Varicella Reni

40
Laporan Kasus Varicella RESPONSI KASUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA “VARICELLA” Pembimbing: dr. S.A. Nurainiwati, Sp.KK Penyusun: Reni Rifanti 201120401011070 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013 -1-

description

kulkel

Transcript of Varicella Reni

Page 1: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

RESPONSI KASUS

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA

“VARICELLA”

Pembimbing:

dr. S.A. Nurainiwati, Sp.KK

Penyusun:

Reni Rifanti

201120401011070

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013

KATA PENGANTAR

-1-

Page 2: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Assalamu’alaikum wr.wb

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena dengan rahmat

dan hidayah-Nyalah tugas kasus yang berjudul VARICELLA ini dapat diselesaikan

dengan baik. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang saya laksanakan

selama mengikuti kepaniteraan di SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RSU HAJI

Surabaya. Saya mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing yaitu dr.S.A.

Nurainiwati, Sp.KK. Terimakasih atas bimbingan , saran, petunjuk, dan waktunya sehingga

saya dapat menyelesaikan tugas ini.

Saya menyadari bahwa penyusunan tugas kasus ini masih jauh dari

kesempurnaan, dengan demikian kritik dan saran selalu saya harapkan. Besar harapan saya

semoga tugas kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta penyusun

pada khususnya.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Pembimbing Surabaya, 09 Juli 2013

dr. S.A. NurainiwatiSpKK Penulis

-2-

Page 3: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI KASUS

VARICELLA

Responsi kasus dengan judul “ Varicella” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas pada stase Ilmu Kulit dan Kelamin.

Nama : Reni Rifanti

NIM : 201120401011070

Surabaya, Juli 2013

Pembimbing

dr. S.A.Nurainiwati, SpKK

-3-

Page 4: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………… 2

LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………… 3

DAFTAR ISI……………………………………………………………… 4

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………... 6

1.1 Pendahuluan……………………………………………….. . 6

BAB II LAPORAN KASUS………………………………………… 7

2.1 Identitas Penderita…………………………………………. 7

2.2 Anamnesis………………………………………………….. 7

2.2.1 Keluhan Utama…………………………………… 7

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang………………………. 7

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu………………………… 7

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga………………………. 8

2.2.5 Riwayat Sosial-Ekonomi………………………….. 8

2.3 Pemeriksaan Fisik………………………………………………. 8

2.3.1 Status Generalis…………………………………… 8

2.3.2 Status Dermatologis………………………………. 9

2.4 Pemeriksaan Penunjang…………………………………………. 10

2.5 Resume…………………………………………………………. 11

2.6 Diagnosis………………………………………………………. 11

2.7 Diagnosis Banding……………………………………………… 11

2.8 Planning……………………………………………………....... 12

2.8.1 Diagnosis………………………………………….. 12

2.8.2 Terapi……………………………………………... 12

2.9 Prognosis………………………………………………………… 12

-4-

Page 5: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

2.10 Monitoring dan edukasi…………………………………………. 12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA………………………………………… 13

3.1 Definisi…………………………………………………… 13

3.2 Epidemiologi……………………………………………… 14

3.3 Etiologi……………………………………………………. 15

3.4 Patogenesis………………………………………………... 15

3.5 Gejala klinis……………………………………………….. 18

3.6 Diagnosis………………………………………………….. 19

3.7 Diagnosis Banding………………………………………… 20

3.8 Penatalaksanaan…………………………………………… 21

3.9 Komplikasi………………………………………………… 22

3.10 Prognosis…………………………………………………… 22

3.11 Pencegahan………………………………………………… 22

BAB IV PEMBAHASAN……………………………………………………. 23

BAB V KESIMPULAN……………………………………………………… 25

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………… 27

-5-

Page 6: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

BAB I

PENDAHULUAN

Varisela sering juga dikenal sebagai chickenpox, merupakan infeksi primer yang sangat

menular disebabkan oleh virus Varicella-Zoster (VVZ) yang termasuk dalam keluarga virus

herpes.(6,7) VVZ dapat menetap di dalam tubuh selama beberapa dekade dan menjadi aktif

kembali menyebabkan herpes zoster (shingles).(8,9) Pada masa anak-anak varisela merupakan

penyakit yang sangat menular dan sangat umum ditemukan kasusnya.(8) Sebagian besar kasus

varisela terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun.(9) Penyakit ini biasanya ringan, meskipun

kadang-kadang terjadi komplikasi serius.(9)

Di Indonesia morbiditas varisela sampai saat ini masih tinggi. Umumnya varisela bersifat

swasirna, namun dalam keadaan tertentu penyakit ini memerlukan penanganan khusus. Pada

golongan tertentu varisela dapat bermanifestasi berat dan sering disertai komplikasi terutama

pada usia pubertas dan dewasa, pasien kedua dan berikutnya dalam satu rumah, ibu hamil,

neonatus, bayi dengan berat badan rendah, serta pasien imunokompromais. Varisela dapat

berakhir fatal pada individu dengan gangguan sistem kekebalan tubuh. Berbagai obat antivirus

dapat digunakan untuk menghambat replikasi VVZ yaitu asiklovir, valasiklovir, famsiklovir,

foskarnet yang sangat efektif dalam memperpendek masa sakit dan mengurangi jumlah

lesi.Penyembuhan umumnya sangat baik dalam kasus-kasus tanpa komplikasi.(7)

Di Indonesia vaksinasi varisela belum diwajibkan. Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP) 2007 dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 2008 telah menganjurkan

vaksinasi varisela. Pencegahan dapat juga dilakukan dengan menghindari kontak pasien varisela.

Pencegahan varisela mengacu pada ACIP dan Buku Pedoman Imunisasi IDAI (Ikatan Dokter

Anak Indonesia).(3)

Apabila ditinjau dari perjalanan penyakit varisela yang relatif lama, sangatlah kontras

dengan tuntutan tanggung jawab di lingkungan pekerjaan atau pendidikan pasien. Hal ini

mengharuskan seorang dokter berfikir dan bertindak cepat menentukan penatalaksanaan yang

tepat untuk mencapai hasil penyembuhan yang terbaik bagi pasien. Diharapkan dengan

penanganan sesuai yang cepat dan tepat dapat mempercepat pulih keadaan pasien serta dapat

meminimalisasi komplikasi dan transmisi penyakit, sehingga penderita dapat beraktivitas normal

kembali sesegera mungkin.

-6-

Page 7: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H.B.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 39 Tahun

Alamat : Pandegiling II/26

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Industri

Agama : Islam

No RM : 662403

Tanggal Periksa : 26 Juni 2013

2.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama :Lenting-lenting berisi cairan jernih yang tersebar ke seluruh

tubuh.

Keluhan Tambahan : Gatal pada lenting-lenting

2.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSU Haji Surabaya dengan keluhan terdapat

lenting-lenting diseluruh badan. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari terakhir. Awalnya pasien

mengeluh sebelumnya tidak enak badan disertai demam dan sakit kepala pada hari sabtu lalu,

kemudian hari senin malam langsung seketika timbul lenting-lenting, awalnya di perut dahulu,

kemudian menyebar di dada, tangan, sampi kewajah. Selain itu pasien mengalami sejenis

sariawan di mulutnya, keluhan ini dirasakan timbul sejak kemarin, sehingga membuat nafsu

makan berkurang. Pasien mengatakan hal ini baru dialami pertama kali olehnya. Selama sakit ini

pasien belum melakukan pengobatan atau pemberian obat salep maupun minum, hanya

menggunakan sabun dettol ketika mandi

-7-

Page 8: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

2.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Sakit seperti ini sebelumnya (-)

2.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam satu keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti pasien

2.2.4 Riwayat Sosial

Pasien menyatakan bahwa teman satu kantornya ada yang menderita cacar air.

Riwayat imunisasi sebelumnya, pasien tidak hafal.

2.3 PEMERIKSAAN KLINIS

2.3.1 STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan

Nadi : 80 kali /menit

Pernafasan : 20 kali / menit

Suhu : 36,50C

BB : 70 kg

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-/-)

Paru : Bunyi nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

-8-

Page 9: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Abdomen : Datar, supel. Hepar dan Lien tidak ada pembesaran, bising usus (+)

normal

Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-/-)

2.3.2 STATUS DERMATOLOGIKUS

Regio : hampir seluruh tubuh (generalisata)

Efloresensi : Tampak vesikel-vesikel dengan dasar eritematosa, terdapat pustul terutama

pada belakang telinga, leher, dada, dan perut., didapatkan pula erosi, dan krusta

warna putih dan kuning terutama pada wajah.

-9-

Page 10: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

-10-

Page 11: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

2.5 RESUME

Pasien datang dengan keluhan terdapat lenting-lenting diseluruh badan. dirasakan

sejak 2 hari terakhir. Awalnya tidak enak badan disertai demam dan sakit kepala pada

hari sabtu lalu, kemudian hari senin malam langsung seketika timbul lenting-lenting,

awalnya di perut dahulu, kemudian menyebar di dada, tangan, sampi kewajah. Selain itu

pasien mengalami sejenis sariawan di mulutnya, keluhan ini dirasakan timbul sejak

kemarin, sehingga membuat nafsu makan berkurang. Pasien mengatakan hal ini baru

dialami pertama kali olehnya. Selama sakit ini pasien belum melakukan pengobatan atau

pemberian obat salep maupun minum, hanya menggunakan sabun dettol ketika mandi

Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak didapatkan pembesaran kelenjar KGB, Regio

: hampir seluruh tubuh (generalisata), Efloresensi : Tampak vesikel-vesikel dengan

dasar eritematosa, terdapat pustul terutama pada belakang telinga, leher, dada, dan perut.,

didapatkan pula erosi, dan krusta warna putih dan kuning terutama pada wajah.

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Varicella

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Herpes Zoster

Variola

2.8 PLANNING

2.8.1 PEMERIKSAAN ANJURAN

Dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapusan yang

diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel

datia berinti banyak.

-11-

Page 12: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

2.8.2 PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa:

1. Menjelaskan kepada pasien agar jangan mengaruk dan memecahkan lenting-lenting

tersebut karena dapat menimbulkan bekas luka garukan di kulit. Menaburkan bedak pada

lenting yang belum pecah.

2. Jaga kebersihan badan dengan tetap mandi walaupun masih banyak terlihat lenting-

lenting. Jangan menggosokkan handuk terlalu kencang.

3. Pasien dianjurkan untuk istirahat dirumah, mengindari kontak dengan kerabat selama

beberapa hari untuk mencegah penularan.

Medikamentosa :

Sistemik:

Acyclovir 4x200 mg selama 5 hari

Erythromycine 3x250 mg selama 5 hari

Topikal :

Bedak salisil 2%, taburkan 2x/hari pada lenting yang belum pecah.

Gentamisina Sulfat Cream 1%, oleskan 2x/hari pada bekas lenting yang pecah.

2.9 PROGNOSIS

Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan prognosis yang

baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit.

2.10 MONITORING DAN EDUKASI

Monitoring keluhan yang diderita serta menjelaskan kepada pasien tentang penyakit,

gejala, pengobatan, serta penularan yang mungkin terjadi. Tetap menjaga kebersihan, dan

dilarang untuk menggaruk bagian yang sakit. Untuk mencegah penularan kepada teman

atau rekan kerja sebaiknya penderita tidak kerja selama lima hari.

-12-

Page 13: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI

Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya terjadi pada

anak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella Zoster. Varicella pada anak,

mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal yang pendek bahkan tidak ada dan dengan

adanya bercak gatal disertai dengan papul, vesikel, pustula, dan pada akhirnya, crusta, walaupun

banyak juga lesi kult yang tidak berkembang sampai vesikel.1

Gambar Varicella-Zoster Virus (VZV)

Normalnya pada anak, gejala sistemik biasanya ringan. Komplikasi yang serius biasanya

terjadi pada dewasa dan pada anak dengan defisiensi imunitas seluler, dimana penyakit dapat

bermanifestasi klinis berupa, erupsi sangat luas, gejala konstitusional berat, dan pneumonia.

Terdapat kemungkinan fatal jika tidak ada terapi antivirus yang diberikan. 2

Vaksin Live Attenuated (Oka) mulai diberikan secara rutin pada anak yang sehat diatas

umur 1 tahun 1995. Setelah itu, insidensi varisella dan komplikasinya mulai menurun di Amerika

Serikat. Telah banyak negara bagian yang mewajibkan vaksin ini diberikan sebagai syarat masuk

sekolah. 2

Herpes Zooster disebabkan oleh reaktivasi dari Virus Varisela Zooster yang oleh

penderita varisela. Herpes Zooster ini ditandai dengan lesi unilateral terlokalisasi yang mirip

dengan cacar air dan terdistribusi pada syaraf sensoris. Biasanya lebih dari satu syaraf yang

terkena dan pada beberapa pasien dengan penyebaran hematogen, terjadi lesi menyeluruh yang

timbul setelah erupsi lokal. Zoster biasanya terjadi pada pasien dengan immunocompromised,

-13-

Page 14: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

penyakit ini juga umum pada orang dewasa daripada anak-anak. Pada dewasa lebih sering diikuti

nyeri pada kulit. 1

3.2 EPIDEMIOLOGI

Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan penyakit infeksi

paling sering pada anak-anak di USA. Kebanyakan anak terinfeksi pada umur 15 tahun, dengan

persentasi dibawah 5% pada orang dewasa. Epidemik Varicella terjadi pada musim dingin dan

musim semi, tercatat lebih dari 4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100 kematian tiap tahunnya.

Varicella merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan kematian tinggi pada

balita, dewasa, dan dengan orang imun yang terkompromi. Pada rumah tangga, persentasi

penularan dari virus ini berkisar 65%-86%.3

Manusia merupakan host alami yang diketahui untuk VZV, dimana dikaitkan dengan dua

bentuk kesakitan- yang bentuk primer sebagai varisela (chickenpox) dan bentuk sekunder

sebagai herpes zoster. VZV merupakan infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari

oral udara atau sekresi respirasi atau terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui

transmisi fetomaternal. Serangan sekunder meningkat pada kontak rumah yang rentan melebihi

85%.2

Pada iklim temperatur, angka infeksi enunjukkan variasi musiman yang ditandai, dengan

epidemis pada musim dingin akhir dan awal musim semi. Sebaliknya, tidak ada variasi musiman

yang terlihat pada iklim tropis. Alasan untuk perbedaan penandaan ini tidaklah jelas, meskipun

telah didukung dengan pemanasan, dan kurangnya peningkatan paparan pada virus dalam bulan

musim hangat dapat menyebabkan beberapa perbedaan. Di india, disamping dekat dengan

perbataan, angka rendah yang tidak terduga melalui transmisi antar rumah telah

didokumentasikan sebesar 80%. Di Singapura, varicella timbul dalam dua epidemis besar yang

terpisah selama 23 tahun. 3

Meskipun infeksi primer asimptomatik adalah jarang, studi serologis mendukung bahwa

reinfeksi subklinis adalah sering. Jarangnya, pasien dengan imunokompeten dapat mengalami

episode kedua dari varicella. Varicella dalam iklim temperatur lebih sering timbul pada usia

sebelum sekolah dan anak usia sekolah kurang dari usia 10 tahun dengan insidensi tertinggi pada

kelompok usia 3-6 tahun. Disamping prevalensi varisela pada anak-anak, beberapa orang pada

iklim temperatur dapat menenai orang dewasa tanpa adanya paparan : sebuah studi rekrut militer

di United States pada era prevaksin menunjukkan bahwa 8% tentara yang direkrut adalah

-14-

Page 15: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

seronegatif, dengan peningkatn angka seronegative pada non kulit putih dan lebih tinggi angka

seronegative pada tentara yang asalnya di luar United States. 4

3.3 ETIOLOGI

Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk kelompok

Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 – 200 nm. Inti virus disebut capsid yang berbentuk

icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S)

dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan disusun

dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius. 1

Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster. Kontak pertama

dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut

primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi

serangan kembali maka yang akan muncul adalah Herpes Zoster. 1

3.4 PATOGENESIS

Virus Varicella Zooster masuk dalam mukosa nafas atau orofaring, kemudian replikasi

virus menyebar melalui pembuluh darah dan limfe ( viremia pertama ) kemudian berkembang

biak di sel retikulo endhotellial setelah itu menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke dua)

maka timbullah demam dan malaise. 4

Permulaan bentuk lesi pada kulit mungkin infeksi dari kapiler endothelial pada lapisan

papil dermis menyebar ke sel epitel pada epidermis, folikel kulit dan glandula sebacea dan terjadi

pembengkakan. Lesi pertama ditandai dengan adanya makula yang berkembang cepat menjadi

papula, vesikel da akhirnya menjadi crusta. Jarang lesi yang menetap dalam bentuk makula dan

papula saja. Vesikel ini akan berada pada lapisan sel dibawah kulit. Dan membentuk atap pada

stratum korneum dan lusidum, sedangkan dasarnya adalah lapisan yang lebih dalam. 4

Degenarasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dimana

kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body intranuclear type A4

Penularan secara airborne droplet. Virus dapat menetap dan laten pada sel syaraf. Lalu

dapat terjadi reaktivitas maka dapat terjadi herpes Zooster. 1

-15-

Page 16: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

3.5 GEJALA KLINIS

Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anak-anak yang

berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam sedang dan rasa tidak enak

badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih musa. Pada

permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah.

Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri

sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang

berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti

timbul di anggota gerak dan wajah. 1

Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis.

Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika

lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya

akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini

lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas

lagi. 3

-16-

Page 17: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Gambar 1. Gejala klinis varicella zoster3

Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih

dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada

bekas luka garukan tadi. setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang

dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih

sulit menghilang. 3

Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang sering

menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat ditemukan di kelopak mata, saluran

pernapasan bagian atas, rectum dan vagina. 4

Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan gangguan pada

pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dileher bagian samping. Cacar air

jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada hanya berupa lekukan kecil di

-17-

Page 18: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

sekitar mata. Luka cacar air bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh

staphylococcus. 4

Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang dewasa

maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal. 4

Pada anak sehat yang sebelumnya nirmal, penyakit ini secara umum dan biasanya jinak,

dengan komplikasi yang paling sering adalah infesi sekunder bakteri dari lesi kult. Jaringan parut

merupakan komplikasi lain yang sering. Komplikasi neurologis meliputi encephalitis dan ataxia

cerebellar akut. Varisela encephalitis dengan insiden 0,1% secara umum tampak mengalami

nyeri kepala, kejang, pola pemikiran yang terganggu, dan muntah, dengan angka mortalitas

sebear 5 hingga 20%. Ataxia serebelar akut sedikit lebih jarang (0,025% insidensi) dibandingkan

ensefalitis dan secara umum tampak dalam 1 minggu ruam dengan ataxia, muntah, pembicaraan

yang terganggu, vertigo, dan atau tremor, dengan resolusi dalam 2 hingga 4 minggu. 4

Pada anak defisiensi imun atau kurang gizi yang tidak ditangani dengan asiklovir

intravena, angka kematian berkisar antara 15 hingga 18%. Kasus ini dikarakteristikan dengan

penyebaran, dengan pneumonia, miokarditis, artritis, hepatitis, perdarahan, dan ensefalopaty

(ataxia serebelar lebih sering). Super infeksi lesi kulit dengan Staphylococcus aureus atau

Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan pioderma, impetigo, erysipelas, nephritis, gangrene,

atau sepsis. Pada tropis Amerika, varisella pada anak usia muda, anak kekurangan gizi dapat

berkomplikasi menjadi diare berat. 3

Orang dewasa tampak mempunyai penyakit yang lebih berat dibandingkan dengan anak-

anak. Dengan peningkatan 15 kali lipat pada mortalitasnya. Varisella onset dewasa lebih sering

berkomplikasi dengan pneumonitis dan ensefalitis, dengan secara klinis pneumonitis lebih dari

15 % kasus. 4

Orang dari area tropis yang pindah ke area temperatur berada dalam resiko untuk varisela

onset dewasa, terutama jika kontak dengan anak usia muda. Varisela ibu pada gestasi awal

menimbulkan secara jarang ke sindrom varisela kongenital yang ditandai dengan defek kulit,

atrofi ekstremitas, dan disfungsi sistem otonom. Maternal varisela pada gestasi akhir dapat

menimbulkan varisela neonatus, dengan angka mortalitas sama tingginya dengan 30% pada bayi

yang tidak diterapi. 4

Infeksi VZV rekuren bermanifestasi sebagai herpes zoster (shingles), sebuah penyakit

yang biasanya terlihat pada orang dewasa dengan usia lebih dari 50 tahun. Data menunukkan

-18-

Page 19: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

perbedaan rasial dalam resiko timbulnya zoster, dengan orang tua kulit putih lebih sering berada

dalam resiko dibandingkan dengan orang tua berkulit hitam. Zoster juga dapat timbul jarang

pada anak-anak. Zoster pada pasien imunnocompromise dapat menjadi lebih berat. 4

Peningkatan insidensi zoster pada usia sama halnya dengan pasien imunocompromised

dikarenakan penurunan anti-VZV cell-mediated immunity. Menariknya, ada bukti bahwa

paparan pada orang yang seropositive terhadap varisela terlindungi dari perkembangan zoster,

tertama dengan menambah respon imunnya. Setelah infeksi primer, VZV (seperti HSV) timbul

pada keadaan latent dengan ganglia saraf kranial dan spinal. Stimuli non spesifik seperti stress,

imunodefisiensi atau malignansi dapat mengaktivasi virus laten dengan keterlibatan distribusi

saraf yang disalurkan melalui ganglion yang terkena. Herpes zoster timbul setelah 3- to 4-day

gejala prodromal demam, lesu, dan gangguan gastrointestinal dan erupsi vesikular kutaneus yang

nyerei pada distribusi dermatomal. Ruam biasanya unilateral dan sepanjang hanya satu

dermatom. Pada kasus yang berat, erupsi dapat menjadi lebih umum dan variseliform. Vesikel

sembuh dalam 5 hari, tetapi postherpetic neuralgia dapat saja ada. Postherpetic neuralgia, terlihat

pada lebih dari 50% pasien diatas 50 tahun, didefinisikan sebagai nyeri konstan atau intermiten

lebih dari durasi satu bulan pada area yang melibatkan dermatom. Infeksi dari mata, Herpes

zoster ophthalmicusmerupakan kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan.

Sindroma Ramsay Hunt didefinisikan sebagai keterlibatan trias dari meatus auditorius eksternal,

hilangnya rasa pada lidah dan palsy fasialis ipsilateral. Keterlibatan dari medula spinalis dapat

menyebabkan kelumpuhan atau palsy saraf kranial. 5

Resiko dari ensefalitis meningkat pada orang tua dengan keterlibatan saraf kranial dan

pada pasien AIDS. Postzoster ensefalitis dapat timbul dalam 3 bentuk : infark yang dikarenakan

vaskulitis pembuluh darah besar, leukoensefalopati multifokal dan ventrikulitis. 5

3.6 DIAGNOSIS

Diagnosis klinik varisela pada anak-anak, saat ini variola (smallpox) telah dieradikasi,

biasanya tidaklah sulit. Ruam mempunyai karakteristik dan jarangkali dibutuhkan untuk

dibedakan dari eksantem enterovral, infeksi S. aureus, rekasi obat, dermatitis kontak dan

penyebaran infeksi HSV-1. Diagnosis dengan kultur dari cairan vesikel kurang sensitif untuk

HSV atau CMV dan dapat membutuhkan waktu 7 hari. 2

-19-

Page 20: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Metode ini telah diganti dengan metode shellvial sensitive dan ebih cepat, dimana

hasilnya diberikan dalam waktu 1-3 hari. Deteksi yang lebih cepat, sensitif, dan spedifik dapat

membentu sistem dasar kultur dimasa depan sebagaimana pewarnaan PCR multiple menjadi

lebih sering untuk digunakan. Mengambil dasar vesikel mungkin dapat menunjukkan sel raksasa

multinukleasi, dimana tidak dapat jelas dibedakan dari HSV. Bagaimanapun,

immunofluorescence pada kultur atau mengambil dengan menggunakan antibodi spesifik dapat

membedakan antara HSV-1, HSV-2, dan VZV. Deteksi serologis IgM dan tingginya titer atau

empatkali peningkatan IgG anti VZV antibodi dapat berguna dalam beberapa kasus. 2

Deteksi dari IgM dapat meunjukkan infeksi primer (chicken pox), dimana baik tinggi

titernya atau empat kali peningkatan igG mengindikasikan rekurensi. Bagaimanapun,

peningkatan IgM juga dapat terlihat pada rekurensi. Diagnosis klinis herpes zoster virus pada

orang dewasa juga biasanya tidak sulit dalam memberikan karakteristik pola dermatom. 2

3.7 DIAGNOSIS BANDING

Differensial diagnosis dari infeksi varicella sendiri termasuk infeksi yang dapat

menimbulkan vesikular exanthema, seperti infeksi herpes secara umum, hand-foot-mouth

infection dan exanthema enteroviral lainnya. Dahulu, variola dan vaccinia merupakan

differensial diagnosis yang penting namun infeksi ini sudah sangat jarang ditemukan. Herpes

simpleks dapat dibedakan dari pengelompokan vesikelnya, lokasi, dan tes immunoflorescent atau

kultur, jika perlu. Tes Tzanck dapat membantu membedakan varicella dengan enteroviral

penyebab exanthem lainnya dengan memperlihatkan multinucleated giant cell pada infeksi

Herpes zoster. 3

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah tidak memberikan gambaran yang spesifik.

Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan an

dicat dengan Giemsa dan Hematoksilin Eosin, maka akan terlihat sel-sel raksasa (giant

cell) yang mempunyai inti banyak dan epitel sel berisi Acidophilic Inclusion Bodies atau

dapat juga dilakukan pengecatan dengan pewarnaan imunofluoresen, sehingga terlihat

antigen virus intrasel.

-20-

Page 21: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Gambar Tzank smear

Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblast pada embrio manusia.

Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel, kadang-kadang ada darah.

Antibodi terhadap varicella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation

Test, Neurailization Test, FAMA, IAHA, dan ELISA. 3

3.8 PENGOBATAN

Meskipun vidarabine dan interferon-α telah digunakan pada terapi infeksi VZV yang

berat, asiklovir tetaplah merupakan obat pilihan. Asiklovir lebih efektif pada infeksi VZV yang

berat jika diberikan secara intravena dalam 24 jam setelah timbul ruam. Terapi asiklovir oral dari

anak sehat dengan chickenpox sebaiknya dipertimbangkan , terutama pada remaja dan kontak

dengan orang rumah secara sekunder, meskipun keuntunggannya tetap ada. Dikarenakan strain

resisten asiklovor pada pasiein dengan AIDS, foscaranet harus dipertimbangkan untuk infeksi

berat dalam keadaan ini. 3

Untuk herpes zoster, obat pilihan adalah famciclovir dan valacyclovir. Terapi awal dari

zoster telah menunjukkan untuk memperpendek perjalan penyakit kutaneus dan menurunkan

durasi serta keparahan post herpetil neuralgia. Steorid topikal juga dapat berguna pada uveitis

herpetik dan keratitis. Zoster yang sangat nyeri dapat diterapi dengan kompres basah dan

analgesik yang menganduk kodein. Gabapentin, analog struktural neurotransmitter gamma-

aminobutyric acid, berguna dalam mengatasi postherpetic neuralgia. Antihistamin dapat berguna

untuk menyingkirkan rasa gatal varisella pada anak-anak. 1

Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit dikompres

dingin. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen lainnya yang mengandung

mentol atau fenol. 2

-21-

Page 22: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: kulit dicuci sesering

mungkin dengan ait dan sabun, menjaga kebersihan tangan, kuku dipotong pendek, pakaian tetap

kering dan bersih. 2

Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi infeksi bakteri,

diberikan antibiotik. Jika kasusnya berat, bisa diberikan obat anti-virus asiklovir. 2

Untuk menurunkan demam, sebaiknya gunakan asetaminofen, jangan aspirin. Karena

aspirin dapat memberikan efek samping yang buruk pada anak-anak Obat anti-virus boleh

diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun. Asiklovir biasanya diberikan kepada

remaja, karena pada remaja penyakit ini lebih berat. Asikloir bisa mengurangi beratnya penyakit

jika diberikan dalam wakatu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama. 3

3.9 KOMPLIKASI

Adapun komplikasi yang bisa ditemukan pada cacar air adalah: 5

Pneumonia karena virus

Peradangan jantung

Peradangan sendi

Peradangan hati

Infeksi bakteri (erisipelas, pioderma, impetigo bulosa)

Ensefalitis (infeksi otak).

3.10 PROGNOSIS

Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan prognosis yang baik

dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit. 5

Angka kematian pada anak normal di Amerika 5,4 – 7,5 dari 10.000 kasus varicella. 5

-22-

Page 23: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

Pada neonatus dan anak yang menderita leukimia, immunodefisiensi, sering menimbulkan

komplikasi dan angka kematian yang meningkat. 5

Angka kematian pada penderita yang mendapatkan pengobatan immunosupresif tanpa

mendapatkan vaksinasi dan pengobatan antivirus antar 7 – 27% dan sebagian besar penyebab

kematian adalah akibat komplikasi pneumonitis dan ensefalitis. 5

3.11 PENCEGAHAN

Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang yang belum pernah

mendapatkan vaksinasi cacar air dan memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi (misalnya

penderita gangguan sistem kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin zoster atau

immunoglobulin varicella-zoster. Vaksin varisela biasanya diberikan kepada anak yang berusia

12-18 bulan. 3

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada Tn H, 39 th, datang ke Poli RSU Haji Surabaya dengan keluhan utama terdapat

lenting-lenting yang tersebar di seluruh tubuh. Setelah dilakukan anamnesis, maka dapat di ambil

hasil yaitu, Gejala prodormal yang terjadi pada Tn. H: demam, malaise, sakit kepala, gatal.

Eksantem mulai pada kulit kepala berambut atau badan berupa makula eritema yang berkembang

cepat menjadi vesikel. Lesi menyebar secara sentrifugal dari sentral ke seluruh bagian tubuh.

Terdapat lesi yang mengenai mukosa mulut.

Pada kasus ini, diagnosa varicella ditegakan karena dari anamnesa dan pemeriksaan

klinis yang ditemukan, sesuai dengan teori yang ada, yaitu pasien mengeluhkan adanya

lentingan-lentingan berisi cairan dengan dasar kemerahan yang terasa gatal. Sesuai dengan

karakteristik pasien dengan varicella, lentingan ini muncul diawali dari daerah dada yang lama

kelamaan menyebar hingga ke wajah, belakang telinga, leher punggung dan kedua ekstremitas.

Sebelum keluhan ini muncul, pasien pun mengalami beberapa gejala prodromal sesuai dengan

teori yang ada, yaitu adanya demam, sakit kepala dan malaise. Serta didapatkannya gejala berupa

-23-

Page 24: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

lesi pada mukosa mulut, hal ini juga sesuai dengan teori varicella yang menyatakan bahwa lesi

dapat muncul di membran mukosa, seperti pada mulut, konjungtiva dan vagina.

Pemeriksaan fisik: Pada seluruh tubuh tampak vesikel dikelilingi halo macula eritem,

pustul, dan menjadi krusta. Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada seluruh bagian

tubuh pasien, ditemukan vesikel dengan penyebaran generalisata (hampir mengenai seluruh

bagian tubuh namun masih terdapat kulit yang sehat). Beberapa vesikel masih tampak utuh,

namun beberapa lagi tampak terkelupas, cairan keluar dan basah. Beberapa bagian tampak cairan

vesikel yang kerluar dan telah mengering membentuk crusta.

Berikut adalah Perjalanan Penyakit varicella:

- Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 12-24 hari dengan rata-rata 15-18 hari.

- Gejala prodromal (jarang pada anak-anak) biasanya pada dewasa: demam yang tidak

terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala.

- Gejala awal adalah timbulnya erupsi kulit makula, kemudian papul eritematosa dan

dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel jernih yang berbentuk oval,

tetesan embun (tear drops) pada dasar eritema, berubah menjadi pustule opaque,

kemudian dapat menjadi krusta.

- Sementara proses perubahan berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru

sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.

- Lesi tidak menimbulkan scar, tapi lesi yang besar dan yang menjadi infeksi sekunder

dapat sembuh dengan karakteristik bulat dan scar yang melekuk.

- Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal

ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata (konjungtiva),

mulut (bucal mucosa), mukosa intestinal, paru-paru dan saluran napas bagian atas.

- Jika terdapat infeksi sekunder, maka terdapat pembesaran kelenjar getah bening

regional.

- Biasa disertai dengan rasa gatal.

- Terdapat fase viremia antara hari ke 4 dan 6 yang menuju hati, spleen, paru dan organ

lain.

- Secondary viremia terjadi pada hari ke 11-20, menyebabkan infeksi pada epidermis

dan munculnya lesi kulit.

- Lebih parah pada bayi <2 minggu, dewasa dan pada pasien immunosuppressed.

-24-

Page 25: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

- Pada pasien immunosuppressed (post-transplantation, terapi kostikosteroid,

HIV/AIDS), varisela dapat menyebabkan penyakit klinis yang serius dengan

extensive cutaneous dan manifestasi sistemik.

- Varisela dapat diikuti beberapa tahun kemudian dengan Herpes zoster biasanya pada

pasien yang imunosupresi.

- Pada pasien ini terdapat riwayat kontak penularan dari teman kerjanya

- Pada pemeriksaan penunjang Tzanck test disebut juga tzanck smear atau chickenpox

skin test atau hepers skin test. Tzacnk smear ini adalah suatu test dengan cara men

scraping dasar dari ulcer untuk melihat tzanck cell (multinucleated cell) atau

pemeriksaaan sitologi pada bula yang intact untuk melihat acantholytic cells. Tzanck

cell ini biasanya pada:

Herpes Zoster

Herpes simplex

Varicella

Pemhigus vulgaris

Cytomegalovirus

Tzanck smear ini mengambil bahan dari kerokan dasar vesikel dan akan

didapatkan sel datia berinti banyak. Tzanck smear ini mahal, membutuhkan waktu yang

lama, dan merupakan suatu prosedur yang invasive. Indikasi diakukannya tzanck smear

ini adalah untuk mendeteksi proses inflamasi/proses infeksi kulit, khususnya infeksi

herpes. Pada kasus ini pemeriksaan tzank smear tidak dilakukan karena memang

keterbatasan waktu dan alat, sehingga dalam mendiagnosis hanya dengan anamnesis yang

cukup serta temuan gejala yang khas pada varicella sesuai dengan teori.

-25-

Page 26: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

BAB V

KESIMPULAN

Infeksi Varisela merupakan infeksi primer disebabkan oleh virus Varicella-Zoster (VVZ).

Reaktivasi dari periode laten menyebabkan herpes zoster.

Di Indonesia morbiditas varisela masih tinggi. Mayoritas penderita adalah anak-anak dibawah

10 tahun dengan manifestasi klinis ringan. Pada keadaan tertentu penyakit ini memerlukan

penanganan khusus (penderita dewasa, ibu hamil, bayi, imunokompromais).

Penegakan diagnosa varisela berdasarkan atas anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang (Tzank smear, histopatologi, kultur virus, Imunofluoresensi, Serologis dan PCR)

Varisela harus dibedakan terutama dengan variola (smallpox), penyakit ini lebih berat,

memberi gambaran monomorfik dan penyebarannya dimulai dari bagian akral tubuh.

Komplikasi lebih sering terjadi pada penderita dewasa (pneumonia varisela primer dan

ensefalitis). Komplikasi yang sering terjadi pada anak adalah infeksi bakterial sekunder.

Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan risiko komplikasi, durasi lesi serta jumlah lesi

dan mortalitas.

Pentalaksanaan umum mencakup terapi simtomatik (antipiretik, antipruritus) dan

penatalaksanaan khusus yang terdiri dari terapi agen antiviral (penatalaksanaan utama) dan

-26-

Page 27: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

vaksinasi (aktif dan pasif).

Pada remaja sehat dan dewasa, asiklovir oral kurang dari 24 jam sejak awal lesi kulit terbukti

paling efektif menurunkan keparahan (memperpendek masa sakit dan mengurangi lesi kulit)

serta menurunkan risiko infeksi sekunder. Asiklovir topikal tidak efektif.

Efektifitas valasiklovir dan famsiklovir lebih baik dibandingkan asiklovir, bioavaibilitas oral

lebih tinggi sehingga frekuensi dosis pemberian lebih jarang daripada asiklovir).

Infeksi VVZ yang resisten terhadap asiklovir disebabkan karena mutasi VVZ pada viral

thymidine kinase gene, dapat terjadi resistensi silang terhadap valasiklovir, famsiklovir,

gansiklovir dan pensiklovir. VVZ yang resisten terhadap asiklovir memberikan respon terapi

baik bila diterapi dengan foskarnet.

Setelah era vaksinasi varisela terjadi penurunan signifikan pada insidensi varisela 90% dan

mortalitas menurun 66%.

Vaksinasi aktif (VARIVAX® & Proquad®) dapat mencegah varisela hampir 100% kasus.

Vaksininasi aktif dalam 36 jam pasca paparan masih memberikan perlindungan. Antibodi

bertahan selama 15-20 tahun.

Advisory Committee on Immunization Pratice (ACIP) dan American Academy of Pediatrics

merekomendasikan vaksin varisela pada : 1) vaksinasi rutin anak, 1 dosis pada 12-18 bulan;

2) usia lebih dari 12 tahun dan dewasa imunokompeten yang rentan, 2 dosis dengan interval

4-8 minggu; 3) individu risiko tinggi tertular; 4) pencegahan pasca paparan dan kontrol

wabah; 5) tempat penitipan anak dan sekolah.

Varicella-Zoster Immunoglobulin (VZIG) dapat mencegah atau meringankan varisela. Dosis 1

vial/10kg (im), maksimum 5 vial, diberikan dalam 96 jam setelah paparan sebagai profilaksis.

Pengobatan VZIG tidak mengurangi frekuensi infeksi, tetapi mengurangi keparahan dan

komplikasi.

Kriteria VZIG sebagai profilaksis varisela: 1) Pasien imunokompromais; 2) Neonatus dari ibu

yang memiliki tanda dan gejala varisela disekitar waktu persalinan (5 hari sebelum sampai 2

hari sesudah persalinan); 3) Bayi lahir prematur dengan usia gestasi lebih dari atau sama

dengan 28 minggu yang terpapar selama periode neonatal dan bila ibu tidak terbukti memiliki

imunitas terhadap varisela; 4) Bayi lahir prematur dengan usia gestasi kurang dari 28 minggu

atau memiliki berat lahir <1000 gram dan terpapar selama periode neonatal, tanpa

memperhatikan riwayat ibu sebelumnya (penyakit varisela ataupun vaksinasi); 5) Wanita

hamil.(6)

Centers for Disease control and Prevention (CDC) merekomendasikan vaksin herpes zoster

Live attenuated Zoster Vaccine (Zostavax®) untuk semua orang dewasa usia 60 tahun atau

-27-

Page 28: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

lebih yang imunokompeten.

Kontraindikasi vaksin varisela: Riwayat hipersensitifitas (anafilaksis) terhadap komponen

vaksin (neomisin dan gelatin), TBC aktif, demam >38,5°C, imunodefisiensi, kehamilan, terapi

aspirin/ salisilat jangka panjang, terapi steroid dosis tinggi, dalam rentang waktu 4 minggu

terakhir mendapat vaksinasi aktif lainnya, dan sebagai resipien produk imunoglobulin atau

darah 3-9 bln sblm vaksinasi atau dalam 3 bulan setelah vaksinasi.

Vaksin varisela seperti obat, dapat menyebabkan reaksi alergi parah dan mengancam jiwa

terhadap dosis vaksin dan kandungan vaksin varisela sebelumnya (gelatin atau neomisin).

Efek samping vaksinasi yang umum adalah demam dan erupsi kulit dapat terjadi, baik di

tempat suntikan atau diseluruh bagian tubuh, terjadi pada 3-5% kasus.

Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan hygiene memberi prognosis yang baik dan

jaringan parut yang timbul sangat sedikit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Bab Varisela. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2007

2. Mehta, Parang. Varicella. Emedicine from WebMD. Sept 2007. Diambil dari

http://www.emedicine.com/ped/topic2385.htm. Diakses pada tanggal 15 Juli 2013.

3. Rampengan, T.H. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta : 2005

4. Schachner, Lawrence. Pediatric Dermatology Third Edition. Mosby. 2003

5. Dewi M. Cacar Air (Varicella). Diambil dari Medicastore.com

http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?

id=&iddtl=38&idktg=&idobat=&UID=20071115181404219.83.83.58. Diakses pada

tanggal 15 Juli 2013

6. Straus SE, Oxman MN, Schmader KE. Wolff K, et al. Varicella and Herpes Zoster. In:

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed; vol.2. New York: Mc Graw Hill

Co. 2008. p. 1885-1898.

7. Wolf K, Johnson RA. Varicella Zoster Virus Infection. In: Fitzpatrick’s Color Atlas and

Synopsis of Clinical Dermatology 6th Ed. New York: McGrawill Co. p.831-834.

-28-

Page 29: Varicella Reni

Laporan Kasus Varicella

8. JamesWD, Berger TG, Elston DM. Varicella. In: Andrew’s Disease of The Skin; Clinical

Dermatology. 10th Ed. Canada: Saunders Elsevier Inc. 2006. p. 376-379

9. Lumintang H, Nilasari H, Indriatmi W, Zubier F, Daili SF. Penatalaksanaan Varisela di

Indonesia. Dalam: Penatalaksanaan Infeksi Herpes Virus Humanus di Indonesia 2011.

Surabaya: Arilangga University Press. 2011. h.47-62

10. Parmet S. Chicken Pox. In: JAMA (The Journal of the American Medical Association).

vol. 294; 7. 2005.

-29-