Laporan Kasus

Laporan Kasus

SUSPEK SEPSIS ET CAUSA POST ASFIKSIA BERAT

Oleh Dina Yulianti

Nim. I1A099048Pembimbing dr.Pudji Andayani, Sp. A

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNLAM-RSUD ULIN BANJARMASIN

Desember 2005PENDAHULUAN

Kematian neonatus merupakan bagian terbesar dari kematian bayi dan anak. Terdapat 8 juta bayi meninggal dalam kurun waktu 1 tahun. Dari kematian ini 98% terjadi di negara berkembang, yang disebabkan infeksi, asfiksia, trauma lahir, prematuritas, dan berat badan lahir rendah..1,2 Menurut Dirjen Binkesmas, angka kematian bayi di Indonesia yaitu 35 per 1000 kelahiran hidup dengan penyebab terbanyak yaitu asfiksia, infeksi, bayi berat lahir rendah. (1,2)Infeksi atau sepsis pada neonatus merupakan penyebab terpenting terhadap terjadinya morbiditas dan mortalitas selama periode ini. Lebih kurang 2% janin dapat terinfeksi inutero dan 10% bayi baru lahir terinfeksi selama persalinan atau dalam bulan pertama kehidupan. Para peneliti menemukan tanda inflamasi pada kira-kira 25% kasus autopsi. (3)Asfiksia merupakan salah satu penyebab kematian langsung pada neonatus. Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi tidak dapat atau gagal bernafas segera, secara spontan dan teratur setelah lahir. Disebut sebagai asfiksia berat jika skor APGAR 0-3. Pada asfiksia berat, resusitasi aktif harus segera dilakukan. (4,5,6)

Penelitian prospektif tentang asfiksia neonatorum menyebutkan asfiksia terjadi 8,5% pada kehamilan tunggal dan 9,7% pada kehamilan ganda. Bayi kecil masa kehamilan juga merupakan resiko besar untuk asfiksia neonatorum.(7,8) Berikut dilaporkan sebuah kasus pada bayi dengan suspek sepsis et causa post asfiksia berat yang dirawat di Ruang Perinatologi RSUD Ulin Banjarmasin.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita :

Nama penderita

: By. F Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir

: Banjarmasin, 20 November 2005 Umur

: 2 hari 2. Identitas Orang tua/wali

AYAH :Nama

: Tn. A Pendidikan

: SD Pekerjaan

: Tukang Ojek Alamat

: Jl. Pekapuran Raya rt. 8 No. 3 Banjarmasin IBU :Nama

: Ny. F

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Pekapuran Raya rt. 8 No.3 Banjarmasin II. ANAMNESIS

Kiriman dari

: IGD Dengan diagnosa

: Susp. Sepsis + Post Asfiksia Berat Aloanamnesis dengan

: Bibi Pasien Tanggal/jam

: 21 November 2005/ 12. 00Wita

1. Keluhan Utama : Tidak menangis kuat dan menyusu2. Riwayat penyakit sekarang :

Bayi lahir jam 09.00 pagi pada tanggal 20 November 2005 di rumah bidan, lahir tidak segera menangis, bibir, tangan dan kaki kebiruan, bayi juga terlihat sesak. Menurut pengantar dari Bidan Apgar scorenya 2-4-6, sempat dilakukan resusitasi dan diberikan oksigen 3 liter/menit, bayi kemudian hanya merintih. Karena keadaan bayi tidak membaik oleh bidan dirujuk ke RS Ulin. Pasien datang ke RS Ulin jam 11.00 Wita, oleh dokter dianjurkan kontrol ke praktek swasta. Setelah dibawa pulang ke rumah, malam hari pasien mulai menangis tetapi tidak terlalu kuat.

Sejak 1 hari SMRS bayi tidak mau menyusu, menangis tidak kuat. Orang tua lalu membawa lagi bayinya ke RSU Ulin dan dianjurkan masuk rumah sakit. BAB bayi 2 kali, BAK bayi 2 kali, BAB dan BAK normal. Bayi tidak ada muntah, tidak ada batuk, tidak ada panas, tidak ada keluar lender dari hidung.3. Riwayat Penyakit dahulu

Bayi dilahirkan secara apontan dengan letak sungsang pada tanggal 20 November 2005 di rumah Bidan. Berat badan lahir 3 kilogram. Panjang badan tidak tahu, ayah mengatakan bahwa saat dilahirkan, kepala bayi baru dilahirkan jam setelah badan bayi lahir. 4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat antenatal :

Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilan di puskesmas dan mendapat suntikan TT 2 kali.

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan

: Spontan

Nilai APGAR

: 2 4 6

Berat badan lahir

: 3000 gram

Panjang badan lahir

: Tidak ingatLingkar kepala

: Tidak tahu Penolong

: Bidan

Tempat

: Di Rumah BidanRiwayat Neonatal

Bayi lahir tidak langsung menangis dengan gerakan tidak aktif dan warna seluruh badan kebiruan.

5. Riwayat Perkembangan

Tiarap

: Belum

Merangkak

: Belum

Duduk

: Belum

Berdiri

: Belum

Berjalan

: Belum

Saat ini

: Bayi menangis lemah dan tidak kuat menyusu6. Riwayat ImunisasiNamaDasar

(Umur dalam hari/bulan)Ulangan

(umur dalam bulan)

BCG--

POLIO--

HEPATITIS B--

DPT--

CAMPAK-

7. Makanan

Penderita sejak baru lahir sampai sekarang mengkonsumsi ASI dan frekuensinya kurang.

8. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan :

Keterangan : : Penderita

Susunan keluarga

NoNamaUmurL/PKeterangan

1Aidi Riani35 tahunLSehat

2Fitriani32 tahunPSehat

3Mahriani9 tahunPSehat

4By. Fitriani2 hariLSakit

9. Riwayat Sosial Lingkungan

Penderita tinggal bersama kedua orang tuanya dan seorang kakak dalam rumah yang terbuat dari kayu dengan ukuran 2,5 x 5 m2, tidak ada kamar, 1 kamar mandi dan wc dengan ventilasi dan penerangan yang cukup. Keluarga menggunakan air PDAM untuk minum dan MCK. Penghasilan sehari-hari Rp 10.000 Rp 15.000.III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis

GCS

: 4 5 - 6

2. Pengukuran

Tanda vital : Tensi

: - mmHg

Nadi

: 148 X/menit, kualitas kuat, regular

Suhu

: 37,1 C

Respirasi: 40 X/menit

Berat badan

: 2,9 Kg

Panjang/tinggi badan : 51 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA): - cm (Untuk 5 tahun keatas)

Lingkar Kepala : 34 cm

3. Kulit : Warna

: Ikterik Kramer I

Sianosis

: Tidak ada

Hemangiom

: Tidak ada

Turgor

: Cepat kembali

Kelembaban

: Cukup

Pucat

: Tidak ada 4. Kepala : Bentuk

: Mesosefali

UUB

: Datar

UUK

: Belum menutup

- Rambut : Warna

: Hitam

Tebal/tipis: Tipis

Distribusi

: Jarang

Alopesia

: Tidak ada

- Mata : Palpebra

: Tidak ada edem, tidak cekung

Alis dan bulu mata: Tidak mudah dicabut

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak ikterik

Produksi air mata: Cukup

Pupil : Diameter: 2 mm/ 2 mm

Simetris: Isokor

Reflek cahaya : +/+

Kornea

: Jernih

- Telinga : Bentuk

: Simetris

Sekret

: Tidak ada

Serumen: Minimal

Nyeri

: Tidak ada

Lokasi : -

- Hidung : Bentuk

: Simetris

Pernafasan Cuping Hidung : Tidak ada Epistaksis: Tidak ada Sekret

: Tidak ada - Mulut : Bentuk

: Simetris

Bibir

: Mukosa bibir kering, warna merah muda

Gusi

: Tidak mudah berdarah

Gigi-geligi: Gigi susu belum tumbuh

- Lidah : Bentuk

: Simetris

Pucat/tidak

Tremor/tidak Kotor/tidak

Warna

: Merah muda

- Faring : Hiperemi

: Tidak ada Edem

: Tidak ada Membran/pseudomembran : Tidak ada- Tonsil : Warna

: Merah muda Pembesaran: Tidak ada Abses/tidak: Tidak ada Membran/pseudomembran : Tidak ada 4. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi: Tidak terlihat

Tekanan: Tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher: Tidak ada - Kaku kuduk

: Tidak ada - Massa

: Tidak ada - Tortikolis

: Tidak ada 5. Toraks :

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : - Bentuk

: Simetris

- Retraksi

: Tidak ada

- Dispnea

: Tidak ada Lokasi : -

- Pernafasan: Torakal abdominal Palpasi : Fremitus fokal: Simetris

Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : Bronkovesikuler

Suara Tambahan : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) b. Jantung ;

Inspeksi : Iktus

: Tidak terlihat

Palpasi : Apeks

: Tidak teraba Lokasi : -

Thrill + / -

: Tidak ada Perkusi : Batas kanan: ICS IV LPS Kanan

Batas kiri

: ICS V LMK Kiri

Batas atas

: ICS II LPS Kanan

Auskultasi : Frekuensi: 148 X/menit, Irama : Reguler, kuat

Suara Dasar: S1 dan S2 Tunggal

Bising

: Tidak ada Derajat : -

Lokasi : -

Punctum max : -

Penyebaran : -

6. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk

: Datar

Palpasi : Hati

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

- Massa

: Tidak teraba - Ukuran

: -

- Lokasi

: -

- Permukaan

: -

- Konsistensi

: -

- Nyeri

: -

Perkusi : Timpani/pekak: Timpani

Asites

: Tidak ada Auskultasi

: Bising Usus Normal

7. Ekstremitas :

- Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat, edem dan parese tidak ada.

Ekstremitas bawah : Akral hangat, edem dan parase tidak ada NeurologisLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasBebas

TonusNormalNormalNormalNormal

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Klonus----

Reflek fisiologisBPR

TPR = + BPR

TPR = +KPR

APR = +KPR

APR = +

Reflek patologisHoffman Tromner (-)

Leri Meyer (-)Hoffman Tromner (-)

Leri Meyer (-)Babinsky (-)

Chaddok (-)

Oppenheim (-)Babinsky (-)

Chaddok (-)

Oppenheim (-)

Sensibilitas++++

Tanda

meningeal__Laseq (-)

Kerniq (-)

Laseq (-)

Kerniq (-)

8. Susunan Saraf

: Tidak ada kelainan

9. Genitalia

: Mikropenis 10. Anus

: Tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah

:

Leukosit

: 13.600/UL

Eritrosit

: 3,49 juta/UL

Hb

: 13,6 gr/dL

Hematokrit

: 35,9%

MCV

: 102,9 fL

MCH

: 39,0 pg

MCHC

: 37,9 g/dL

Trombosit

: 270 g/dL

RDW-SD

: 55,6 fL

RDW-W

: 15,2%

PDW

: 8,2 fL

MPV

: 8,1 fL

P-LCR

: 12,2%

Neutrofil

: 71,4%

Lymphosit

: 19,0%

Monosit

: 8,5%

Eosinofil

: 0,7%

Basofil

: 0,4%

GDS

: 58 mg/dL

Urin

: -

Feses

: -

Lab. Kimia Darah (24 November 2005)

- Bilirubun Total: 15,30 mg/dl

- Bilirubin Direk: 1,74 mg/dl

- Bilirubin Indirek: 13,56 mg/dl

Lab. Kimia Darah (30 November 2005)

- Bilirubin Total: 4,17 mg/dL

- Bilirubin Direk: 1,40 mg/dL

- Bilirubin Indirek: 2,77 mg/dL

Pemeriksaan Serologi

Test pemeriksaan CRP Latex Test : Positif (+), Normal (-)

Positif (+) pengenceran sd = 12 mg/l

Pemeriksaan USG (23 November 2005) Tak tampak perdarahan

Brain parenkim : normal

System ventrikel: normalPemeriksaan Foto Thorax (23 November 2005)

Paru dan jantung tak tampak kelainan.V. RESUME

Nama

: By. F Jenis kelamin

: Laki-laki Umur

: 2 hari Berat badan

: 3000 gram Keluhan Utama

: Tidak menangis kuat dan tidak menyusu Uraian : Bayi lahir tidak segera menangis, bibr, tangan dan kaki kebiruan. Menurut pengantar Bidan, Apgar scorenya 2-4-6. Karena keadaan yang tidak membaik, maka bayi dirujuk ke rumah sakit Ulin.Pemeriksaaan Fisik

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis GCS : 4 - 5 - 6

Tensi

: - mmHg

Denyut Nadi

: 148 kali/menit

Pernafasan

: 40 kali/menit

Suhu

: 37,1 C

Kulit

: Ikterik Kramer 1, turgor cepat kembali Kepala

: Mesosefali, UUB Datar Mata

: Anemis (-), Ikterik (-), Sekret (-) Telinga

: Simetris, sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), faring dan tonsil tidak hiperemi, mucocele (+)

Toraks/Paru

: Simetris, sonor, suara nafas bronkovesikuler

Jantung

: S1 dan S2 Tunggal, bising (-) Abdomen

: Simetris, Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Edem (-), parese (-), akral hangat

Susunan saraf

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: Mikropeni Anus

: Tidak ada kelainan

VI. DIAGNOSA

1. Diagnosa banding

: Post Asfiksia Berat Suspek Sepsis Mikropeni

Spontan Letak Sungsang

2. Diagnosa Kerja :Suspek sepsis et causa Post asfiksia berat 3. Status Gizi

: Gizi Normal (Standar Depkes)

VII. PENATALAKSANAAN - IVFD D10% + Ca Gluconas (4 cc/100 cc) 240 cc/10 cc/10 tetes/menit (mikro) - O2 - 1 liter/menit - Sulbecillin 275 mg/12 jam (iv) - Amikasin 15 mg/12 jam (iv) - Paracetamol drop 0,3 cc (bila T>38oC)

- Rawat Inkubator + Observasi komplikasi AsfiksiaVIII. USULAN PEMERIKSAAN

Darah Rutin + GDS

Bilirubin total

Kultur Darah

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN

1. Pertolongan persalinan yang benar

2. Ibu rajin memeriksakan kehamilannya untuk cepat mengetahui kemungkinan adanya penyakit pada janin

3. Perawatan bayi baru lahir yang baik dan benar

FOLLOW UPHari perawatanSubject(S)Object(O)Assesment(A)Planning(P)Keterangan

IMenangis kuat (