BAB 1 PENDAHULUAN

Istilah jaringan lunak menuju pada jaringan penyangga ekstraskeletal selain tulang yang terdiri dari 50 % berat badan manusia. Termasuk didalamnya adalah otot, tendon, lemak, fascia, dan sinovium, serta tak ketiinggalan system saraf tepi.1 Setiap tumor ganas yang terjadi pada jaringan lunak disebut sebagai sarkoma jaringan lunak. Sarkoma jaringan lunak tergolong keganasan yang relative jarang ditemukan. Di Amerika, angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakit tersebut.2 Dari semua jenis kanker yang ada, insiden kanker ini 2 dari 100.000,mendekati angka 1%.3,4,5. Sarkoma jaringan lunak dapat timbul di semua usia, tetapi sering ditemukan pada kelompok usia 30-35 tahun. Statistik RS Kanker Univ. Sun Yat Sen, selama 10 tahun terakhir menunjukkan kasus berusia 35 tahun ke atas menempati sekitar 63,3%, pria dibanding wanita 2-3 : 1.6 Sarkoma jaringan lunak dapat terjadi di semua bagian tubuh, presileksi tersering ada di akstremitas (59%), torso (19%), retroperitoneum (13%), kepala dan leher (9%) 3,6,7

Figure 30-2 Site-specific histopathologic subtype distribution of 3336 patients with soft tissue sarcoma treated at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center from July 1, 1982, through June 30, 2002. MFH, malignant fibrous histiocytoma; MPNT, malignant peripheral nerve tumor.51

Jenis sarkoma jaringan lunak sangat banyak, selain dapat dibagi menurut jenis jaringan asalnya, dengan ditambah dengan akhiran -sarkoma, untuk menunjukkan sifatnya (mis. Liposarkoma). Untuk sarkoma jaringan lunak berdiferensiasi sangat buruk, tidak dapat dibedakan jaringan lunaik asalnya maka diberi nama menurut morfologi selnya, mis. Sarkoma sel bulat, sarkoma sel pleomorfik.6

Figure 30-1 Histopathologic subtype distribution of 5069 patients with soft tissue sarcoma treated at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center from July 1, 1982, through June 30, 2002. These data include extremity, trunk, visceral, and retroperitoneal tumors. MFH, malignant fibrous histiocytoma; MPNT, malignant peripheral nerve tumor.5 Sarkoma jaringan lunak merupakan salah satu manifestasi yang terjadi pada Sindroma Li-Fraumeni. Pada pasien dengan penyakit von Recklinghausen, memilki tendensi untuk mengalami keganasan pada fibromatosa atau neurofibromatosa. Pasien dengan limfoedema kronik dapat menjadi limfangiosarkoma (Sindroma Stewart-Treves) 3,4

BAB 22

SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SOFT TISSUE SARCOMA )

ETIOLOGI Etiologi sarkoma jaringan lunak belum jelas hingga kini, tetapi relatif berkaitaan erat dengan beberapa faktor berikut:

Faktor kimia6,7 Survey epidemiologi sudah menemukan kontak jangka panjang dengan zat kimia tertentu, seperti vinil klorida dan dietilstilbesterol, membuat kejadian sarkoma jaringan lunak lebih tinggi dari kelompok orang normal.

Paparan radiasi7 Terapi radiasi eksternal meningkatkan risiko sarkoma jaringan lunak. Pasien yang menerima terapi tersebut ( pasien dengan kanker payudara, kanker serviks, kanker ovarium, testis, dan system limfatik) memiliki risiko 8-50 kali lebih tinggi untuk mengalami sarkoma jaringan lunak.

Genetik7 Beberapa onkogen yang berkaitan dengan sarkoma jaringan lunak diantaranya MDM2, N-myc, C-erbB2. Analisis sitogenik dari sarkoma jaringan lunak mengidentifikasi adanya translokasi kromosom yang berhubungan dengan subtype histologi.

3

Inaktivasi gen supresor tumor (antionkogen) dapat terjadi secara herediter, misalnya 2 gen yang berhubungan dengan sarkoma jaringan lunak adalah retinoblastoma gen supresor tumor dan p53. Sedangkan neurofibromatosis tipe I yang dikenal juga sebagai penyakit von Recklinghausen, disebabkan karena adanya variasi mutasi NF-1 (gen supresor tumor pada kromosom 17). Para ahli bedah baik di dalam maupun luar negeri umumnya berpendapat bahwa etiologi sarkoma jaringan lunak tidak berdiri sendiri, dalam mekanisme akhirnya berefek saling silang, saling memacu, saling mempengaruhi.6

PATOLOGI Sarkoma jaringan lunak terjadi dimana terdapat jaringan mesenkim.3,4 Klasifikasi histopatologi sarkoma jaringan lunak

4

Walaupun, sarkoma jaringan lunak memiliki banyak variasi subtipe histologik, lebih dari 50 subtipe, sarkoma jaringan lunak memiliki manifestasi yang sama dan hanya dibedakan dari :2,3,5,6,7

Lokasi anatomis (kedalamannya) Ukuran Grade histopatologi Metastase

Sarkoma jaringan lunak biasanya berkonsistensi lembut, kenyal, padat, secara visual pada irisan melintang dapat tempak seperti daging ikan berwarna putih kelabu, mukoid, karena tumor tumbuh terlalu cepatdan berkonsitensi rapuh di tengah, sering timbul nekrosis, perdarahan. Jaringan sekitar tumor, karena neovaskularisasi tampak perubahan granulomatosa mesenkimal sehingga membentuk kapsul semu. Sarkoma jaringan lunak berdiferensiasi buruk sering kali dapat menembus kapsul semu, menginvasi jaringan normal di sekitarnya membentuk nodul satelit.5

Sarkoma jaringan lunak tumbuh invasif. Sarkoma jaringan lunak juga dapat menelusuri jaringan interstisial untuk menginfiltrasi tempat yang jauh. Fascia merupakan hambatan alamiah yang kuat, hanya dalam stadium yang lanjut sarkoma dapat menembus fascia memasuki kompartemen otot didekatnya.6 Pola metastasis sarkoma jaringan lunak dominan melalui hematogen. Biasanya sarkoma pada ekstremitas menyebar ke paru-paru sedangkan sarkoma retroperitoneal ke hati. Metastasis limfogen walaupun jarang terjadi tapi sering ditemukan pada sarkoma jaringan lunak dengan gradasi histologik cell carcinoma, angiosarkoma.3,7 Gambaran patologik subtipe sarkoma jaringan lunak:8 Malignant fibrous histiocytoma (MFH) Merupakan tumor dewasa tua dengan insiden puncak di dekade 70an. Awalnya, terlihat massa tanpa nyeri. Predileksi tersering ada di ekstremitas bawah, diikuti dengan ektremitas atas, dan retroperitoneum.

tinggi seperti

rabdomiosarkoma, histiositoma fibrosa maligna, sinoviosarkoma6, sarkoma epithelial, clear

Liposarkoma Tumor pada orang dewasa dengan insiden puncak antara usia 50-65 tahun. Dapat terjadi di lokasi manapun di tubuh, tetapi yang paling sering terjadi di retroperitoneum. Liposarkoma berdiferensiasi baik, tak bermetastasis. Liposarkoma sklerosing merupakan lesi tingkat rendah, myxoid dan liposarkoma sel bulat (lipoblastik) merupakan sarkoma tingkat rendah hingga menengah. Liposarkoma fibroblastic dan pleomorfik merupakan lesi tingkat tiinggi.

Leimiosarkoma dapat muncul dimana saja, tetapi lebih dari setengah berlokasi di

uterus, retroperitoneum, atau region intraabdominal. Dapat juga terjadi di struktur vascular yang besar sehingga menyumbat aliran darah, tempat yang sering adalah arteri pulmonalis (manifestasi klinis menyerupai emboli pulmonal). Sinoviosarkoma sering terjadi di sendi lutut. Tak seperti yang lainnya, lesi disertai rasa nyeri. Rabdomiosarkoma adalah tumor ganas otot lurik. Dibagi menjadi, pleomorfik,

alveolar, embrional, dan botryoid. Rabdomiosarkoma pleomorfik biasanya terjadi6

di ekstremitas, pada usia 30 tahun. Bersifat anaplastic. Angka survival 5 tahun mencapai 25%. Tipe alveolar bersifat agresif, meyerang dewasa muda. Survival rate 5 tahun mencapai 10%. Rabdomiosarkoma embrional muncul di kepala dan leher, terutama di daerah orbita. Menyerang bayi dan anak-anak, insiden puncak usia 4 tahun. Tumor ini , yang paling sensitive terhadap kemoterapi. Angka kesembuhannya tinggi dengan terapi kombinasi. Tipe botryoid urinarius. Terjadi pada anak dengan usia rata-rata 7 tahun. memiliki penampilan sperti massa polipoid dengan predileksi di daerah genital dan traktus

MANIFESTASI KLINIS Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adannya massa atau pembesaran tanpa rasa nyeri.1,7,8,9 Ukuran massa tersebut tergantung pada lokasi tumor. Tumor yang lebih kecil terdapat pada ekstremitas bawah namun pada ekstremitas atas dan retroperitoneum dapat tumbuh sangat besar.1,7,8 Sarkoma pada retroperitoneal mencapai 15% dari semua sarkoma. Adanya massa pada abdomen ditemukan pada hampir semua kasus (80%) dan merasakan rasa nyeri perut. Nyeri terasa tak spesifik, jarang menimbulkan penurunan berat badan, dengan keluhan awal mual dan muntah pada kurang dari 40% kasus. Manifestasi neurologic berupa parestesia, terjadi pada lebih dari 30% kasus.1,7,8 Sarkoma viseral, sebanyak 15% dari semua kasus sarkoma jaringan lunak. Gejala dan tanda berhubungan dengan asal dari jaringan. Sebagai contoh, sarkoma gaster sering timbul dengan keluhan dyspepsia atau perdarahan saluran cerna. Perdarahan rectum dan tenesmus ditemukan pada sarkoma rectum. Disfagia dan nyeri dada sering menandakan gejala dari sarkoma esophagus. Perdarahan dari vagina tanpa disertai rasa nyeri ditemukan pada leimiosarkoma uteri.8 Untuk tumor yang letaknya lebih dalam khususnya yang ada dalam rongga badan, sering sulit di deteksi. Tumor ireguler, lobular, atau nodular, untuk stadium dini tumor masih bersifat mobile, belum ada fiksasi dengan jaringan sekitar ataupun keterlibatan kulit, otot, tulang, pembuluh darah, dan saraf. Pertumbuhan yang progresif menandakan keganasan.1,7

7

Sarkoma jaringan lunak umumnya tidak menimbulkan rasa nyeri tapi ketika tumor mengenai jaringan saraf sekitar, tulang, atau disertai infeksi maka timbul rasa nyeri. Nyeri yang samar-samar menunjukkan tumor mengalami nekrosis yang meluas atau kompresi saraf sensorik somatic. Timbulnya nyeri pada sarkoma sering menandakan prognosis buruk. Tumor pada retroperitoneum juga dapat menimbulkan perdarahan gastrointestinal, obstruksi usus, atau gangguan neurovascular.2 Dari pemeriksaan yang harus dilakukan, informasi yang didapatkan mengenai lokasi, ukuran, warna, batasnya, konsistensi, nyeri atau tidaknya, mobile atau tidak, fiksasi pada jaringan sekitar, keterlibatan lesi kulit, otot, tulang, bendungan pembuluh darah, dan saraf, pembesaran kelenjar getah bening sekitar.1

DIAGNOSIS Untuk lebih meyakinkan diagnosa selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diperlukan evaluasi yang lainnya seperti pemeriksaan radiologi untuk menentukan ukuran dan pennyebarannya, sedangkan pemeriksaan patologi untuk menentukan subtipe dan tingkat dari sarkoma tersebut. Imaging Gambaran radiologic dipergunakan untuk beberapa tujuan, diantaranya untuk mengetahui perluasan local dari tumor, untuk membantu biopsi, diagnosis sarkoma jaringan lunak termasuk ganas atau tidak dengan menentukan grade-nya, untuk memonitoring perubahan tumor setelah dilakukan terapi (radioterapi maupun kemoterapi pre operatif), serta untuk deteksi rekurensi post reseksi.7 Selain dilakukan imaging pada tumor, dilakukan juga foto toraks untuk menilai sudah atau belum terjadinya metastasis ke paru-paru. Pada pasien dengan stadium yang tinggi dengan ukuran tumor > 5 cm perlu dilakukan pemeriksaan CTscan untuk melihat metastasis. Untuk massa yang ada di daerah ekstremitas, MRI lebih baik digunakan sebagai pilihan karena dapat membedakan dengan jelas antara tumor, otot, dan pembuluh darah yang berdekatan. CT-scan lebih baik digunakan untuk retroperitoneal dan abdominal sarkoma. Dapat pula dilakukan pemeriksaan

8

dengan menggunakan USG, jika ditemukan tumor inhomogen dengan tepi tak tegas, itu sering merupakan suatu pertanda dari tumor yang ganas.1,3,8

Fig.1Chest Computed Tomograph scan from a young male patient with widespread lung metastases Biopsi Pada dewasa, biopsi sebaiknya dilakukan pada massa jaringan yang simtomatik atau semakin lama semakin membesar, lebih dari 5 cm, dan sudah bertahan lebih dari 4-6 minggu.8 1. Fine needle aspiration Dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu keganasan namun FNA saja tak dapat menentukan ini dapat klasifikasi digunakan dan sebagai grading dari sarkoma.1,5Prosedur dokumentasi

rekurensi.5 Sejak grading didasarkan oleh keadaan selular, sifat invasive dari tumor, FNAB tak memiliki fungsi yang bermakna untuk mendiagnosis sarkoma.3,7 2. Core needle biopsy Bersifat lebih aman, akurat, dan prosedur diagnostic yang ekonomis untuk mendiagnosa sarkoma. Core needle biopsy secara akurat tepat di titik lokasi tumor berada. Penggunaan satu titik ini berfungsi untuk mencegah pengambilan sampel nondiagnostik (jaringan yang nekrotik/kistik).7

3. Biopsi insisional9

Saat jaringan tidak bisa dilakukan prosedur FNAB ataupun core needle biopsi, ini merupakan suatu indikasi untuk dilakukannya tindakan insisional. Jika tumornya kecil < 3 cm superfisial, dilakukan biopsi eksisional. Sedangkan untuk tumor yang besar dan dalam berkaitan dengan struktur vital, dilakukan biopsi insisional.2,3 Insisi dilakukan di tengah-tengah massa, kemudian hemostasis dijaga, jangan sampai sel tumor ke jaringan sekitarnya.3

KLASIFIKASI STADIUM SARKOMA JARINGAN LUNAK

Fig.2 Staging system of soft tissue sarcoma5 Tingkat histologic dari sarkoma merupakan indikator prognosis yang baik untuk perkembangan kekambuhan dari sarkoma. Gambaran patologik ditentukan oleh selularitas, diferensiasi, pleomorfisme, nekrosis, dan banyaknya mitosis.7,810

Low- grade sarcoma Good differentiation Hypocellular Increased stroma Hypovascular Minimal necrosis < 5 mitoses per-high power field Histologic grading8

High-grade sarcoma Poor differentiation Hypercellular Minimal stroma Hypervascular Much necrosis > 5 mitoses per-high power field

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tergantung dari diagnosa spesifik dan stadium sarkoma jaringan lunak, tujuannya untuk mengeliminasi tumor primer dan metastasisnya. PEMBEDAHAN Tipe reseksi bedah ditentukan oleh lokasi tumor, ukuran tumor, kedalaman invasi, dan keterlibatan struktur sekitar, kebutuhan untuk skin graft, atau kemampuan rekonstruksi jaringan, kondisi pasien.7 Untuk sarkoma pada ekstremitas, harus menggunakan pendekatan multidisiplin, termasuk penggunaan reseksi dengan margin negative ditambah dengan radioterapi yang menghasilkan angka control hingga 90%.7 Sarkoma jaringan lunak memiliki pseudokapsul, penting untuk tak memotongnya karena berhubungan dengan rekurensi.3 Lokal kontrol dari sarkoma jaringan lunak memerlukan reseksi dengan tepi dari jaringan normal. Untuk sarkoma tingkat rendah (selain epiteloid) seminimal mungkin memiliki tepi yang bersih dari sarkoma sebanyak 1 cm. Sedangkan untuk, tingkat tinggi, jarak yang diperlukan adalah 4 cm. Untuk tumor yang berada dibagian tengah otot, tujuan dapat dicapai dengan membuang atau mengangkat seluruh bagian dari origo hingga insersio, yang mana menyebabkan morbiditas fungsi dan kosmetik. 3% dari sarkoma jaringan lunak pada ekstremitas terjadi pada bagian yang dalam dan hanya setengahnya yang bias diterapi dengan reseksi bagian tersebut atau miektomi primer.111

Figure 23.15 Compartmentectomy. The diagram illustrates the wide surgical excision of soft tissue situated, in this case, in the rectus femoris.4

Pengelolaan sarkoma jaringan luunak di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan limb-sparing operation dengan atau tanpa terapi ajuvan (radiasi atau kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Pada pasien dengan tumor yang tak dapat direseksi dengan prosedur limb-sparing dan penyelamatan fungsi < 5%, amputasi merupakan pilihannya.1,7. Untuk sarkoma tingkat tinggi pada kaki, amputasi di bawah lutut dibutuhkan, sedangkan pada panggul dilakukan hemipelvitomi.1

RADIOTERAPI Radioterapi digunalan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitive. External Beam Radiation Therapy (EBRT) merupakan radiasi yang paling sering digunakan saat lebih mudah digunakan dibandingkan dengan brachytherapy (implantasi radioaktif yang bersifat sementara di dasar tumor). Keduanya menunjukkan penurunan resiko kekambuhan, tapi ERBT meingkatkan control lokal dari sarkoma tingkat rendah.912

. Tumor dengan ukuran kecil ( 5 cm) tidak berhubungan dengan kekambuhan sehingga radioterapi tidak terlalu diperlukan Batas radiasi yang standar adalah 5-7 cm. Radioterapi preoperasi menggunakan dosis 50 Gy diberikan dalam 25 fraksi. Rencana radioterapi post operatif didasarkan oleh tingkat tumor, penilaian terhadap tepi yang dibedah, dan pilihan institusi. Dosis post operatif yang digunakan 60-70 Gy.9 KEMOTERAPI9 Ajuvan Penelitian menunjukkan kemoterapi gagal menunjukkan peningkatan kesembuhan pasien. Meta analisis dari 14 penelititan doxorubicin menunjukkan peningkatan free-survival rate, tetapi angka absolut dari semuanya yang dapat meningkatkan survival hanya 4 %. Neoajuvan (preoperative kemoterapi) Angka rasional penggunaan neoajuvan hanya 30-50% yang berspon terhadap kemoterapi standar. Neoajuvan memperlihatkan onkologis untuk mengidentifikasi pasien yang berspon terhadap kemoterapi. Pendekatan penatalaksaan nya adalah kombinasi kemoterapi sistemik dengan radiosensitisasi, EBRT. Penggunaan kemoterapi, radiasi, dan pembedahan , dan rehabilitasi membutuhkan waktu 6-9 bulan.

13

Figure 30-5 Algorithm for management of primary (with no metastases) extremity or trunk soft tissue sarcoma, using a biologic rationale (i.e., size and grade of tumor). CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging; EBRT, external beam radiation therapy; BRT, brachytherapy.5

14

Figure 30-6 Algorithm for management of primary retroperitoneal or visceral soft tissue sarcoma. Fine-needle aspiration biopsy is not routinely used. CT, computed tomography; XRT, x-ray therapy5

15

BAB 3 PENUTUP

Sarkoma jaringan lunak tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Dari semua jenis kanker yang ada, insiden kanker ini 2 dari 100.000,mendekati angka 1%, hampir 50% meninggal akibat penyakit tersebut. Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adannya massa atau pembesaran tanpa rasa nyeri dengan predileksi terbanyak di ekstremitas. Penatalaksanaan tergantung dari diagnosa spesifik dan stadium sarkoma jaringan lunak, tujuannya untuk mengeliminasi tumor primer dan metastasisnya. Untuk sarkoma pada ekstremitas, harus menggunakan pendekatan multidisiplin. Radioterapi digunakan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitif. Angka rasional penggunaan neoajuvan hanya 30-50% yang berespon terhadap kemoterapi standar

16