A. DEFINISI

Soft tissue atau jaringan lunak merupakan semua jaringan nonepitel

selain tulang, tulang rawan, otak dan selaputnya, sistem saraf pusat, sel

hematopoietik, dan jaringan limfoid. Tumor jaringan lunak umumnya

diklasifikasikan berdasarkan jenis jaringan yang membentuknya, termasuk

lemak, jaringan fibrosa, otot dan jaringan neurovaskular. Namun, sebagian

tumor jaringan lunak tidak diketahui asalnya.2 Tumor (berasal dari tumere

bahasa Latin, yang berarti "bengkak"), merupakan salah satu dari lima

karakteristik inflamasi. Namun, istilah ini sekarang digunakan untuk

menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal.

Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (malignant) atau jinak

(benign). Tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumor (STT) adalah suatu

benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel

baru.4

B. ANATOMI DAN HISTOLOGI

Menurut jaringan embrional manusia terdapat 3 lapisan, yaitu :

1. Ektoderm : berkembangbiak menjadi epitel kulit dengan

adneksanya, neuroektoderm, yaitu sel otak dan saraf.

2. Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar, parenchim

organ visceral.

3. Mesoderm : berkembang menjadi  jaringan ikat, jaringan lemak, tulang

rawan, tulang, otot polos, otot serat lintang, jaringan hematopoietik (sum-

sum tulang dan jaringan limfoid), pembuluh darah, dan pembuluh limfe.2

a. Jaringan lemak

Jaringan lemak adalah jenis jaringan ikat khusus yang terutama

terdiri atas sel lemak (Adiposit). Pada pria dewasa normal, jaringan lemak

merupakan 15-20% dari berat badan, pada wanita normal 20-25% dari

berat badan.5

b. Jaringan fibrosa

Jaringan ikat Fibrosa (Fibrosa) tersusun dari matriks yang

mengandung serabut fleksibel berupa kolagen dan bersifat tidak elastis.

Fibrosa ditemukan pada tendon otot, ligamen, dan simfisis pubis.

Fungsinya antara lain sebagai penyokong dan pelindung, penghubung

antara otot dan tulang serta penghubung antara tulang dan tulang.6

c. Otot

Otot adalah sebuah jaringan dalam tubuh dengan kontraksi sebagai

tugas utama. Otot diklasifikasikan menjadi tiga jenis yaitu otot lurik, otot

polos dan otot jantung. Otot menyebabkan pergerakan suatu organisme

maupun pergerakan dari organ dalam organisme tersebut.7

- Otot lurik

Otot lurik bekerja di bawah kehendak (otot sadar) sehingga

disebut otot volunteer. Pergerakannya diatur sinyal dari sel saraf

motorik. Otot ini menempel pada kerangka dan digunakan untuk

pergerakan.

- Otot polos

Otot yang ditemukan dalam intestinum dan pembuluh darah

bekerja dengan pengaturan dari sistem saraf tak sadar, yaitu saraf

otonom.

- Otot jantung

Kontraksi otot jantung bersifat involunter, kuat dan berirama.5

d. Pembuluh darah

Terdapat 3 jenis pembuluh darah, yaitu:

a. Arteri

Suatu rangkaian pembuluh eferen yang setelah bercabang akan

mengecil dengan fungsi mengangkut darah bersama nutrient dan

oksigen ke jaringan.

b. Kapiler

Jalinan difus saluran-saluran halus yang beranastomosis secara

luas dan melalui dinding pembuluh inilah terjadi pertukaran darah dan

jaringan.

c. Vena

Bagian konvergensi dari kapiler ke dalam system pembuluh-

pembuluh yang lebih besar yang menghantar produk metabolism (CO2

dan lain-lain) kea rah jantung.5

e. Saraf perifer

Komponen utama dari susunan saraf tepi adalah serabut saraf,

ganglia, dan ujung saraf. Serabut saraf adalah kumpulan serat saraf yang

dikelilingi selubung jaringan ikat. Tumor pada serabut saraf neurofibroma.

Pada serat saraf tepi, sel penyelubung yaitu sel schwann. Tumor pada

penyeluubung sel saraf tepi yaitu schwannoma.5

C. EPIDEMIOLOGI

Secara umum, tumor jinak jaringan lunak terjadi 10 kali lebih sering

daripada keganasan. Kejadian soft tissue sarcoma antara usia 15-35 tahun per

1 juta populasi. Angka ini meningkat seiring bertambahnya usia dan lebih

sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Secara umum angka

kejadiannya adalah 1% dari keganasan pada orang dewasa dan 15 % dari

keganasan pada anak-anak. Sarcoma dapat berkembang pada setiap tempat,

namun secara anatomis kurang lebih setenganya terjadi di ekstremitas,

dengan prevalensi 45% ekstremitas bawah dan 15% ekstremitas atas, 10%

pada regio kepala dan leher, 15% di retroperitoneum, dan 15% pada dinding

abdomen dan thoraks.

Tipe soft tissue tumor dapat terjadi pada perbedaan usia yaitu;

- Rhabdomyosarcome lebih sering pada anak dan dewasa muda.

- Synovial sarcoma sering terjadi pada dewasa muda.

- Malignant fibrous histiocytoma dan liposarkoma sering terjadi pada

usia dewasa.

D. ETIOLOGI

Adapun etiologi tumor jaringan lunak yaitu:

1. Kondisi genetik

Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor

predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak. Contoh klasik adalah

Gen NF1 pada neurofibromatosis merupakan faktor predisposisi terjadinya

multiple neurofibroma dan memiliki kecenderungan mengalami

tranformasi keganasan.

2. Radiasi

Mekanisme yang patogenik adalah munculnya mutasi gen radiasi induksi

yang mendorong transformasi neoplastik.

3. Lymphedema Kronik

Telah dilaporkan bahwa pasien dengan karsinoma mammae yang disertai

dengan pembesaran kelenjar limfe kronik dapat menjadi predisposisi

terjadinya lymphangiosarcoma.

4. Lingkungan karsinogen

Sebuah hubungan antara eksposur ke berbagai karsinogen dilaporkan

meningkatnya insiden tumor jaringan lunak. Sebagai contoh, kejadian

angiosarkoma hepatik berhubungan dengan paparan arsen, thorium

dioxide, dan vinyl chloride.

5. Infeksi

Infeksi virus Epstein-Barr pada pasien yang mengalami

imunocompromised akan meningkatkan kemungkinan tumor jaringan

lunak. Sarkoma Kaposi dilaporkan dapat diinduksi oleh infeksi virus

herpes.

6. Trauma

Hubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors dapat muncul secara

kebetulan. Beberapa penelitian melaporkan kejadian soft tissue sarcoma

meningkat pada jaringan parut, bekas fraktur, dan pada implant tertutup.

E. PATOFISIOLOGI SOFT TISSSUE TUMOR

Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak atau Soft Tissue

Tumors (STT) adalah proliferasi jaringan mesenkimal yang terjadi di jaringan

nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja,

meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha,

20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan.

Tumor jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor

jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari

tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur

neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan-lekukan

tubuh.

Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase

yaitu:

1. Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.

2. Pertumbuhan dari sel-sel transformasi

3. Invasi local

4. Metastasis jauh.8

F. KLASIFIKASI SOFT TISSUE TUMOR

Tabel Klasifikasi soft tissue tumor berdasarkan jenis jaringan 2

NO.

SOFT TISSUE TUMOR

1. Tumor Jaringan LemakLipoma

Liposarkoma

2.Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan Fibrosa

Fasilitis Nodularis

Fibromatosis

Fibromatosis Superfisialis

Fibromatosis Profunda

Fibrosarkoma

3. Tumor Fibriohistiositik Histiositoma Fibrosa

Dermatofibrosarkoma Protuberans

Histiositoma Fibrosa

Maligna

4. Tumor Otot RangkaRabdomioma

Rabdomiosarkoma

5. Tumor Otot Polos

Leiomioma

Leiomiosarkoma

Tumor otot polos dengan potensi keganasan tidak jelas

6. Tumor Vaskular

Hemangioma

Limfangioma

Hemangioendotelioma

Hemangioperisitoma

Angiosarkoma

7. Tumor Saraf Perifer

Neurofibroma

Schwannoma

Tumor ganas selubung saraf perifer

8. Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas

Tumor Sel Granular

Sarkoma Sinovium

Sarkoma bagian lunak alveolus

Sarkoma Epitelioid

Tabel Klasisikasi Tumor Jaringan Lunak Berdasarkan Pertumbuhan Jinak

dan Ganas 9

CLASSIFICATION: HISTOGENIC CLASSIFICATION SCHEME FOR BENIGN AND MALIGNANT SOFT TISSUE TUMORS

Tissue formed Benign soft tissue tumorMalignant soft tissue tumor (histogenesis)

Fat Lipoma Liposarkoma

Fibrous tissue Fibroma Fibrosarkoma

Skeletal muscle Rabdomioma Rabdomiosarkoma

Smooth muscle Leiomioma Leiomyosarkoma

Synovium Synovioma Sarkoma sinovial

Blood vesselHemangioma hemangiopericytoma

Angiosarkoma; malignant

Lymphatics Lymphangioma Lymphangiosarkoma

Nerve Neurofibroma Neurofibrosarkoma

Mesothelium Benign mesothelioma Malignant mesothelioma

Tissue histiocyteBenign fibrous histiocytoma

Malignant fibrous histiocytoma

Pluripotent None recognizedMalignant mesenchymoma

UncertainNone recognized sarkoma; epithelioid sarkoma

Ewing's sarkoma; alveolar soft parts

G. MANIFESTASI KLINIK

Gejala dan tanda tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada

lokasi di mana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu

benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang

mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat pendarahan atau nekrosis dalam

tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi.

Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat

membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih

mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya dan tidak pernah menyebar ke

tempat jauh.

Umumnya pertumbuhan kanker jaringan lunak relatif cepat membesar,

berkembang menjadi benjolan yang keras, dan bila digerakkan agak sukar dan

dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang. Kalau

ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan

pada kulit diatasnya.

Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh.

Keluhan utama pasien sarkoma jaringan lunak (SJL) daerah ekstremitas

tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan tidak mempengaruhi

kesehatan secara umum kecuali pembesaran tumornya. Hal ini yang

mengakibatkan seringnya terjadi misinterpretasi antara sarkoma jaringan

lunak dan tumor jinak jaringan lunak. Untuk SJL lokasi di

visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang

tidak nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang-kadang terdapat

pula perdarahan gastrointestinal, obstruksi usus atau berupa gangguan

neurovaskular.

Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya.

Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan

sekitar. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.

Pada pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan lokasi dan ukuran

tumor, batas tumor, konsistensi dan mobilitas, serta menilai nyeri. Perlu juga

dilakukan pemeriksaan kelenjar getah bening regional untuk menilai

metastasis regional.

Data Epidemiologi di Sweden menyatakan bahwa pembesaran tumor

lebih dari 5 cm dan lebih dalam dari jaringan subkutan dapat menyokong

diagnosis sebagai suatu malignansi dari soft tissue tumor.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Selain pemeriksaan histologi dan analisis sitogenetik, tidak ada

pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis soft tissue

tumor.

Pemeriksaan Biopsi diindikasikan pada tumor jaringan lunak yang

timbul pada pasien tanpa riwayat trauma atau pada tumor yang persisten

selama lebih dari 6 minggu dengan riwayat trauma lokal, serta pada

tumor jaringan lunak yang berukuran lebih dari 5 cm. Teknik biopsi

yang bisa digunakan antara lain FNAB, core needle biopsy, biopsi insisi,

biopsi eksisi.

2. Pemeriksaan Radiologi

MRI merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk mendeteksi,

karakterisasi, dan menaikkan stadium tumor jaringan lunak. MRI mampu

membedakan jaringan tumor dengan otot di sekitarnya dan dapat menilai

terkena tidaknya komponen neurovaskular yang penting dalam limb

salvage surgery. MRI juga biasa digunakan untuk mengarahkan biopsi,

merencanakan teknik operasi, mengevaluasi respons kemoterapi,

penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang terjadinya

kekambuhan lokal. Foto Roentgen juga bisa menunjukkan reaksi tulang

akibat invasi tumor jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau

remodeling tulang. Peran CT-scan telah lama digantikan oleh MRI, tetapi

CT-scan memiliki keunggulan dalam mendeteksi kalsifikasi dan

osifikasi, melihat metastasis di tempat lain (biasanya paru-paru), dan

mengarahkan FNAB (biopsi tertutup) tumor jaringan lunak.

I. STAGING

Klasifikasi TNM :

Primary tumour (T)

Tx Primary tumour cannot be assessedT0 No evidence of primary tumour

T1

Tumour < 5cm in greatest dimension

T1a: superficial tumour*T1b: deep tumour

T2

Tumour > 5cm in greatest dimension

T2a: superficial tumourT2b: deep tumour

Regional lymph nodes (N)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Regional lymph node metastasis

Distant metastasis (M)M0 No distant metastasisM1 Distant metastasis

G – Histopathologic grade

Stage IA Low grade           T1a             N0          M0

Low grade              T1b              N0                M0

Stage IB      Low grade              T2a              N0                M0

Low grade              T2b              N0                M0

Stage IIA       High grade             T1a              N0                M0

High grade             T1b              N0                M0

Stage IIB       High grade             T2a              N0                M0

Stage III        High grade             T2b              N0                M0

Stage IV        Any                       Any T           N1                M0

Any                       AnyT            AnyN            M1

J. PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya prinsip penatalaksanaan untuk tumor jinak jaringan

lunak adalah eksisi yaitu pengangkatan seluruh jaringan tumor. Tapi

penatalaksanaan berbeda pada sarkoma jaringan lunak. Prosedur terapi untuk

sarkoma jaringan lunak yaitu dibedakan atas lokasinya, antara lain :

1. Ekstremitas

Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan

tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi

adjuvant (radiasi/kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan

sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan

operasi adalah dengan kemoterapi intra arterial atau dengan hypertermia

dan “limb perfusion”.

a. SJL Pada Ekstremitas yang Resektabel

Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi

ditegakkan secara biopsi insisi/eksisi, dan setelah ditentukan gradasi

SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi luas.

Untuk SJL yang masih operabel/resektabel, eksisi luas yang dilakukan

adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5

cm atau lebih dari zona reaktif  tumor yaitu daerah yang mengalami

perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi, yang

berhubungan dengan jaringan yang vaskuler, degenerasi otot, edema

dan jaringan sikatrik.

Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan

ajuvant setelah tindakan eksisi luas.

Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu ditambahkan

radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.

Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan

radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan.

Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu

dipertimbangkan pemberian kemoterapi preoperatif dan pasca

operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau

brakhiterapi.

b. SJL Pada Ekstremitas yang Tidak Resektabel

Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu :

Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan

radioterapi preoperatif atau neo ajuvan kemoterapi sebanyak 3

kali.

Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian

dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau kemoterapi.

Eksisi  yang dapat dilakukan :

Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif.

Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul.

Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenkim tumor

atau debulking, dengan syarat harus membuang massa tumor >

50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau

kemoterapi.

Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap

radioterapi atau kemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan

amputasi.

c. SJL Pada Ekstremitas yang Residif

Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan

radioterapi/kemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi

ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk

kemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan

modalitas yang lain. Untuk kasus residif yang tidak resektabel

dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan

pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.

2. Viseral/Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan

leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan

diagnosis SJL viseral/retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes

fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum

operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan

reseksi kolon. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral/

retroperitoneal adalah tindakan operasi.

Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal

diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi

luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah

menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.

Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat

mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti

aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak

radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian

perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa kemoterapi dan atau radioterapi.

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan

penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral/retroperitoneal, kemudian

dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi

dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional.

a. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi

dan ukuran tumor

Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up

Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up

Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan

dengan tindakan kemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

b. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan

kemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

3. Bagian Tubuh Lain

Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan

marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan.

Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif

dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin.

Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan

radioterapi primer atau kemoterapi.

Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas

maka dapat diberikan kemoradiasi.

4. Dengan Metastasis Jauh

Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel  dapat dilakukan

tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan kemoterapi

dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat kemoterapi

kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan

status performance yang baik.

Obat-obat kombinasi yang lain adalah :

Doxorubicin + Dacarbazine

Doxorubicin 15 mg/m2/hari IV per infus pada hari ke 1-4 plus

dacarbazine 250 mg/m2/IV/hari pada hari 1-4; dan diulang setiap 3

minggu.

Doxorubicin + Ifosfamide + Mesna + Dacarbazine

Mesna 2,5 g/m2/hari IV pada hari 1-4 plus doxorubicin 20

mg/m2/hari/IV pada hari 1-3 plus Ifosfamide 2,5 g/m2/hari/IV pada hari

1-3 plus dacarbazine 300 mg/m2/hari/IV pada hari ke 1-3; diulang

setiap 3 minggu.

K. KOMPLIKASI

Komplikasi dapat dibagi menjadi:

1. Sebelum Terapi Lengkap

- Berkaitan dengan tumor: ulserasi kulit, trombositopeni, hemoragik,

dan fraktur.

- Berkaitan dengan prosedur operative : infeksi, dan dehisensi luka.

2. Setelah Terapi Lengkap

- Berkaitan dengan tumor: rekurensi lokal, dan metastase jauh.

- Berkaitan dengan kemoterapi dan radioterapi : infeksi akibat

imunosupresi, postiradiation sarcoma biasa terjadi setelah 10 tahun

atau lebih setelah radioterapi.

L. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan tumor jaringan lunak dipengaruhi oleh

beberapa faktor. Prognosis dari sarkoma jaringan lunak bergantung pada :

a. Staging dari penyakit

b. Lokasi serta besar dari tumor: tumor yang berada di superfisial memiliki

prognosis yang relatif lebih baik, dan semakin besar tumor, semakin

buruk prognosisnya.

c. Ada atau tidaknya metastase

d. Respon tumor terhadap terapi.

e. Umur serta kondisi kesehatan dari penderita.

f. Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi.

g. Penemuan pengobatan yang terbaru.