Lapsus Kista Endometriosis

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Fitri Maya Sari

Umur : 27 tahun

Alamat : Perum Cendana THP. III

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Suku : Padang

Nama Suami : Muhammad Risky

Umur : 28 tahun

Pekerjaan suami : Swasta

Agama : Islam

Suku : Jawa

ANAMNESA

Keluhan utama : Nyeri perut bawah kiri

Perjalanan Penyakit :

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri perut bawah. Nyeri dirasakan

terutama saat haid. Keluhan dirasakan paling berat sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri yang

dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus selama haid, haid berlangsung selama 7

hari, ganti duk 3 kali sehari, pasien tidak mampu beraktivitas seperti biasa, nyeri saat

saat koitus (+), saat aktivitas berat (+), riwayat perdarahan diluar haid tidak ada. Pusing

(+), demam tidak ada, mual muntah tidak ada, tidak ada perubahan pada pola BAK dan

BAB. Nafsu makan baik, tidak ada penurunan berat badan. Mentruasi tidak teratur,

keputihan (-), KB (-). Riwayat kuretase (-).

RIWAYAT MENSTRUASI :

Menstruasi usia 13 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 7 hari dengan hari banyak

haid 3-4 hari dan menghabiskan 2-3 pembalut sehari. Riwayat nyeri berlebihan (+) sejak

3 tahun yang lalu. Perdarahan diluar siklus haid tidak ada.

RIWAYAT PERKAWINAN

Menikah 1 kali usia 24 tahun

RIWAYAT KONTRASEPSI

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Tumor (+) DM (-), Hipertensi (-), asma (-), mag (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor

RIWAYAT OPERASI SEBELUMNYA

Tidak ada

RIWAYAT ALERGI

Tidak ada

RIWAYAT OBSTETRI:

1. ♂ , Sectio Caesaria atas indikasi letak sungsang, berat 4.200 gr, ditolong dokter,

usia 5 tahun.

2. ♀, Sectio Caesaria atas indikasi Re-SC 1x, berat 2.800 gr, ditolong dokter,

usia 2 tahun.

3. Hamil ini

KETERANGAN TAMBAHAN:

Riwayat Marital:

Menikah : ♀, 20 th, IRT

♂, 21 th, Wiraswasta

Menikah pada tahun 2008

Riwayat kontrasepsi:

2. KB Suntik 3 bulan tahun 2009 dan berhenti pada tahun 2011.

Riwayat ANC:

Memeriksakan kehamilan di bidan sudah 4 kali, Pertama kali memeriksakan

kehamilan sejak umur kehamilan 2 bulan. Pada saat usia kehamilan 8 bulan

diperiksa oleh dokter dan dilakukan USG. Penderita juga mengaku USG terakhir

pada tanggal 5/4/2014. Mendapat imunisasi dan vitamin.

HPHT : 17 Juni 2013

TP : 24 Maret 2014

HAID :

Menarche : 16 tahun

Siklus : Teratur, kira-kira 28 hari

Lama : Kurang lebih 6 hari

Sifat : Tidak nyeri, tidak ada gumpalan

STATUS PRESENT

Status Generalis:

KU : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital : T: 130/70 mmHg N: 82x/menit

R: 20x menit S : 36,4 oC

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Leher : KGB : tidak teraba membesar

JVP : tidak meningkat

Kelenjar thyroid : tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : BJ S1-S2 murni reguler

Paru-paru : Sonor, VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Cembung, lembut, DM (-) , pekak samping (-), pekak pindah (-)

Hepar : sulit dinilai

Lien : sulit dinilai

Ekstremitas : Edema : -/-

Varises : -/-

Akral : hangat

STATUS OBSTRETRIKUS

Pemeriksaan Luar

Leopold I : Kepala, TFU 30 cm

Leopold II : Punggung (kanan) & ekstremitas (kiri)

Leopold III : Presentasi Bokong

Leopold IV : Belum masuk PAP (convergen)

DJJ : 160 x/menit, reguler

His/10mnt : 2x/10”

Pemeriksaan Dalam

V/U : t. a. k.

Inspekulo : tidak dilakukan

Vagina touche :

Pembukaan : 1-2 cm

Portio : tebal dan lunak

Letak : tengah

LABORATORIUM

Darah Lengkap (Pre Operasi)

Hb : 13,3

Ht : 38%

Leukosit : 8200/ul

Eritrosit : 4,1 juta/ul

Trombosit : 227 ribu/ul

BT : 2'

CT : 9'

HIV : Negatif

HbSAg : Negatif

Urin : Tidak diperiksa

RESUME

Seorang wanita usia 29 tahun (G3P2A0H2) merasa hamil 10 bulan datang dengan

keluhan utama keluar lendir campur darah 1 hari yang lalu. Penderita juga mengeluh

mules-mules yang masih dirasakan jarang dan waktu mules sebentar. Gerakan anak

masih dirasakan oleh ibu. Riwayat perdarahan tidak ada dan tidak keluar air dari

kemaluan pasien. Melakukan pemeriksaan USG dua kali dan hasilnya janin letak

sungsang. Status present dalam batas normal. Status obstetrikus pada pemeriksaan

luar: Leopold I : Kepala, TFU 30 cm, Leopold II : Punggung (kanan) & ekstremitas

(kiri), Leopold III : Presentasi Bokong, Leopold IV : Belum masuk PAP

(convergen), DJJ : 160 x/menit, reguler, His 2x/10”. Pada pemeriksaan dalam: V/U :

t. a. k. Vagina Touche: Pembukaan 1-2 cm, portio tebal dan lunak.

USUL PEMERIKSAAN

-

DIAGNOSIS KERJA

G3P2A0H2 Pro SC Atas Indikasi Parturient Serotinus 42-43 minggu + letak sungsang

+ Re-SC 2x + Steril

RENCANA PENGELOLAAN

Umum:

IVFD RL 20 gtt/menit

Observasi DJJ, TNRS

Khusus:

Inj.Ceftriaxone/12 jam selama 2 hari

Inj.Gentamicin/12 jam selama 2 hari

Inj.Tramadol/8 jam selama 2 hari

Infus Metronidazole 2x1

Sulfas Ferosus tab 1x1

Cefadroxil tab 2x1

Asam Mefenamat tab 3x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

FOLLOW UP DI BANGSAL

Tanggal 23 - Januari - 2015

S Pasien mengatakan belum pernah hamil dan menikah ± 3 tahun Nyeri perut bawah sebelah kiri ketika menstruasi Keluar darah (-) BAK (+) Normal BAB (+) Normal Pusing (-) Riwayat USG (+) terakhir tanggal 15 – Januari – 2015 dengan di. Ni

Made Indri Sp.OG, Hasil : Kista endometriosis, Rencana LaparatomyO Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

T : 100/70 mmHg

N : 78x/i

R : 20x/i

S : 36,6 oC

Pemeriksaan Luar

Tinggi Fundus : 30 cm

Letak Anak : kepala, 3/5, pu-ki

DJJ : 160 x/menit

His/10mnt : 2x/10”

Pemeriksaan Dalam

V/U : t. a. k.

Inspekulo : tidak dilakukan

Vagina touche :

Pembukaan : tidak ada pembukaan

Portio : tebal dan lunak

A Kista endometriosis

P Konsul bedah digestif, bedah urologi Siapkan darah 1 kolf Rencana Laparatomy elektif

Tanggal 24 – Januari – 2015

S Pasien mengatakan tidak ada keluhan Nyeri perut bawah sebelah kiri ketika menstruasi Keluar darah (-) BAK (+) Normal BAB (+) Normal Pusing (-) Riwayat USG (+) terakhir tanggal 15 – Januari – 2015 dengan di. Ni

Made Indri Sp.OG, Hasil : Kista endometriosis, Rencana LaparatomyO Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

T : 110/70 mmHg

N : 78x/i

R : 20x/i

S : 36,7 oC

Kepala

Mata : Konjungtiva : tidak anemis


Thorax : DBN

Abdomen : BU (+) Normal,

Nyeri bekas OP (+)

Draine :

Ekstremitas : Akral Hangat


P Rawatan Post Op : IVFD RL Adona 2 amp : 28 tpm Inj. Transamin 3x1 Inj. Vitamin K 3x1 Inj. Vitamin C 3x1 Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ketorolac 2x1 Pronalges supp (k/p)

Jam 14.50

S Pusing (+) Nyeri luka post op (+) Mual (+), muntah (+)

O Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : CM

T : 110/70 mmHg

N : 78x/i

R : 20x/i

S : 36,7 oC


P input Pronalges supp 2 Ondansentron


S Nyeri luka post op (+) Sesak (-), mual (+), muntah (-)

O Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

T : 110/60 mmHg

N : 80x/i

R : 20x/i

S : 37, 3 oC

Kepala



Thorax : DBN


Nyeri bekas OP (+)

Draine :



P Terapi Lanjut


S Nyeri luka post op (+) Sesak (+), mual (+), muntah (-)


Kesadaran : CM

T : 110/60 mmHg

N : 80x/i

R : 25x/i

S : 37, 3 oC

Kepala



Thorax : DBN


Nyeri bekas OP (+)

Draine :



P Onetic 2x4 Ottozole 1x1 Inpepsa 3x1 Rantin 2x1 Ketoprofen inf. Pronalges supp2x2 Ceftriaxone 2x1

TanggaL 27

S Nyeri luka post op (+) Sesak (-), mual (+), muntah (-)


Kesadaran : CM

T : 100/60 mmHg

N : 80x/i

R : 20x/i

S : 36, 9 oC

Kepala



Thorax : DBN


Nyeri bekas OP (+)

Draine :


A Post SOS a/i kista endometriosis + kistektomi a/i kista ovarium, rawatan

hari ke-5

P Terapi Lanjut Cek albumin

TanggaL 28

S Nyeri luka post op (+) Pusing (-) Keluar darah ppv (+) sedikit BAK (+), BAB (+)


Kesadaran : CM

T : 100/70 mmHg

N : 80x/i

R : 22x/i

S : 36 oC

Kepala



Thorax : DBN


Nyeri bekas OP (+)

Draine : 100 cc

Genitalia :

Ppv (+)

Urine :


A Post SOS a/i kista endometriosis + kistektomi a/i kista ovarium, rawatan

hari ke-5

P Terapi Lanjut Cek albumin

BAB II

PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien ini didiagnosis kista endometriosis?

a. Definisi dan gejala

b. Pemeriksaan fisik

2. Bagaimana etiologi terjadinya kista endometriosis?

3. Bagaimana patomekanisme kista endometriosis?

4. Bagaimana penatalaksanaan kista endometriosis?

DATAR PUSTAKA

Lapsus Kista Endometriosis

Documents

Transcript of Lapsus Kista Endometriosis