BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan lunak atau soft tissue merupakan jaringan ekstraskeletal non-epitel

dan terpisah dengan sistem retikuloendotelial, glia, serta jaringan penyokong dari

berbagai organ parenkim. Jaringan lunak terdiri dari otot, lemak dan jaringan ikat

beserta pembuluh darah yang menyuplai jaringan ini. Berdasarkan perjanjian,

jaringan lunak juga meliputi sistem saraf perifer, sebab tumor yang timbul dari saraf

tampak sebagai tumor jaringan lunak dan memberikan gambaran yang serupa dalam

diagnosis banding serta penanganannya. Secara embriologis, jaringan lunak berasal

dari mesoderm dengan sebagian berasal dari neuroderm. 1,2,3,4

Tumor jaringan lunak merupakan kelompok tumor yang sangat heterogen dan

diklasifikasikan berdasarkan gambaran histologisnya. Sebagai contoh, lipoma dan

liposarkoma merupakan tumor dengan gambaran jaringan lemak, sementara

hemangioma dan angiosarkoma mengandung sel yang menggambarkan sel endotel

vaskular. Klasifikasi histologis yang bervariasi ini biasanya dibagi lagi dalam bentuk

jinak atau ganas. 1

Tumor jinak, yang lebih mendekati gambaran jaringan normal, memiliki

kemampuan bertumbuh yang terbatas. Tumor ini memperlihatkan sedikit

kecenderungan untuk menginvasi secara lokal, serta angka rekurensinya rendah

dengan terapi konservatif. 1

Tumor ganas atau sarkoma bersifat agresif dan memiliki kemampuan

pertumbuhan yang invasif atau destruktif, rekurensi, serta metastasis jauh.

Pembedahan radikal diperlukan untuk memastikan pengangkatan keseluruhan tumor

ini. Walaupun begitu, istilah sarkoma tidak mengindikasikan kecenderungan atau

kecepatan metastasis. Beberapa sarkoma seperti dermatofibrosarkoma protuberans

jarang bermatastasis, sementara jenis sarkoma lain sebaliknya. Oleh sebab itu,

1

diagnosis sarkoma harus disertai dengan pernyataan derajat diferensiasi atau derajat

histologisnya. Istilah “berdiferensiasi baik” atau “berdiferensiasi jelek” bersifat

kualitatif serta subjektif. dan digunakan untuk menggambarkan kematangan sel

tumor berdasarkan jaringan normalnya. 1

Berikut ini merupakan tabel mengenai klasifikasi tumor dan penyakit mirip-

tumor pada jaringan lunak: 2

Tabel I-1. Tumor Jaringan Lunak

Tumor Jaringan Lemak

Lipoma

Liposarkoma

Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan Fibrosa

Fasukitis nodularis

Fibromatosis

Fibromatosis superfisialis

Fibromatosis profunda

Fibrosarkoma

Tumor Fibriohistiositik

Histiositoma fibrosa

Dermatodibrosarkoma protuberans

Histiositoma fibrosa maligna

Tumor Otot Rangka

Rabdomioma

Rabdomiosarkoma

Tumor Otot Polos

Leiomioma

Leiomiosarkoma

2

Tumor otot polos dengan potensi keganasan tidak jelas

Tumor Vaskular

Hemangioma

Limfangioma

Hemangioendeotelioma

Hemangioperisitoma

Angiosarkoma

Tumor Saraf Perifer

Neurofibroma

Schwannoma

Tumor ganas selubung saraf perifer

Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas

Tumor sel granular

Sarkoma sinovium

Sarkoma bagian lunak alveolus

Sarkoma epiteloid

Selain tumor jinak dan ganas, juga dikenal variasi lesi borderline. Rasio

tumor jaringan lunak jinak dan tumor ganas lebih dari 100:1. 5

Sarkoma jaringan lunak dapat timbul di mana saja pada bagian tubuh.

Kebanyakan lesi primer berasal dari ekstremitas (59%), batang tubuh (19%),

retroperitoneum (13%), dan daerah kepala/leher (9%). Sarkoma dapat timbul pada

setiap umur, tetapi lebih sering pada pasien yang lebih tua;15% pada pasien berumur

kurang dari 15 tahun dan 40% pada pasien berusia 55 tahun atau lebih. Sarkoma

lebih sering ditemukan pada pria, tetapi insidensi pada umur dan jenis kelamin

berbeda pada tiap tipe histologis. Tipe histologis terbanyak pada dewasa (tidak

termasuk sarkoma Kaposi) yaitu histiositoma (24%), leiomiosarkoma (19%),

3

sarkoma sinovium (12%), dan tumor ganas selubung saraf perifer (6%). Sarkoma

terbanyak pada anak yaitu rabdomiosarkoma dengan jumlah sekitar 250 kasus per

tahun. Belum terbukti adanya faktor ras. 1,6,7,8

4

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. WT

Umur : 65 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Pensiunan guru

Pendidikan terakhir : Tamat SLTA

Alamat : Motoling, Minahasa Selatan

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Tanggal MRS : 29 November 2012

CM : 15.00.61

II. ANAMNESIS

Keluhan utama

Benjolan pada bahu kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pada bahu kanan dialami sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan baru

pertama kali dialami pasien. Benjolan awalnya sebesar uang logam lima ratus

rupiah, kemudian perlahan membesar menjadi sebesar telur ayam hingga saat

ini. Awalnya benjolan teraba lunak lalu mengeras, perubahan ini disadari

pasien ± 7 bulan yang lalu. Benjolan tidak nyeri. Pergerakan sendi di sekitar

benjolan baik. Penurunan BB tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

5

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Riwayat bengkak di

ekstremitas tidak ada. Riwayat penyakit lain tidak ada.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah mengobati keluhan ini. Pasien tidak sedang

mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa atau keluhan

lainnya.

Riwayat Keadaan Sosial/Lingkungan

Tidak ada riwayat paparan radiasi. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.

Pasien merupakan perokok aktif sejak 40 tahun yang lalu hingga saat ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

GCS E4V5M6

Tekanan darah: 130/70 mmHg

Nadi : 60 x/menit

Repirasi : 20 x/menit

Suhu Badan : 37,2°C

Kepala : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

pupil bulat, isokor, diameter 3 mm kiri = kanan

Leher : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks : I : pergerakan napas simetris, retraksi (-)

Pa : stem fremitus kiri = kanan

Pe : sonor, kiri = kanan

Aus : sp.vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

6

Abdomen : I : datar

Aus : bising usus (+) normal

Pa : lemas, H/L ttb

Pe : timpani

Tulang belakang: dalam batas normal

Ekstremitas superior et inferior : tidak ada kelainan

Neurologi : Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Rectum/Anal : Tidak ada kelainan

CVA : Nyeri ketok (-)

Suprapubik : Nyeri tekan (-)

Genitalia : Laki-laki normal

Status lokalis : Regio deltoid dekstra:

I: massa berukuran 8x8 cm, soliter, warna sama dengan kulit

sekitar

P: tepi ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri

tekan (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

FNAB (12 Oktober 2012):

Mikroskopik : hapusan tampak kelompok-kelompok sel epitel bulat, oval

lebih besar dari limfosit pleomorfik dengan kromatin kasar di

antara sel-sel limfosit, sel darah merah

Kesan : suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar ditentukan

EKG (13 November 2012):

Kesan: LAH. Tidak ditemukan kontraindikasi untuk dilakukan operasi.

X-foto thoraks PA (14 November 2012):

Kesan: Cor & pulmo: normal

7

CT-scan thoraks (19 November 2012):

Parenkim paru tampak normal

Tidak tampak massa pada paru dan mediastinum

Main bronchus kanan/kiri dan trakea kesan baik

Atrium dan ventrikel kesan baik

Tak tampak atelectasis

Tak tampak efusi pleura

Tak tampak pembesaran KGB paraaorta

Tulang-tulang/soft tissue dinding thoraks kesan baik

Kesan: CT-scan thoraks tampak normal. Tak jelas adanya massa pada

paru/mediastinum.

Echocardiography (27 November 2012):

Fungsi sistolik LV global dan segmental normal, EF 57%

Disfungsi sistolik, gangguan relaksasi

TR mild

Kontraktilitas RV cukup

Hasil Lab Darah (27 November 2012):

CT : 2’

BT : 8’

Leukosit : 6800 sel/mm3

Eritrosit : 4,81 juta sel/mm3

Hb : 15,1 g/dL

Ht : 43,4%

Trombosit : 188000 sel/mm3

GDS : 119 mg/dL

Ur : 21 mg/dL

Cr : 0,9 mg/dL

8

SGOT : 20 U/L

SGPT : 21 U/L

Albumin : 4,1 g/dL

Na : 140 mmol/L

K : 3,71 mmol/L

Cl : 99,4 mmol/L

V. DIAGNOSIS KERJA

Soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra.

VI. PENATALAKSANAAN

Eksisi tumor

VII. LAPORAN OPERASI

Diagnosis pra-operatif : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra

Diagnosis post-operatif : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra

suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0)

Tindakan : eksisi tumor + radical neck dissection

Tanggal operasi : 6 Desember 2012

Jam operasi mulai : 10.30 WITA

Jam operasi selesai : 14.30 WITA

Lama operasi : 4 jam

Laporan operasi :

Penderita terlentang dengan GA

Asepsis dan antisepsis lapangan operasi

Insisi “Z plasty” pada regio deltoid anterior dekstra

9

Diperdalam lagi lapis demi lapis, tampak massa ukuran tidak

beraturan dengan kelenjar yang membesar

Dilakukan eksisi tumor, kelenjar diangkat PA

Diputuskan dilakukan RND, kontrol perdarahan

Pasang drain

Leher ditutup lapis demi lapis

Operasi selesai

Instruksi post-operasi:

IVFD RL:NaCl = 1:1 20 gtt/m

Ceftriaxone 2x1 gr IV

Ranitidin 2x1 amp IV

Ketorolac 3% 3x1 amp IV

Asam traneksamat 3x1 amp IV

Kontrol Hb post operasi

Bila sadar betul, minum sedikit-sedikit sampai instruksi selanjutnya

10

BAB III

PEMBAHASAN

Dalam laporan kasus laki-laki berumur 65 tahun dengan diagnosis soft tissue

tumor regio colli anterior dekstra ini akan dibahas mengenai cara penegakan

diagnosis dan penanganannya.

I. Diagnosis

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan benjolan yang bersifat kronik dan

pertumbuhannya lambat. Benjolan berjumlah satu, awalnya sebesar uang

logam 500 rupiah dan kemudian perlahan membesar hingga berukuran

sebesar telur ayam. Pasien datang hanya dengan alasan kosmetik. Menurut

kepustakaan, seringkali diagnosis sarkoma terlambat. Tanda-tanda fisik

seperti nyeri, perubahan warna dan tekstur kulit jarang ditemukan sehingga

mempersulit diagnosis awal. 5,7,9

Kebanyakan sarkoma tidak memiliki penyebab yang jelas, namun

beberapa faktor terkait atau faktor predisposisi telah diketahui, yaitu faktor

genetik, paparan radiasi, limfedema, trauma (masih diperdebatkan), dan zat

kimia. 3,5,7,9,4

Perubahan genetik yang diwariskan dikaitkan dengan peningkatan

risiko untuk sarkoma jaringan lunak dan tulang. Beberapa onkogen yang

terkait telah diketahui, onkogen ini memproduksi onkoprotein spesifik yang

berperan dalam transduksi sinyal sel atau berfungsi sebagai growth factor

atau reseptornya. Perubahan genetik lain yang dapat terjadi yaitu inaktivasi

tumor suppressor genes melalui mekanisme herediter atau sporadik. 8

11

Radioterapi merupakan faktor risiko sarkoma jaringan lunak. Risiko

sarkoma meningkat sesuai peningkatan dosis radiasi. Sarkoma postiradiasi

biasanya didiagnosis pada stadium akhir dan secara umum memiliki

prognosis yang buruk. 8

Paparan terhadap beberapa herbisida seperti asam fenoksiatetik dan

pengawet kayu mengandung klorofenol dikaitkan dengan sarkoma jaringan

lunak. Beberapa karsinogen seperti torium oksida, vinil klorida, arsenik,

asbestos, dioksin juga dikaitkan dengan sarkoma jaringan lunak. Paparan

terhadap zat-zat ini dapat terjadi pada pekerja tambang dan pekerja industri.

1,8

Pasien dengan sarkoma sering dilaporkan dengan riwayat trauma,

namun hubungan kausal belum dapat dipastikan. Limfedema merupakan

faktor yang berperan dalam limfangiosarkoma, contoh terbaik dideskripsikan

oleh Stewart dan Treves pada kasus limfedema postmastektomi postiradiasi.

Limfangiosarkoma pada studi mereka bukan merupakan sarkoma terinduksi

radiasi, sebab limfangiosarkoma terjadi pada daerah yang tidak terkena

radiasi pada ekstremitas yang edema. Sarkoma serupa juga ditemukan setelah

infeksi filaria dan limfedema kronik. 7,8,9

Pada pasien ini tidak ditemukan faktor risiko untuk tumor jaringan

lunak.

Secara umum, massa yang berukuran >5 cm atau dengan pertumbuhan

atau perubahan tampilan yang cepat sebaiknya diperiksa dengan seksama.

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperkirakan seberapa dalam penetrasi lesi,

meliputi berapa otot dan kompartemen, serta adanya keterlibatan

neurovaskular. KGB aksila mungkin teraba (jarang) dan biasanya akibat

metastasis, mengingat penyebaran limfatik jarang terjadi. Tekstur massa

penting untuk dinilai. Lipoma biasanya lunak dan berbatas tegas, sementara

12

massa yang keras dengan tepi ireguler meningkatkan kecurigaan untuk

sarkoma. Massa pada ekstremitas yang berukuran >5-7 cm dan terletak lebih

dalam dari jaringan subkutan lebih mengarah pada keganasan. 5,6,9

Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini, didapatkan benjolan pada

regio deltoid dekstra. Pada inspeksi didapatkan massa berukuran 8x8 cm,

soliter, dan warnanya sama dengan kulit sekitar. Pada palpasi didapatkan tepi

ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri tekan tidak ada.

Selain pemeriksaan histologis dan sitogenetik, tidak ada uji

laboratorium spesifik untuk mendiagnosis soft tissue tumor. Pemeriksaan lain

yang dapat dilakukan yaitu pencitraan seperti foto polos, USG, CT-scan,

MRI, PET, skintigrafi tulang. 10,11

Akurasi pemeriksaan FNAB hanya 60-80%. Perlu diingat bahwa

pemeriksaan ini lebih kurang dapat dipercaya seiring dengan penurunan

derajat diferensiasi tumor. 9

Sebaiknya pemeriksaan soft tissue tumor dimulai dengan foto

Roentgen. Biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan otot.

Beberapa lesi menunjukkan gambaran yang spesifik seperti flebolit di dalam

hemangioma, massa kartilago pada osteokondromatosis sinovial, kalsifikasi

perifer pada miositis osifikans. Foto Roentgen juga dapat menunjukkan reaksi

tulang akibat invasi jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau

remodelling tulang. 11

USG dapat membedakan tumor kistik atau padat serta mengukur

besarnya tumor. Pada sarkoma jaringan lunak akan didapatkan gambaran

masa hipoekoik, kecuali pada liposarkoma. USG Doppler berwarna sangat

berguna untuk melihat vaskularisasi massa jaringan lunak. 11

CT scan berguna dalam mengetahui adanya dan jumlah metastase

paru. MRI sangat baik dalam mengetahui hubungan antara tumor serta

13

struktur anatomi sekitarnya, seperti batas-batas kompartemen, saraf, vaskular,

dan otot. Berbeda dengan CT scan yang terbatas pada aksial, MRI dapat

memberikan pencitraan secara koronal, sagital dan oblik. Biasanya

pemeriksaan MRI sendiri sudah cukup, namun lebih baik lagi apabila hasil

MRI dan CT scan digabungkan. CT scan dapat menilai keterlibatan tulang

serta batas otot normal dan lesi fibrosa dengan lebih baik dibanding MRI.

10,11

PET dapat digunakan untuk menilai aktivitas metabolik dan mungkin

juga agresivitas biologis lesi. 10

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, FNAB,

EKG, ekokardiografi, foto Roentgen thoraks, dan CT-scan thoraks. Pada

pemeriksaan laboratorium darah tidak ditemukan kelainan. Pada FNAB

diperoleh gambaran suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar

ditentukan. Menurut kepustakaan, paru merupakan lokasi metastase pertama

pada 78% pasien dengan sarkoma jaringan lunak pada ekstremitas. Pada

tumor low-grade, risiko metastasis paru rendah, sehingga foto thoraks hanya

merupakan studi yang potensial untuk melengkapi pemeriksaan preoperatif.

Foto thoraks diperlukan untuk lesi berukuran sedang (5-10) cm, dan CT scan

untuk tumor low-grade besar (>10cm) untuk meyingkirkan kemungkinan

metastasis paru. Pada tumor high-grade kemungkinan metastasis paru lebih

tinggi, senhingga pemeriksaan paru yang lebih ekstensif diperlukan. Foto

thoraks diperlukan pada tumor high-grade berukuran <5 cm, dan CT scan

diperlukan pada tumor berukuran 5-10 cm dan rutin dilakukan pada tumor

berukuran >10 cm. Pada pasien ini, secara histologis tumor sulit dinilai,

namun pada foto thoraks dan CT scan thoraks tidak didapatkan metastase

paru. 9

14

Pada pasien ini ditemukan ditemukan metastasis KGB. Menurut

kepustakaan, metastasis KGB jarang ditemukan (5%). Metastasis KGB

dihubungkan dengan prognosis buruk dan diklasifikasikan dalam stadium IV.

Beberapa subtipe histologis seperti sarkoma epiteloid, rabdomiosarkoma,

clear cell sarcoma, angiosarkoma, dan hisiositoma fibrosa maligna

dihubungkan dengan insidensi metastasis KGB yang lebih tinggi. 6

Penggolongan stadium tumor didasarkan pada derajat histologis

tumor, ukuran tumor primer, serta ada tidaknya metastasis. Berikut ini

merupakan tabel penggolongan stadium sarkoma jaringan lunak: 7

Tabel III-1. Penggolongan Stadium Sarkoma Jaringan Lunak

Menurut AJCC 2002

G, Derajat Histologis

Gx

G1

G2

G3

G4

Derajat tidak dapat dinilai

Diferensiasi baik

Diferensiasi sedang

Diferensiasi jelek

Tidak berdiferensiasi

T, Ukuran Tumor Primer

Tx

T0

T1

T1a

T1b

T2

T2a

T2b

Ukuran tumor primer tidak dapat dinilai

Tidak terbukti adanya tumor primer

<5 cm

Tumor superfisial

Tumor dalam

≥5 cm

Tumor superfisial

Tumor dalam

15

N, KGB Regional

Nx

N0

N1

KGB regional tidak dapat dinilai

Tidak ada metastasis KGB regional

Metastasis KGB

M, Metastasis Jauh

Mx

M0

M1

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

Tidak ada metastasis jauh

Metastasis jauh

Pengelompokan Stadium

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

G1-2

G3-4

G3-4

Setiap G

Setiap G

T1a, 1b, 2a, 2b

T1a, 1b, 2a

T2b

Setiap T

Setiap T

N0

N0

N0

N1

N0

M0

M0

M0

M0

M1

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

serta penggolongan stadium menurut AJCC 2002, diagnosis pasien ini adalah

soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra suspek keganasan stadium IV

(GxT2N1M0). Diagnosis pasti belum ditentukan dan menunggu hasil

pemeriksaan histopatologis jaringan.

II. Penanganan

Reseksi secara bedah merupakan pilihan utama penanganan tumor

jaringan lunak, dan pada kebanyakan kasus tidak diperlukan penanganan

lebih lanjut. 9

Penanganan tumor jaringan lunak jinak berupa eksisi marginal luas

dan bila perlu ditambah kemoterapi atau radioterapi, dan diakhiri dengan

rekonstruksi defek dan fungsi dengan graft, flap, atau transfer tendon. Namun

16

salah satu efek yang tidak diinginkan dari radioterapi adalah timbulnya

sarkoma terinduksi-radiasi. 11

Sarkoma jaringan lunak sering dikemoterapi dengan ifosfamide dan

doxorubicin-based chemotherapy, namun hal ini masih kontroversial

mengingat belum ada studi definitif yang membuktikan peranan kemoterapi

pada peningkatan angka survival. 9

Tujuan pembedahan yaitu pengangkatan seluruh tumor dan

mempertahankan fungsi secara maksimal. Apabila memungkinkan, tumor

dieksisi hingga 1-2 cm jaringan normal mengingat kemungkinan penyebaran

lokal. 7

Pada pasien ini dilakukan eksisi tumor, namun saat operasi ditemukan

pembesaran KGB sehingga diputuskan untuk dilakukan radical neck

dissection. Radical neck dissection.merupakan pengangkatan enblok dari

kelenjar limfe serta jaringan sekitarnya pada satu sisi leher, dari tepi inferior

mandibular hingga klavikula dan dari sisi leteral otot penyokong hingga tepi

anterior otot trapezius. Bagian yang direseksi meliputi saraf aksesoris spinal,

vena jugularis interna serta otot sternokleidomastoideus. 12

17

BAB IV

KESIMPULAN

Diagnosa klinis pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang adalah soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra suspek

keganasan stadium IV (GxT2N1M0). Diagnosis pasti menunggu hasil pemeriksaan

histopatologis.

Sebagai penanganan dilakukan biopsi eksisi dan radical neck dissection.

18

DAFTAR PUSTAKA

x

1.Weiss SW, Goldblum JR. General considerations. Dalam: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2008. h. 1-13.

2.Burns DK, Kumar V. Tumor jaringan lunak. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, editor. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed 7. Jakarta: EGC; 2004. h. 874-80.

3.Kumar VR, Abbas AK, Fausto N, editor. Soft tissue tumors and tumor-like lesions. Dalam: Robbin's and Cotran's Pathologic Basis of Disease [monograf dalam CD-ROM]. Ed 7. Philadelphia: Saunders; 2004.

4.Shidham VB. Benign and malignant soft tissue tumors. [Online].; 2012 [diakses 2012 Desember 7]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1253816-overview.

5.Brennan MF, Singer S, Maki RG, O'Sullivan B. Sarcomas of the soft tissue and bone. Dalam: DeVita V, Lawrence T, Rosenberg S, editor. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology [monograf dalam CD-ROM]. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

6.Delman KA, Cormier JN. Soft tissue and bone sarcoma. Dalam: Feig B, Berger D, Fuhrman G, editor. MD Anderson Surgical Oncology Handbook [monograf dalam CD-ROM]. Ed 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

7.Singer S. Soft tissue sarcomas. Dalam: Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editor. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery [monograf dalam CD-ROM]. Ed 18. New York: Saunders; 2008.

8.Cormier JN, Pollock RE. Soft tissue sarcomas. Dalam: Brunicardi FC, ANdersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editor. Schwartz's Principle of Surgery [monograf dalam CD-ROM]. Ed 8. New York: McGraw-Hill; 2007.

9.Labow DM, Brennan MF. Extremity soft tissue sarcoma. Dalam: Saclarides TJ, Millikan KW, Godella CV, editor. Surgical Oncology: An Algorithmic Approach. New York: Springer; 2003. h. 395-406.

10.Shidham VB. Benign and malignant soft tissur tumors workup. [Online].; 2012 [diakses 2012 Desember 7]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1253816-workup#showall.

11.Rasjad C, Reksoprodjo S, Hadi SA, Yurianto H, Roeshadi D, Ferdiansyah , et al. Sistem muskuloskeletal. Dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Ed 3.

19

Jakarta: EGC; 2007. h. 1033-7.

12.Medina JE. Neck dissection. Dalam: Byron J, Calhoun KH, Healy GB, Pillsbury HC, Johnson JT, Tardy ME, et al., editor. Head and Neck Surgery - Otolaringology. Ed 3. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

x

20