BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama

: Angelina SarahJenis kelamin

: PerempuanUmur

: 17 tahun

Agama

: Kristen ProtestanBangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: PelajarAlamat

: Jalan Tukad Batanghari IV No. 2Tanggal Kunjungan Poliklinik: 25 Mei 2015

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama : Benjolan pada mata kiriRiwaya Penyakit Sekarang

Pasien perempuan, umur 17 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUP Sanglah dengan keluhan benjolan pada kelopak atas mata kirinya sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Benjolan dirasakan muncul secara tiba-tiba, terasa nyeri dan berat. Rasa nyeri bertambah berat ketika pasien mengedipkan mata atau menyentuhnya. Nyeri berkurang ketika pasien beristirahat. Riwayat sering mengucek mata (+). Bersamaan dengan keluhan ini, pasien juga mengeluh mata kirinya sering berair.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini. Riwayat penyakit sistemik seperti diabetes melitus dan hipertensi disangkal pasien. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien menggunakan kacamata karena rabun jauh yang dideritanya. Riwayat alergi disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, jantung disangkal oleh pasien. Penyakit sistemik lain dikatakan tidak ada.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang pelajar yang tinggal di tempat kos. Dikatakan pasien lingkungan tempat tinggalnya tersebut cukup berdebu, sehingga pasien sering mengucek matanya. Riwayat keluhan seperti ini pada teman pasien disangkal. 3.3 Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menitRespirasi

: 22 x/menit

Temperatur axial: 36,5oCPemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada Mata)Okuli Dekstra (OD)Okuli Sinistra (OS)

Visus

Refraksi6/306/66/186/6

Supra cilia

Madarosis

Sikatriks Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Palpebra superior

Edema

Hiperemi

Enteropion

Ekteropion

BenjolanBleparospasmeTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaAdaAda

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Palpebra inferior

Edema

Hiperemi

Enteropion

Ekteropion

BenjolanTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Pungtum lakrimalis

Pungsi

BenjolanTidak dilakukan

Tidak adaTidak dilakukan

Tidak ada

Konjungtivapalpebra superior

Hiperemi

Folikel

Sikatriks

Benjolan

Sekret

Papil Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak adaTidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Hipermi

Folikel

Sikatriks

BenjolanTidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Konjungtiva bulbi

Kemosis

Hiperemi

Konjungtiva

Silier

Perdarahan di bawah konjungtiva

Pterigium

PingueculaeTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sklera

Warna

PigmentasiPutih

Tidak adaPutih

Tidak ada

Limbus

Arkus senilisTidak adaTidak ada

Kornea

Oedem

Infiltrat

Ulkus

Sikatriks

Keratik presifitatFluoresensiTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak dilakukanTidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak adaTidak ada

Tidak dilakukan

Bilik Mata Depan

Kejernihan

KedalamanJernihNormalJernihNormal

Iris/Pupil

WarnaBentukRefleks cahaya langsung

Refleks cahaya konsensuilCoklatBulat, reguler(+)

(+)CoklatBulat, reguler(+)(+)

Lensa

Kejernihan

Dislokasi/subluksasiJernihTidak adaJernihTidak ada

Pemeriksaan Penunjang

Pergerakan bola mata

Funduskopi

Tekanan intra okular

DigitalKonfrontasi

Baik ke segala arah

Reflex fundus (+)Normal/palpasiTidak ada defek lapang pandang penglihatanBaik ke segala arah

Reflek fundus (+)Normal/palpasi

Tidak ada defek lapang pandang penglihatan

3.4 Resume

Pasien perempuan 17 tahun datang dengan benjolan pada kelopak atas mata kirinya sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Benjolan dirasakan muncul secara tiba-tiba, terasa nyeri dan berat. Rasa nyeri bertambah berat ketika pasien mengedipkan mata atau menyentuhnya. Nyeri berkurang ketika pasien beristirahat. Riwayat sering mengucek mata (+), mata kiri sering berair (+). Dari pemeriksaan fisik ditemukan visus OD 6/30, OS 6/18 dan visus refraksi ODS 6/6. Pada Okular sinistra didapatkan massa pada palpebra dengan nyeri (+), bilik mata depan normal, iris regular, reflek pupil (+), lensa jernih, dan pada fundukopi didapatkan reflek fundus positif, detail sulit dievaluasi.Pemeriksaan lokalODPemeriksaanOS

6/306/6VisusRefraksi 6/186/6

Normal PalpebraMassa, nyeri (+)

TenangKonjungtiva Tenang

NormalKorneaNormal

NormalBilik Mata DepanNormal

Bulat, regulerIrisBulat, reguler

Refleks (+)PupilRefleks (+)

JernihLensaJernih

Jernih Vitreous Jernih

Reflek fundus (+)FunduskopiReflek fundus (+)

3.5 Diagnosis Banding OS Hordeolum Eksterna OS Kalazion3.6 Diagnosis

OS Hordeolum Interna Stadium Infiltratif3.7 Planning

Kompres hangat 3-4x/hari @10 menit Xytrol eo 3xI OS Kontrol 3-5 hari kemudian3.8 Prognosis

Ad vitam

: Dubius ad bonamAd fungsionam: Dubius ad bonamAd Sanationam: Dubius ad bonam