Pasien mengeluh nyeri kepala

dan sulit menelan sejak sakit.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD

120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 37,10C.

Status dermatologik pada seluruh tubuh terdapat vesikel berukuran miliar sampai

lentikular, dasar vesikel eritema dan berbatas tegas.

Pada kasus ini pasien didiagnosis Varicella karena pada anamnesis ditemukan lesi

vesikel di seluruh tubuh. Pasien juga baru pertama mengalami sakit seperti ini di usia

dewasa dan diawali dengan demam sebelum lesi nampak secara keseluruhan. Varicella

pada usia dewasa ditemukan lebih berat gejalanya dan pada pasien ini terdapat lesi

vesikel yang merata di seluruh tubuh serta didahului dengan geala prodromal.

Pada pemeriksaan penunjang tidak dilakukan karena tidak terdapat alat serta

penunjang dilakukannya pemeriksaan Tzanck test atau tes temple. Namun dalam

gambaran histopatologi lesi vesikula terdapat dalam epidermis, terbentuk akibat

“degenerasi balon”, sangat sukar untuk membedakan kelainan histopatologis pada herpes

zoster dan herpes simplek. Pemeriksaan pasien varicella dapat dilihat dari perubahan

ruam kulit. Varicella biasanya mudah didiagnosa berdasarkan penampilan dan perubahan

pada karakteristik dari ruam yang timbul, terutama apabila ada riwayat terpapar varicella

2-3 minggu sebelumnya.

Untuk pengobatan secara medika mentosa diberikan valvir 500 mg 3x2

(kandungan obat adalah valacyclofir), paracetamol 500mg 3x1 jika panas, imunos caps

1x1, dan salticin krim untuk lesi yg sudah pecah.

Pada pasien varicella pemberian antiviral yang bermakna adalah golongan

famcyclovir atau valacyclovir, hal ini sebanding lurus dengan terapi yang diberikan untuk

25

respon varicella, pada pasien diminta untuk kembali kontrol namun pasien tidak

melakukannya dengan asumsi bahwa pasien sudah mengalami perbaikan dengan

pemberian valacyclovir.

Pasien diberikan paracetamol untuk menangani demam yang dikeluhkan pasien,

keadaan ini simtomatik dan menjadi lebih berat apabila varicella terjadi pada usia

dewasa.

Pada pasien ini juga diberikan terapi untuk meningkatkan system kekebalan tubuh

yang mana pada penderita varicella terdapat penurunan system imunitas sehingga

pemberian immunos caps pada pasien diharapkan dapat membantu mengembalikan

system imun pasien.

Pasien juga diberikan salticin cream yang berguna sebagai antibiotic topical

dimana salep ini bekera sebagai pencegahan terjadinya infeksi sekunder pada lesi ang

sudah pecah, sehingga diharapkan tidak terdapat bekas luka atau scar varicella pada

pasien.

BAB IV

KESIMPULAN

26

Tanggal 20 Januari 2014 dilakukan anamnesis pada Ny.S.A. dengan keluhan

plenting di kulit kepala dan dahi. ± 4 hari yang lalu terdapat plenting menyerupai vesikel

sebesar kepala jarum pentul sampai sebesar biji kacang ijo. Dipecah oleh pasien keluar

cairan. Sudah berobat namun belum ada perbaikan. ± 1 hari yang lalu plenting terasa

sangat gatal, panas dan menyebar ke bagian seluruh tubuh. Pasien mengeluh nyeri kepala

dan sulit menelan sejak sakit.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD

120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 37,10C.

Status dermatologik pada seluruh tubuh terdapat vesikel berukuran miliar sampai

lentikular, dasar vesikel eritema dan berbatas tegas.

Pasien merupakan pasien rawat jalan poli kulit dan kelamin. Pasien didiagnosis

dengan varicella karena sesuai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan.

Pasien mendapatkan terapi anti virus valvir 500mg x 2, paracetamol 500mg 3x1 jika

panas, imunos caps ix1 untuk meningkatkan system kekebalan tubuh, dan salticin cream

untuk lesi yang sudah pecah supaya tidak timbuh infeksi sekunder atau scar.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf

2. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Adhi, Edisi Enam

Cetakan Kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2010,

hal 115

3. Wolff, Klaus. Johnson, Richard Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and

Sypnosis of Clinical Dermatology sixth edition, 2009, page 831-835

4. Straus, Stephen E. Oxman, Michael N. Schmader, Kenneth E.

Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine seventh edition, vol 1 and

2, 2008, page 1885-1895

5. Anonim, Varicella ( chickenpox ), 2014. (

http://www.ncirs.edu.au/immunisation/fact-sheets/varicella-factsheet.pdf )

6. Anonym, 2014. ( http://www.scribd.com/doc/148484235/127923480-

Referat-Varicella )

28