BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Fitri Maya Sari
Umur : 27 tahun
Alamat : Perum Cendana THP. III
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku : Padang
Nama Suami : Muhammad Risky
Umur : 28 tahun
Pekerjaan suami : Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
ANAMNESA
Keluhan utama : Nyeri perut bawah kiri
Perjalanan Penyakit :
Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri perut bawah. Nyeri dirasakan
terutama saat haid. Keluhan dirasakan paling berat sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus selama haid, haid berlangsung selama 7
hari, ganti duk 3 kali sehari, pasien tidak mampu beraktivitas seperti biasa, nyeri saat
saat koitus (+), saat aktivitas berat (+), riwayat perdarahan diluar haid tidak ada. Pusing
(+), demam tidak ada, mual muntah tidak ada, tidak ada perubahan pada pola BAK dan
BAB. Nafsu makan baik, tidak ada penurunan berat badan. Mentruasi tidak teratur,
keputihan (-), KB (-). Riwayat kuretase (-).
RIWAYAT MENSTRUASI :
Menstruasi usia 13 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 7 hari dengan hari banyak
haid 3-4 hari dan menghabiskan 2-3 pembalut sehari. Riwayat nyeri berlebihan (+) sejak
3 tahun yang lalu. Perdarahan diluar siklus haid tidak ada.
RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah 1 kali usia 24 tahun
RIWAYAT KONTRASEPSI
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Tumor (+) DM (-), Hipertensi (-), asma (-), mag (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor
RIWAYAT OPERASI SEBELUMNYA
Tidak ada
RIWAYAT ALERGI
Tidak ada
RIWAYAT OBSTETRI:
1. ♂ , Sectio Caesaria atas indikasi letak sungsang, berat 4.200 gr, ditolong dokter,
usia 5 tahun.
2. ♀, Sectio Caesaria atas indikasi Re-SC 1x, berat 2.800 gr, ditolong dokter,
usia 2 tahun.
3. Hamil ini
KETERANGAN TAMBAHAN:
Riwayat Marital:
Menikah : ♀, 20 th, IRT
♂, 21 th, Wiraswasta
Menikah pada tahun 2008
Riwayat kontrasepsi:
2. KB Suntik 3 bulan tahun 2009 dan berhenti pada tahun 2011.
Riwayat ANC:
Memeriksakan kehamilan di bidan sudah 4 kali, Pertama kali memeriksakan
kehamilan sejak umur kehamilan 2 bulan. Pada saat usia kehamilan 8 bulan
diperiksa oleh dokter dan dilakukan USG. Penderita juga mengaku USG terakhir
pada tanggal 5/4/2014. Mendapat imunisasi dan vitamin.
HPHT : 17 Juni 2013
TP : 24 Maret 2014
HAID :
Menarche : 16 tahun
Siklus : Teratur, kira-kira 28 hari
Lama : Kurang lebih 6 hari
Sifat : Tidak nyeri, tidak ada gumpalan
STATUS PRESENT
Status Generalis:
KU : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital : T: 130/70 mmHg N: 82x/menit
R: 20x menit S : 36,4 oC
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Leher : KGB : tidak teraba membesar
JVP : tidak meningkat
Kelenjar thyroid : tidak teraba membesar
Thoraks : Jantung : BJ S1-S2 murni reguler
Paru-paru : Sonor, VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Cembung, lembut, DM (-) , pekak samping (-), pekak pindah (-)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
Ekstremitas : Edema : -/-
Varises : -/-
Akral : hangat
STATUS OBSTRETRIKUS
Pemeriksaan Luar
Leopold I : Kepala, TFU 30 cm
Leopold II : Punggung (kanan) & ekstremitas (kiri)
Leopold III : Presentasi Bokong
Leopold IV : Belum masuk PAP (convergen)
DJJ : 160 x/menit, reguler
His/10mnt : 2x/10”
Pemeriksaan Dalam
V/U : t. a. k.
Inspekulo : tidak dilakukan
Vagina touche :
Pembukaan : 1-2 cm
Portio : tebal dan lunak
Letak : tengah
LABORATORIUM
Darah Lengkap (Pre Operasi)
Hb : 13,3
Ht : 38%
Leukosit : 8200/ul
Eritrosit : 4,1 juta/ul
Trombosit : 227 ribu/ul
BT : 2'
CT : 9'
HIV : Negatif
HbSAg : Negatif
Urin : Tidak diperiksa
RESUME
Seorang wanita usia 29 tahun (G3P2A0H2) merasa hamil 10 bulan datang dengan
keluhan utama keluar lendir campur darah 1 hari yang lalu. Penderita juga mengeluh
mules-mules yang masih dirasakan jarang dan waktu mules sebentar. Gerakan anak
masih dirasakan oleh ibu. Riwayat perdarahan tidak ada dan tidak keluar air dari
kemaluan pasien. Melakukan pemeriksaan USG dua kali dan hasilnya janin letak
sungsang. Status present dalam batas normal. Status obstetrikus pada pemeriksaan
luar: Leopold I : Kepala, TFU 30 cm, Leopold II : Punggung (kanan) & ekstremitas
(kiri), Leopold III : Presentasi Bokong, Leopold IV : Belum masuk PAP
(convergen), DJJ : 160 x/menit, reguler, His 2x/10”. Pada pemeriksaan dalam: V/U :
t. a. k. Vagina Touche: Pembukaan 1-2 cm, portio tebal dan lunak.
USUL PEMERIKSAAN
-
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0H2 Pro SC Atas Indikasi Parturient Serotinus 42-43 minggu + letak sungsang
+ Re-SC 2x + Steril
RENCANA PENGELOLAAN
Umum:
IVFD RL 20 gtt/menit
Observasi DJJ, TNRS
Khusus:
Inj.Ceftriaxone/12 jam selama 2 hari
Inj.Gentamicin/12 jam selama 2 hari
Inj.Tramadol/8 jam selama 2 hari
Infus Metronidazole 2x1
Sulfas Ferosus tab 1x1
Cefadroxil tab 2x1
Asam Mefenamat tab 3x1
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
FOLLOW UP DI BANGSAL
Tanggal 23 - Januari - 2015
S Pasien mengatakan belum pernah hamil dan menikah ± 3 tahun Nyeri perut bawah sebelah kiri ketika menstruasi Keluar darah (-) BAK (+) Normal BAB (+) Normal Pusing (-) Riwayat USG (+) terakhir tanggal 15 – Januari – 2015 dengan di. Ni
Made Indri Sp.OG, Hasil : Kista endometriosis, Rencana LaparatomyO Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
T : 100/70 mmHg
N : 78x/i
R : 20x/i
S : 36,6 oC
Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus : 30 cm
Letak Anak : kepala, 3/5, pu-ki
DJJ : 160 x/menit
His/10mnt : 2x/10”
Pemeriksaan Dalam
V/U : t. a. k.
Inspekulo : tidak dilakukan
Vagina touche :
Pembukaan : tidak ada pembukaan
Portio : tebal dan lunak
A Kista endometriosis
P Konsul bedah digestif, bedah urologi Siapkan darah 1 kolf Rencana Laparatomy elektif
Tanggal 24 – Januari – 2015
S Pasien mengatakan tidak ada keluhan Nyeri perut bawah sebelah kiri ketika menstruasi Keluar darah (-) BAK (+) Normal BAB (+) Normal Pusing (-) Riwayat USG (+) terakhir tanggal 15 – Januari – 2015 dengan di. Ni
Made Indri Sp.OG, Hasil : Kista endometriosis, Rencana LaparatomyO Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
T : 110/70 mmHg
N : 78x/i
R : 20x/i
S : 36,7 oC
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal,
Nyeri bekas OP (+)
Draine :
Ekstremitas : Akral Hangat
A Kista endometriosis
P Rawatan Post Op : IVFD RL Adona 2 amp : 28 tpm Inj. Transamin 3x1 Inj. Vitamin K 3x1 Inj. Vitamin C 3x1 Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ketorolac 2x1 Pronalges supp (k/p)
Jam 14.50
S Pusing (+) Nyeri luka post op (+) Mual (+), muntah (+)
O Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM
T : 110/70 mmHg
N : 78x/i
R : 20x/i
S : 36,7 oC
A Kista endometriosis
P input Pronalges supp 2 Ondansentron
Tanggal 25 – Januari – 2015
S Nyeri luka post op (+) Sesak (-), mual (+), muntah (-)
O Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
T : 110/60 mmHg
N : 80x/i
R : 20x/i
S : 37, 3 oC
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal,
Nyeri bekas OP (+)
Draine :
Ekstremitas : Akral Hangat
A Kista endometriosis
P Terapi Lanjut
Tanggal 26 – Januari – 2015
S Nyeri luka post op (+) Sesak (+), mual (+), muntah (-)
O Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
T : 110/60 mmHg
N : 80x/i
R : 25x/i
S : 37, 3 oC
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal,
Nyeri bekas OP (+)
Draine :
Ekstremitas : Akral Hangat
A Kista endometriosis
P Onetic 2x4 Ottozole 1x1 Inpepsa 3x1 Rantin 2x1 Ketoprofen inf. Pronalges supp2x2 Ceftriaxone 2x1
TanggaL 27
S Nyeri luka post op (+) Sesak (-), mual (+), muntah (-)
O Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
T : 100/60 mmHg
N : 80x/i
R : 20x/i
S : 36, 9 oC
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal,
Nyeri bekas OP (+)
Draine :
Ekstremitas : Akral Hangat
A Post SOS a/i kista endometriosis + kistektomi a/i kista ovarium, rawatan
hari ke-5
P Terapi Lanjut Cek albumin
TanggaL 28
S Nyeri luka post op (+) Pusing (-) Keluar darah ppv (+) sedikit BAK (+), BAB (+)
O Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
T : 100/70 mmHg
N : 80x/i
R : 22x/i
S : 36 oC
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Thorax : DBN
Abdomen : BU (+) Normal,
Nyeri bekas OP (+)
Draine : 100 cc
Genitalia :
Ppv (+)
Urine :
Ekstremitas : Akral Hangat
A Post SOS a/i kista endometriosis + kistektomi a/i kista ovarium, rawatan
hari ke-5
P Terapi Lanjut Cek albumin
BAB II
PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosis kista endometriosis?
a. Definisi dan gejala
b. Pemeriksaan fisik
2. Bagaimana etiologi terjadinya kista endometriosis?
3. Bagaimana patomekanisme kista endometriosis?
4. Bagaimana penatalaksanaan kista endometriosis?
DATAR PUSTAKA