IDENTIFIKASI

Tn. Hatta Abu Hanafiah / Laki-laki /63 tahunAlamat Jln Padat Karya lr kelapa sawit, Sukarame PalembangMRS Paru III.4 Pukul 14.00 WIB, 25 Agustus 2012

KELUHAN UTAMA

Benjolan pada ketiak kanan yang semakin bertambah besar sejak 3 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 Bulan SMRS :• Os mengeluh timbul benjolan pada ketiak kanan,

ukuran kira kira sebesar buah jeruk, nyeri (-), nyeri saat digerakkan (-)

• Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-)• Os juga mengeluh nafsu makan berkurang, badan

terasa lemas, serta pandangan os berkunang kunang• Os mengeluh sering bergemetar pada rahang • BAB dan BAK biasa• Os tidak berobat

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Bulan SMRS :• Os mengeluh benjolan pada ketiak kanan semakin

bertambah, ukuran dua kali lipat dari semula, nyeri (-), nyeri tekan (-), lengan kanan tidak dapat digerakkan

• Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-)• Os juga mengeluh berat badan semakin berkurang,

badan terasa lemas, serta pandangan os berkunang kunang

• Os mengeluh semakin sering bergemetar pada rahang

• BAB dan BAK biasa• Os tidak berobat

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 minggu SMRS :• Os mengeluh benjolan pada ketiak kanan semakin

bertambah membesar, os tidak dapat menggerakkan tangan kanannya, nyeri (-), nyeri tekan (-)

• Demam (+), hilang timbul, tidak terlalu tinggi, batuk (+) tidak berdahak, sesak nafas (-), nyeri dada (-)

• Os juga mengeluh badan semakin terasa lemas, serta pandangan os berkunang kunang

• Os mengeluh semakin sering bergemetar pada rahang dan tangan kiri

• BAB dan BAK biasa• Os berobat ke RSMH dan dirawat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

R/ merokok sejak ± 30 tahun yang lalu, jumlahnya 1-2 bungkus/hari,rokok kretek atau filter, berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.R/ mengkonsumsi obat-obatan yang membuat BAK merah disangkalR/ dirawat di RS swasta di Palembang dengan keluhan bengkak pada lutut kanan tahun 2010R/ Batuk lama disangkalR/ Darah tinggi (+) sejak 10 tahun yang lalu, os tidak berobatR/ Kencing manis disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUMKeadaan umum : Sakit sedang Sens : Compos Mentis TD : 180/80 mmHg Nadi : 110 x/m, reguler, isi & tegangan cukup RR : 28 x/menit T : 38,0 ºC BB : 48 kg TB : 158 cm RBW : 82 % (underweight)

KEADAAN SPESIFK

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-),

Thoraks :

Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis teraba ICS V LMC sinistra P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri

LMC sinistra A : HR 110 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : I : Statis dinamis kiri = kanan P : Stemfremitus kiri, kanan normal P : sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : I : Datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba, NT epigastrium (-) P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Benjolan pd aksila kanan ukuran 20 x 15 cm Edema pada lengan kanan (+) Edema pretibial (-) Clubbing fingers (-), sianosis (-) Pembesaran KGB pada inguinal dekstra, diameter 1

cm (3 buah)

SR, Axis Normal, HR 110x/menit, Gel. P Normal, PR Interval 0,12 sec, QRS kompleks 0,06 sec, R/S V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST/T change (-)Kesan : Sinus takikardi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorak PA (25/08/2012) Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiri Trakhea masih di tengah Tulang-tulang kondisi baik Sela iga melebar Sudut costofrenikus kanan dan

kiri tajam Diafragma tenting (-) CTR tidak dapat dinilai Parenkim paru :

Perselubungan homogen paru kanan

Gambaran radioopaque pada aksila kanan

Kesan : Tumor paru kanan + Soft tissue Tumor aksila dekstra dd/ pneumonia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Konsul neurologi

• Kesan :– Resting Tremor + Bradikinesia ec Parkinson

• Saran :– THP 3 x 2 mg tab– Kontrol poli syaraf parkinson hari jum’at

Laboratorium :

Hb g/dl Ht vol% Leukosit /mm3 Trombosit /mm3 DC

DAFTAR MASALAH

Soft Tissue Tumor Hipertensi stage 2 Pneumonia Resting tremor + Bradikinesia ec Parkinson Limfedema lengan kanan

DIAGNOSIS SEMENTARA

Tumor Jaringan lunak aksila kanan dengan limfedema lengan kanan + pneumonia + Hipertensi Stage 2 + Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson

DIAGNOSIS BANDING

• Tumor jaringan lunak aksila kanan dengan limfedema kanan + kasus baru Tb Paru + Hipertensi Stage 2 +Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson

• Tumor jaringan lunak aksila kanan dengan limfedema kanan + ca paru kanan + Hipertensi Stage 2 +Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson

• Limfoma dengan limfedema kanan + pneumonia + Hipertensi Stage 2 +Resting Tremor dan Bradikinesia ec Parkinson

PENATALAKSANAAN

Nonfarmakologis:• Istirahat• Diet NB TKTP• O2 3-5 ltr/m

Farmakologis :• IVFD RL gtt XX/menit• Inj Ceftriaxone 1 x 1 g IV• Captopril 2 x 25 mg• Paracetamol 3 x 500 mg ( jika temp > 38,5 C)• OBH syrup 3 x I C• Vit B1B6B12 3 x 1• THP 3 x 1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN

Kultur dan resistensi MO sputum Sitologi sputum TTB Bronkoskopi CT Scan Thorax dengan kontras USG Abdomen

Terimakasih