LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWA

Oleh :Cindy Noor Pradini (112011101021)

Pembimbingdr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD dr. SOEBANDI JEMBER2015

Status PasienIdentitas Pasien

• Nama : Ny. R.S

• Umur : 31 tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Pendidikan : SD

• Pekerjaan : Buruh tani

• Agama : Islam

• Status Perkawinan : Menikah

• Suku Bangsa : Madura

• Alamat : Dsn. Ajung Tengah Ds. Ajung Kalisat

• Tanggal Pemeriksaan : 29 September 2015

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada Senin, tanggal 21 September 2015 di IGD RSD dr. Soebandi dan Selasa, 29 September 2015 di ruang Melati RSD dr. Soebandi, heteroanamnesis dengan ibu pasien pada hari Selasa, 29 September 2015 di rumah pasien.

• Pasien MRS di RSD dr Soebandi sejak tanggal 21 September 2015 karena keluhan yang pasien alami. Saat ini pasien masih MRS di ruang Melati RSD dr. Soebandi. Awalnya pasien MRS di ruang Tulip RSD dr. Soebandi, tetapi sejak tanggal 23 September 2015, pasien dialihrawatkan di ruang Melati RSD dr. Soebandi karena penurunan kesadaran.

AnamnesisKeluhan Utama : Pasien sering berbicara ngelantur sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis (Senin, 21 September 2015 di IGD RSD dr. Sebandi):

• Saat pemeriksa tiba, pasien sedang berbaring di bed IGD RSD dr. Soebandi. Penampilan pasien tampak acak-acakan, tidak terawat dan kurang bersih. Pasien tampak lemas dan agak sulit diajak komunikasi. Pasien lebih sering tertidur. Saat dibangunkan dan ditanya oleh pemeriksa, pasien sering hanya diam dengan tatapan kosong. Sesekali pasien berbicara pelan bahwa pasien melihat ada cobek di depannya dan ingin membuat sambal, padahal di depan pasien tidak ada cobek.

Ketika pasien ditanya pekerjaannya, pasien menjawab jika dia

bekerja sebagai penjual toko sembako, padahal menurut keluarga

pekerjaannya sebagai buruh tani dan tidak memiliki toko sembako.

Pasien juga tidak mau ketika disuruh makan oleh ibu pasien. Ketika

suami pasien datang menghampiri, pasien tiba-tiba pura-pura tidur

seperti menghindari untuk bertemu suaminya dan menolak untuk

dibangunkan lagi oleh pemeriksa.

Autoanamnesis (Selasa, 29 September 2015 di ruang Melati RSD dr.

Soebandi) :

• Saat pemeriksa tiba, pasien sedang berbaring di bed 4 Ruang Melati RSD

dr. Soebandi. Penampilan pasien tampak acak-acakan, tidak terawat dan

kurang bersih. Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri. Ketika

dipanggil dan badan pasien digoyang-goyangkan, pasien tidak merespon.

Ketika pemeriksa memberikan rangsangan nyeri, pasien tidak membuka

mata, tidak ada respon verbal dan respon motoriknya berupa gerakan

ekstensi.

Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Misnati), pada tanggal 29 September 2015 di rumah pasien)

• Saat pemeriksa tiba, rumah pasien dalam keadaan tertutup dan sepi. Menurut keluarga pasien di rumah hanya ada ibu pasien. Tetangga pasien membantu menggedor pintu rumah dan kemudian ibu pasien membuka pintu. Ibu pasien mempersilahkan pemeriksa masuk. Pasien menikah dengan suaminya (Sukarto) sejak tahun 2001. Pasien bekerja sebagai buruh tani dan suami pasien bekerja sebagai buruh serabutan.Pasien tinggal bersama suami, anak, dan ibunya. Pasien memiliki 2 anak perempuan. Yang pertama usia 13 tahun (Siti Aisyah) dan yang kedua meninggal dunia pada tahun 2010 ketika berusia 4 tahun.

Rumah pasien tampak kurang bersih dan acak-acakan. Menurut ibu pasien, pasien sering berbicara ngelantur sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien merupakan sosok yang pendiam, tertutup dan kurang bersosialisasi dengan keluarga serta tetangga sekitar. Pasien juga suka memendam masalahnya sendiri dan tidak mau bercerita kepada ibunya maupun keluarga yang lain. Sejak 5 bulan yang lalu, pasien sering bertengkar dengan suaminya. Pasien sering bertengkar dengan suaminya karena cemburu. Pasien curiga suaminya memiliki hubungan dengan perempuan tetangga sebelah rumahnya yang sudah memiliki suami karena suami pasien sering main ke rumah tetangganya itu. Setiap kali tetangga perempuan pasien main ke rumah atau suaminya yang main ke rumah tetanggannya, pasien selalu marah-marah kepada suaminya dan akhirnya mereka selalu bertengkar. Pasien berkata pada suaminya: “Be’en bedeh apah-apah bik Yulia ye cak? Ben areh amain bungkohna, mak cek senengna” (Kamu pasti ada apa-apa dengan Yulia/ tetangga sebelah ya mas? Tiap hari main ke rumahnya, kok senang sekali”.

Lalu setelah bertengkar, pasien selalu menyendiri di dalam kamar. Ketika pasien disuruh makan dan mandi, pasien tidak merespon. Ketika pasien disuapi, makanan yang masuk hanya sedikit dan kadang-kadang makanan sering dimuntahkan kembali oleh pasien. Menurut ibu pasien, sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering mengeluh nyeri kepala hebat dan demam tinggi. Kemudian pasien MRS di RS Kalisat pada 1 bulan yang lalu dan didiagnosa sakit thypoid. Pasien MRS selama 5 hari. Namun setelah MRS dan minum obat dari RS Kalisat, keluhan pasien tetap tidak berkurang. Pasien masih tetap sering mengeluh nyeri kepala hebat serta demam tinggi dan tidak berobat lagi di RS Kalisat. Sejak 3 hari sebelum MRS di RS dr. Soebandi, pasien tidak mau makan sama sekali dan bicaranya semakin ngelantur. Akhinya pada tanggal 21 September 2015, pasien dibawa ke RS dr. Soebandi.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat MRS di RS Kalisat karena Sakit Thypoid, sering nyeri kepala hebat dan demam tinggi

• Riwayat Pengobatan

Obat penurun panas dan antibiotik dari RS Kalisat (tidak tahu nama obatnya)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti yang dialami pasien.

Riwayat Sosial• Pendidikan : SD• Status : Menikah, mempunyai 1 orang anak• Faktor premorbid : pendiam, tertutup dan kurang

bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga sekitar• Faktor pencetus : Masalah dengan “primary

support group” (keluarga) kecemburuan terhadap suami

• Faktor organik : disangkal• Faktor keturunan : disangkal• Faktor psikososial : disangkal

Status Interna Singkat

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : koma

3. Tensi : 100/80 mmHg

4. Nadi : 78x/menit, irreguler

5. Pernafasan : 24x/menit,

6. Suhu : 37,4 o C

Status Neurologis1. GCS : 1-1-2

2. Meningeal sign : KK(-), K(-), L(-), B1(-), B2 (-)

3. Nervus cranialis:

NC III: anisokor, diameter pupil 7/6 mm, refleks cahaya -/-

NC VII: diam/ gerak: sim/sde

NC XII: diam/gerak:sde/sde

Status Neurologis4. Motorik:

Kekuatan otot: sde

Tonus otot : dalam batas normal

Refleks fisiologis:BFR (+/+), TFR (+/+), KFR (+/+), AFR (+/+)

Refleks patologis: Hoffman trimmer (-/-), Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),Gordon (-/-), Gonda (-/-), Schaefer (-/-)

4. Sensorik: sde

5. Otonom : BAB (-), BAK (+) via DC

6. CV: sde

Pemeriksaan Penunjang

• Hasil CT scan: hydrocephalus ringan

Pemeriksaan Hasil

Hematologi lengkap:

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Faal hati:

SGOT

SGPT

Gula Darah:

Glukosa sewaktu

Elektrolit:

Natrium

Kalium

Faal Ginjal:

Kreatinin serum

BUN

Urea

Asam urat

10,8

16,5

34,8

225

33

13

157

3,71

2,21

0,7

5

11

2,4

Status Psikiatri• Kesan Umum: Pasien tampak acak-acakan, kurang rapi dan kurang terawat

• Kontak : verbal (+), irrelevant, tidak lancar/Mata (-)

• Kesadaran : kualitatif: berubah

• Afek/emosi : datar

• Proses/Berpikir:

Bentuk : mutisme

Arus : mutisme

Isi : mutisme

• Persepsi : halusinasi visual (+), auditori (-), ilusi (-), derealisasi (-), depersonalisasi (-)

• Intelegensia : sde

• Kemauan : menurun

• Psikomotor : negativisme, fleksibilitas cerea

• Tilikan (Insight) : (1) Sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya

Diagnosis Multiaxial1. Aksis I : F00 Gangguan Mental Organik

2. Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

3. Aksis III : G00-G99 Penyakit susunan saraf

4. Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga) kecemburuan terhadap suami

5. Aksis V : 10-01 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri) persisten dan lebih serius

Terapi

1. Farmakoterapi• Psikiatri:Infus RL: D5 = 1:1 (20 tpm)Drip neurobion 2 ampul/flash/hariInj. Ceftazidine 2x1 gram ivInj citicolin 2x250 mg ivKoreksi KCl 1 flash/hari

Terapi

1. Farmakoterapi• Neurologi:Infus metronidazole 3x500 mgInj. Manitol 6x100cc

Psikoterapi

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

Edukasi1. Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada

keluarga agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala pasien

2. Menjelaskankepada keluarga pasien bahwa sakit yang dialami pasien tidak murni karena penyakit kejiwaan tapi juga disebabkan karena ada penyakit lain di otak dan kemungkinan terburuk yang dapat terjadi pada pasien keadaan terakhir pasien yang semakin memburuk yaitu resiko kematian.

Edukasi3. Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk

memberi dukungan kepada pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.

4. Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama.

Prognosis• Dubia ad malam, karena:• Umur permulaan sakit (usia dewasa) : baik• Perjalanan penyakit (kronik) : buruk• Onset ( jelas, 5 bulan) : baik • Kepribadian Premorbid (tertutup, pendiam) : buruk• Patogenesis progesif (+) : buruk

• Faktor keturunan (tidak ada) : baik

• Faktor pencetus (diketahui) : baik

• Perhatian keluarga (kurang) : buruk

• Ekonomi (kurang) : buruk

• Pengobatan (belum) : baik

• Jenis kelamin (wanita) : buruk

Prognosis

TERIMA KASIH