MINI CE-XMINI CE-X

Oleh: Oleh:

Afnies BasugisAfnies Basugis

NIM. 07080150NIM. 070801503535

Dipresentasikan pada tanggal 0Dipresentasikan pada tanggal 055 DesemberDesember 2012 2012

Mengetahui, Mengetahui,

Pembimbing Pembimbing

dr. dr. SukartiniSukartini, Sp. , Sp. AA

1

MINI CE-X

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : By. Ny. P

Umur : 1 hari (lahir 2 Desember 2012, jam 12.47)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sekolahan RT.04, Makroman

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

Nama Ibu : Ny.P

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Bangsal : Mawar

Masuk RS : 2 Desember 2012 jam 12.47

2

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 3 Desember 2012 pukul

13.00 WIB di ruang kelas IIIB, bangsal mawar dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit

Ibu G1P0A0, 35 tahun, hamil 39 minggu, HPHT 27 Maret 2012, HPL 4

Desember 2012, riwayat haid teratur, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan,

ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin

satu bulan sekali. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x.

Selama hamil, ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. Ibu

mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh

melebihi sebelum hamil, dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 3-4

kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x

porsi sebelum hamil). Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini, ibu

sering mengidam makanan manis. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil,

riwayat dipijat, riwayat penyakit darah tinggi, riwayat penyakit kencing manis,

riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa

resep dokter dan jamu-jamuan. Selama kehamilan, ibu hanya mengkonsumsi

vitamin penambah darah dari Puskesmas.

3 hari sebelum melahirkan, Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan

sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu

untuk melahirkan di Rumah Sakit.

1 hari sebelum melahirkan (1 Desember 2012), Ibu merasakan adanya cairan

yang merembes dari jalan lahir, namun ibu tidak merasakan mules. Cairan

berwarna jernih, tidak berbau, tidak berdarah, menurut pasien pada awalnya air

yang keluar sedikit, tetapi hingga malam hari air yang keluar semakin banyak

kira-kira sebanyak 1 gelas belimbing, Ibu segera ke RSUD AWS.

Lahir bayi laki-laki di RSUD AWS pada pukul 12.47 WIB dengan ditolong

oleh dokter spesialis kandungan melalui operasi SC. Saat lahir, bayi langsung

menangis kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, dan peka rangsang, berat

3

badan lahir 3900 gram, panjang badan 47 cm, lingkar dada 36 cm, lingkar

kepala 35 cm, APGAR skor 9-10.

Setelah masuk rumah sakit

Pasien dirawat di ruang bayi untuk observasi lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus, asma, hipertensi, penyakit jantung

sebelum hamil disangkal.

Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada

saat proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis

vaginalis disangkal.

Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.

Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3

minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing

berwarna merah selama masa kehamilan disangkal.

Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan

tetap positif disangkal.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan

selama kehamilan. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit

selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma

selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu

disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas.

Riwayat Persalinan :

Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, lahir melalui operasi SC,

ditolong oleh dokter spesialis kandungan. Saat lahir, bayi langsung menangis

kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, dan peka rangsang. Berat badan lahir 3900

gram, panjang badan 47 cm, lingkar dada 35 cm, lingkar kepala 36 cm, Apgar skor

9-10.

4

Kesan : Neonatus aterm, Lahir SC.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir : 3900 gram

Panjang badan : 47 cm

Lingkar dada : 35 cm

Lingkar kepala : 36 cm

APGAR skor : 9 - 10

Perkembangan :

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sekehendaknya sejak lahir sampai sekarang.

Riwayat Imunisasi :

BCG : ( - )

Polio : ( - )

Hepatitis B : ( - )

Kesan : Anak belum pernah mendapatkan imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu pasien menggunakan metode kontrasepsi jenis suntik KB 3 bulan sekali.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 3 Des 2012 pukul 13.00 WIB

Bayi laki-laki, usia 1 hari, berat badan 3900 gram, panjang badan 47 cm.

Kesan umum : compos mentis, aktif, bayi besar, nafas spontan, tangisan keras,

tidak tampak ikterik.

Tanda vital

5

Tekanan darah : -

Nadi : 128 x/ menit, isi, dan tegangan cukup.

Laju nafas : 47 x/ menit.

Suhu : 36,5 ° C

Status Internus

Kepala : mesocephale, tidak ada caput succadaneum, tidak ada cephal hematom,

tidak ada lserasi, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,

kulit kepala tidak ada kelainan, ukuran lingkar kepala 36 cm, ubun- ubun

besar datar.

Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, refleks

cahaya positif normal di kedua mata, kornea jernih, belekan (+).

Hidung : bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada sekret.

Telinga : bentuk normal, bila dilipat membalik cepat seperti semula, tidak ada

discharge dari kedua telinga.

Mulut : tidak tampak labioschizis, tidak tampak palatoschizis, bibir tidak

sianosis, bibir tidak kering.

Thorax:

Paru

Inspeksi : normothoraks, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

tidak tampak retraksi dada.

Palpasi : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan, tampak papilla

mammae kiri dan kanan.

Perkusi : sulit dinilai.

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak melebar.

Perkusi : batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

6

Abdomen

Inspeksi : cembung, tali pusat tampak segar.

Auskultasi : bising usus positif normal.

Perkusi : timpani.

Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan.

Anorektal : anus (+)

Anggota gerak : tangan dan kaki sempurna

Ekstremitas :

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik - /- - /-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Tonus normotonus normotonus

Kulit : lanugo rata, warna merah, tidak tampak pucat, tidak ikterik,

tidak ada sklerema.

Refleks Primitif :

1. Refleks Oral :

- Refleks Hisap : ( + )

- Refleks Menelan : ( + )

- Refleks Rooting : ( + )

2. Refleks Moro : ( + )

3. Refleks Tonic Neck : ( + )

4. Refleks Palmar Grasp : ( + )

5. Refleks Plantar Grasp : ( + )

Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score

7

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 4 Kulit 4

Jendela siku-siku 3 Lanugo 3

Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 3 Payudara 3

Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 3

Tumit ke kuping 4 Genitalia (laki-laki) 3

Total 20 Total 19

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 20 + 19 = 39 ( ± 39 minggu )

Kesan : Kelahiran aterm 39 minggu

8

III. DIAGNOSIS BANDING

I. Neonatus aterm

dd/: - Bayi Kurang Bulan

- Bayi Lebih Bulan

- Bayi Cukup Bulan

II. Lahir SC

III. Konjungtivitis

dd/: - Konjungtivitis bakteri

Konjungtivitis viral

Konjungtivitis blenore

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

I. Neonatus aterm

II. Lahir SC

III. Konjungtivitis blenore

V. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK

Terapi : - Injeksi vitamin K1 1 x 0.5 cc ( IM )

- Injeksi amoxicilin 3 x 50 mg ( IM )

- Obat tetes mata cendo fenicol 2tts ka ki

Diet : ASI ( 8 x 30 cc )

Program : - evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- jaga kehangatan bayi

- rawat tali pusat

- periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga

kadar glukosa normal 2x berturut-turut

VI. PROGNOSIS

dubia ad bonam.

VII. USULAN

9

Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan elektrolit.

Cek GDS dan GDS 3 jam setelah pemeriksaan GDS pertama.

Rawat gabung bila tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam.

VIII. NASIHAT DI RUMAH

1. Jaga kehangatan bayi.

2. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.

3. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dan dot selalu dalam

keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Ibu harus

selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Bila menggunakan

susu formula, ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara

membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu.

4. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis

membersihkan tinja anak.

5. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui.

Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak

lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan

udara.

6. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan

terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian

imunisasi dasar pada bayi.

7. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan

terhadap infeksi pernafasan.

8. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

- Mempunyai masalah bernafas.

- Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ), merintih, atau mengerang

kesakitan.

- Suhu tubuh ≥ 380C.

- Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari.

- Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.

- Mengalami gemetar pada kaki dan tangan.

- Kejang

TINJAUAN PUSTAKA

10

A. PENGERTIAN

Makrosomia adalah bayi yang berat badannya pada saat lahir lebih dari 4.000 gram.

Makrosomia adalah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Berat neonatus pada

umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensi berat badan lahir

lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%.

B. ETIOLOGI

Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya kelahiran bayi besar / baby

giant.

Faktor-faktor dari bayi tersebut diantaranya :

1. Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang

menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka

cenderung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya

organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan (plethonic) seperti bayi yang

sedang mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes

memperlihatkan insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada

bayi ibu yang normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar

mungkin terkait dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis

surfakton.

2. Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar

(bayi giant).

3. Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi

kelahiran bayi besar.

C. TANDA DAN GEJALA

Berat badan lebih dari 4000 gram pada saat lahir

Wajah menggembung, pletoris (wajah tomat)

Besar untuk usia gestasi

Riwayat intrauterus dari ibu diabetes dan polihidramnion

11

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah

Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht)

B. KOMPLIKASI

Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Yang

walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan

yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu.

Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu.Tingkat penurunan kepala janin dan diatas

serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat kebidanan sebelumnya. Seringkali

akan menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan

pervaginam. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan seksio sesarea yang direncanakan.

Pada kasus-kasus Bordeline dapat dilakukan persalinan percobaan yang singkat. Resiko dari

trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan

intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur anggota

gerak merupakan beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit-penyulit ini

dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat

dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat

bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko

dan hanya dapat dilakukan oleh dokter kandungan yang terampil.

C. PENATALAKSANAAN MEDIS

Pemeriksaan klinik dan ultrasonografi yang seksama terhadap janin yang sedang

tumbuh, disertai dengan faktor-faktor yang diketahui merupakan predisposisi terhadap

makrosomia (bayi besar) memungkinkan dilakukannya sejumlah kontrol terhadap

pertumbuhan yang berlebihan. Peningkatan resiko bayi besar jika kehamilan dibiarkan hingga

aterm harus diingat dan seksio sesarea efektif harus dilakukan kapan saja persalinan

pervaginam.

Pemantauan glukosa darah

Pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24 jam atau bila kadar

glukosa 45 gr% dua kali berturut-turut.

Pemantauan elektrolit

Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi

12

Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi

Hidrokortison 5 mg/kg/hari IM dalam dua dosis bila pemberian glukosa

parenteral tidak efektif.

13