LAPORAN KASUS KLINIKLarva Migrans Kutaneus

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamindi RSUD Tugurejo SemarangPembimbing : dr. S. Windayati, Sp.KK

Disusun Oleh :Muhammad Dhanni DzuhrisalH2A009035

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD TUGUREJO SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

CATATAN MEDISMAHASISWA KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINRSU. ADHIYATMA MPH

IDENTITAS PENDERITAa. Nama : An. Rb. Usia: 10 tahunc. Jenis Kelamin: laki-lakid. Alamat: Pasadena, Semarange. Agama: Islamf. Status : Belum Menikahg. Suku: Jawa

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis dengan kakak pasien pada tanggal 27 Maret 2014 pukul 08.00 WIB di poli kulit dan kelamin RSUD Tugurejo Semarang.Keluhan Utama: Gatal berpindah tempatRiwayat Penyakit SekarangAnak laki-laki berusia 10 tahun diantar oleh saudaranya dengan keluhan gatal berpindah tempat di bagian samping tungkai bawah sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan sejak setengah bulan yang lalu. Gatal ini dirasakan sangat hebat dan disertai dengan rasa panas. Keluhan ini timbul berpindah-pindah tempat di sekitar bagian samping tungkai kanan. Keluhan ini diawali setelah pasien bermain di pasir, kemudian timbul bentol kecil berwarna merah kemudian semakin lama bentol tersebut memanjang. Kemerahan ini berpindah tempat dengan bentuk yang panjang, berkelok-kelok, dan menimbul. Untuk memperingan sakit yang dirasakan pasien mengoleskan bedak namun keluhan tidak membaik, keluhan ini terasa lebih berat pada malam hari. Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluh adanya bentol berisi air berwarna jernih dan ada juga yang berwarna keruh. Pasien tidak mengeluh demam (-), pusing (-), riwayat memelihara anjing atau kucing disangkal, dan riwayat digigit serangga disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluKeluhan serupa: DisangkalAlergi: Disangkal Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan serupa: DisangkalAlergi: Disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang pelajar SD, tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien berobat menggunakan biaya sendiri. Kesan ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIKPemerikaan fisik dilakukan tanggal 27 Maret 2014 pukul 08.00 WIB di poli kulit dan kelamin RSUD Tugurejo Semarang.Vital sign:TD: tidak dilakukanNadi: 85x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukupRR: 18x/menitSuhu: 36,50C secara aksilerStatus Gizi : kesan gizi cukupStatus Generalisata:Kulit: Warna sawo matang, hidrasi cukupKepala: MesosephalMata: Corpus alineum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-),ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Edem palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/3mmHidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-), sekret (-/-)Mulut: Lembab (+), Sianosis (-), Stomatitis (-), hiperemis (-)Leher:Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu pernafasan (-)Thorax:Cor:Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkatPerkusi: Batas atas jantung: ICS II Linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS III Linea parasternal sinistraBatas kiri bawah jantung : ICS V 1cm medial Linea mid clavicula sinistraBatas kanan bawah jantung : ICS IV Linea sternalis dextraAuskultasi: Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

PulmoDextraSinistra

DepanInspeksi

Palpasi

Perkusi

AuskultasiSimetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+), suara tambahanparu: wheezing (-), ronki (-)Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+),suara tambahanparu: wheezing (-), ronki (-)

BelakangPalpasi

Perkusi

AuskultasiStem fremitus kanan = kiriSonor seluruh lapang paruSD paruvesikuler (+), suara tambahanparu : wheezing (-), ronki (-)Stem fremitus kanan = kiriSonor seluruh lapang paruSD paruvesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Abdomen:Inspeksi: Dinding abdomen datar, massa (-),warna kulit sama dengan warna kulit sekitarAuskultasi: Bising usus (+) normal (15x/menit)Perkusi: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+), ascites (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak terabaEkstremitas: Nyeri tekan (-/-), edema (-/-) (-/-) (-/-)

Status Venerologi: Tidak dilakukanStatus DermatologikStatus Lokalis

Inspeksi :a. Lokasi : tungkai bawah kananb. Distribusi : lokalisatac. Konfigurasi : linear atau berkelok kelok (snakelike appearance)d. Morfologi : Terdapat lesi papul yang eritematosa, skuama Palpasi :a. Suhu : sama dengan kulit sekitare. Permukaan : menimbul dengan lebar 2 3 mmb. Nyeri (-)c. Gatal (+)

RESUMEAnak laki-laki berusia 10 tahun diantar oleh saudaranya dengan keluhan gatal berpindah tempat di bagian samping tungkai bawah sebelah kanan yang dirasakan sejak setengah bulan yang lalu. pasien juga mengeluh adanya bentol berisi air berwarna jernih dan ada juga yang berwarna keruh. Pasien tidak mengeluh demam (-), pusing (-), riwayat memelihara anjing atau kucing disangkal, dan riwayat digigit serangga disangkal.Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, nadi 85x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) RR 18x/menit, suhu 36,50C secara aksiler. Status generalisata tidak ditemukan kelainan.Status dermatologik pada tungkai bawah kanan didapatkan UKK berupa papul yang eritematosa, skuama. Distribusi UKK lokalisata, konfigurasi linear atau berkelok kelok (snakelike appearance). Saat dilakukan palpasi pada status lokalis didapat hasil, suhu sama dengan daerah sekitar, Permukaan menimbul dengan lebar 2 3 mm, gatal (+), nyeri (-).

DIAGNOSIS BANDING Larva migrans kutaneus Skabies Dermatofitosis Dermatitis insect bite Herpes zosterDIAGNOSIS SEMENTARALarva migrans kutaneus

1. IP Dx : S : - O : - 2. IP Tx : Tablet Albendazole 1x400 mg/hari, selama 3 hari Cryotherapy dengan CO2snow (dry ice) dengan penekanan selama 45 detik sampai 1 menit, selama 2 hari berturut turut3. IP Mx:Monitoring UKK, keluhan dan tanda vital, efek samping obat4. IP Ex :a. Menjelaskan pada pasien diagnosisnya yaitu larva migrans kutaneus beserta etiologi dan prognosis.b. Menjelaskan kepada pasien bahwa menggaruk dapat memperburuk kondisinya karena dapat terjadi infeksi sekunder.c. Menjaga kebersihan kuku dengan cara sering cuci tangan terutama setelah aktivitas yang kontak langsung dengan tanah atau pasir, serta kotoran hewan seperti kucing dan anjing dan memotong kuku minimal seminggu sekali karena kuku yang pendek dapat mengeliminir masuknya kuman-kuman atau bibit penyakit melalui kuku.d. Menganjurkan pasien untuk selalu memakai alas kaki ketika berjalan di tanah atau pasir karena larva cacing umumnya menginfeksi tubuh melalui kulit kaki yang tidak terlindungie. Menyarankan kepada pasien agar mengkonsumsi obat sesuai aturan dan melakukan kunjungan lagi ke dokter untuk mengevaluasi hasil terapi.

PROGNOSIS1. Quo ad Vitam: ad bonam.2. Quo ad Sanam: ad bonam3. Quo ad Cosmeticam: Dubia ad bonamPEMBAHASAN

DEFINISI DAN ETIOLOGICutaneus larva migransadalah kelainan kulit khas berupa garis lurus atau berkelok kelok, progresif, akibat larva yang kesasar1,3. Sedangkancreeping eruption, istilah ini digunakan pada kelainan kulit yang merupakan peradangan berbentuk linear atau berkelok kelok, menimbul dan progresif, disebabkan oleh invansi larva cacing tambang yang berasal dari anjing dan kucing1.Cutaneous larva migrans dapat juga disebut creeping eruption, dermatosis linearis migrans4, sandworm disease (di Amerika Selatan larva sering ditemukan ditanah pasir atau di pantai), atau strongyloidiasis (creeping eruption pada punggung). Etiologies umum dan di mana parasit dari kulit larva migrans (CLM) yang paling sering ditemukan adalah sebagai berikut: braziliense Ancylostoma(cacing tambang dan domestik anjing liar dan kucing) adalah penyebab paling umum.Hal ini dapat ditemukan di Amerika Serikat tengah dan selatan, Amerika Tengah, Amerika Selatan, dan Karibia. Ancylostoma caninum(cacing tambang anjing) ditemukan di Australia. Uncinaria stenocephala(cacing tambang anjing) ditemukan di Eropa. Bunostomum phlebotomum(ternak cacing tambang)Etiologies Langka meliputi: Ancylostoma ceylonicum Ancylostoma tubaeforme(cacing tambang kucing) Necator americanus(cacing tambang manusia) Strongyloides papillosus(parasit domba, kambing, dan sapi) Strongyloides westeri(parasit kuda) Ancylostoma duodenale Pelodera (Rhabditis) strongyloides4

PATOGENESISPenyebab utama adalah larva yang berasal dari cacing tambang binatang anjing dan kucing, yaituAncylostoma braziliensedanAncylostoma caninum. Selain itu dapat pula disebabkan oleh larva dari beberapa jenis lalat, seperti Castrophillus (the horse bot fly) dan cattle fly. Biasanya larva ini merupakan stadium ketiga siklus hidup. Nematoda hidup pada hospes (anjing, kucing atau babi), ovum terdapat pada kotoran binatang dan karena kelembapan berubah menjadi larva yang mempu mengadakan penetrasi kekulit. Larva ini tinggal di kulit berjalan jalan tanpa tujuan sepanjang dermo epidermal, setelah beberapa jam atau hari, akan timbul gejala di kulit4.Reaksi yang timbul pada kulit, bukan diakibatkan oleh parasit, tetapi disebabkan oleh reaksi inflammasi dan alergi oleh sistem immun terhadap larva dan produknya3. Pada hewan, Larva ini mampu menembus dermis dan melengkapi siklus hidupnya dengan berkembang biak di organ dalam. Sedangkan pada manusia, larva memasuki kulit melalui folikel, fissura atau menembus kulit utuh menggunakan enzim protease, tapi infeksi nya hanya terbatas pada epidermis karena tidak memiliki enzym collagenase yang dibutuhkan untuk penetrasi kebagian kulit yang lebih dalam2.GEJALA KLINISMasuknya larva ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas4. Mula mula , pada point of entry, akan timbul papul, kemudian diikuti oleh bentuk yang khas, yakni lesi berbentuk linear atau berkelok kelok (snakelike appearance bentuk seperti ular) yang terasa sangat gatal, menimbul dengan lebar 2 3 mm, panjang 3 4 cm dari point of entry, dan berwarna kemerahan2,3,4. Adanya lesi papul yang eritematosa ini menunjukkan larva tersebut telah berada dikulit selama beberapa jam atau hari4. Rasa gatal dapat timbul paling cepat 30 menit setelah infeksi, meskipun pernah dilaporkan late onset dari CLM2.Perkembangan selanjutnya papul merah ini menjalar seperti benang berkelok- kelok, polisiklik, serpiginosa, menimbul dan membentuk terowongan (burrow), mencapai panjang beberapa sentimeter dan bertambah panjang beberapa milimeter atau beberapa sentimeter setiap harinya4. Umumnya pasien hanya memiliki satu atau tiga lintasan dengan panjang 2 5 cm. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari, sehingga pasien sulit tidur. Rasa gatal ini juga dapat berlanjut, meskipun larva telah mati.Terowongan yang sudah lama, akan mengering dan menjadi krusta, dan bila pasien sering menggaruk, dapat menimbulkan iritasi yang rentan terhadap infeksi sekunder. Larva nematoda dapat ditemukan terperangkap dalam kanal folikular, stratum korneum atau dermis.Tempat predileksi adalah di tempat tempat yang kontak langsung dengan tanah, baik saat beraktivitas, duduk, ataupun berbaring, seperti di tungkai, plantar, tangan, anus, bokong dan paha juga di bagian tubuh di mana saja yang sering berkontak dengan tempat larva berada6.

Gambar 1. Pasien yang berjemur telanjang di sebuah pantai di Martinique disajikan dengan klasik, erythematous, saluran serpiginosa di tumit kiri.

Gambar 2. Larva migrans kulit di jempol kanan.

Gambar 3. Larva migrans kulit di paha kiri.

DIAGNOSISBerdasarkan bentuk yang khas, yakni terdapatnya kelainan seperti benang yang lurus atau berkelok kelok, menimbul dan terdapat papul atau vesikel di atasnya4.DIAGNOSIS BANDING Skabies: Pada skabies terowongan yang terbentuk tidak sepanjang seperti pada penyakit ini Dermatofitosis : Bentuk polisiklik menyerupai dermatofitosis Dermatitis insect bite : Pada permulaan lesi berupa papul, yang dapat menyerupai insect bite Herpes zooster : Bila invasi larva yang multipel timbul serentak, papul papul lesi dini dapat menyerupai herpes zooster stadium permulaan4PROGNOSAPenyakit ini dapat sembuh sendiri setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Pengobatan dimaksudkan untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa ketidaknyamanan pasien. Umumnya pengobatan selalu memberikan hasil yang baik5.MORTALITASMortalitas karena penyakit ini belum pernah dilaporkan. Kebanyakan kasus larva migran sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan, dan tanpa diikuti efek samping jangka panjang apapun3.PENCEGAHANDi Amerika serikat, telah dilakukande-wormingatau pemberantasan cacing pada anjing dan kucing, dan terbukti mengurangi secara signifikan insiden penyakit ini5. Larva cacing umumnya menginfeksi tubuh melalui kulit kaki yang tidak terlindungi, karena itu penting sekali memakai alas kaki, dan menghindari kontak langsung bagian tubuh manapun dengan tanah5,6. PENATALAKSANAANModalitas topikal seperti spray etilklorida, nitrogen cair, fenol, CO2 snow, piperazine citrate, dan elektrokauter umumnya tidak berhasil sempurna, karena larva sering tidak lolos atau tidak mati. Demikian pula kemoterapi dengan klorokuin, dietiklcarbamazine dan antimony jugatidak berhasil. Terapi pilihan saat ini adalah dengan preparat antihelmintes baik topikal maupun sistemik2,7 SISTEMIK (ORAL)1. Tiabendazol (Mintezol),antihelmintes spektrum luas. Dosis 50 mg/kgBB/hari, sehari 2 kali, diberikan berturut turut selama 2 hari. Dosis maksimum 3 gram sehari, jika belum sembuh dapat diulangi setelah beberapa hari. Sulit didapat. Efek sampingnya mual, pusing, dan muntah4.2. Solusio topikal tiabendazol dalam DMSO, atau suspensi tiabendazol secara oklusi selama 24 48 jam4. Dapat juga disiapkan pil tiabendazol yang dihancurkan dan dicampur dengan vaseline, di oleskan tipis pada lesi, lalu ditutup dengan band-aid/kasa. Campuran ini memberikan jaringan kadar antihelmints yang cukup untuk membunuh parasit, tanpa disertai efek samping sistemik.3. Albendazol (Albenza), dosis 400mg dosis tunggal, diberikan tiga hari berturut turut4.4. Ivermectin (Stromectol) AGEN PEMBEKU TOPIKAL1. Cryotherapy dengan CO2snow (dry ice) dengan penekanan selama 45 detik sampai 1 menit, selama 2 hari berturut turut4.2. Nitrogen liquid43. Kloretil spray, yang disemprotkan sepanjang lesi. Agak sulit karena tidak diketahui secara pasti dimana larva berada, dan bila terlalu lama dapat merusak jaringan disekitarnya4.DAFTAR PUSTAKA1. Anonymous.Cutaneous Larva Migrans: The Creeping Eruption. Diunduh dariwww.emedicine.com, November 2009.2. Jusych, LA. Douglas MC.Cutaneous Larva Migrans: Overview, Treatment and Medication. Diunduh dari www.emedicine.com. Maret 2011. Update terakhir 20 November 2009.3. Anonymous.Clinical Presentation in Humans. Diunduh dari www.stanford.edu/group/parasites/parasites2002/cutaneous_larva_migrans/clinical%20presentation.html, 29 Desember 2009.4. Aisah, Siti. 2008.Creeping Eruption, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. Hal 125 1265. Dugdale,DC. Creeping Eruption. Diunduh dari www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001454.html. Update terakhir 12 Maret 20086. Emmy dkk. 2005.Creeping Eruption, Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia, Sebuah Panduan Bergambar. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : PT Medical Multimedia Indonesia. Hal 717. Siregar, R.S. 2004.Creeping Eruption, Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Hal 172.