DATA PRIBADINama:Tn. MajedieJenis Kelamin: PriaUmur:43 tahunAlamat:Melati Bati-Bati RT .10/04Status:KawinSuku:BanjarBangsa:IndonesiaAgama:IslamPekerjaan:supirMRS:14 Mei 2012, Jam 20.00 WITARuang :Saraf/III-pria

II. ANAMNESISKELUHAN UTAMAKelemahan kedua tungkai dan nyeri pinggang Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : pusing dan kesemutan

Perjalanan Penyakit : Sejak jam 9 malam saat tidur terasa kelemahan di kaki dan menjalar ke tangan kiri, muncul secara mendadak, os mengeluh pusing dan kesemutan. Sebelumnya os pernah mendapat serangan lalu diberi obat, dan os merasa sedikit berkurang penyakitnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien ada riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat asma, dan diabetes mellitus.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ada riwayat penyakit hipertensi pada keluarga pasien.

STATUS INTERNE SINGKAT

Tensi: 150/100 mmHgNadi: 64 kali /menitRespirasi: 20 kali/menitSuhu: 36,5 oC

KEPALA DAN LEHERMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

TORAKS Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada.Cor : S1,S2 tunggal, tidak ada bising

ABDOMEN : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal

EKSTREMITAS : Atrofi tidak ada, edem tidak ada, akral hangat di semua ekstremitas, parese ada pada bagian tubuh sebelah kiri.

Emosi dan Afek: HipothymProses Berfikir: RealistisKecerdasan: Sesuai dengan pendidikan Penyerapan: BaikKemauan: Baik Psikomotor: HipoaktifSTATUS PSIKIATRI SINGKAT

STATUS NEUROLOGIS

KESAN UMUMKesadaran: compos mentis, GCS : 4 5 6Pembicaraan: t.a.kKepala: t.a.kMuka: t.a.k

PEMERIKSAAN KHUSUS1. Rangsangan selaput otakKaku tengkuk: (-)Kernig: (-)Laseque: (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)

2. Saraf OtakNervi craniales I XII: dbn

3. MotorikKekuatan ototLengan (Kanan/Kiri)M. Deltoid: 5/4M. Biceps: 5/4M. Triceps: 5/4Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/4Ekstensi sendi pergelangan tangan: 5/4Membuka jari-jari tangan: 5/5Menutup jari-jari tangan: 5/5Tungkai (Kanan/Kiri)Fleksi artikulasio coxae : 5/4Ekstensi artikulatio coxae: 5/4Fleksi sendi lutut: 5/4Ekstensi sendi lutut : 5/4Fleksi plantar kaki: 5/4Ekstensi dorsal kaki: 5/4Gerakan jari-jari kaki: 5/5

4. SensorikHipestesia pada tungkai kiri5. Refleks-refleksReflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster : tdl Refleks gluteal : tdl Refleks anal: tdlRefleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):Refleks Biceps: normal/normalRefleks Triceps: normal/normalRefleks Patella: normal/normalRefleks Achiles: normal/normalRefleks Patologis :TungkaiBabinski: -/+Chaddock: -/-Oppenheim: -/-Rossolimo: -/-Gordon: -/-Schaffer: -/-LenganHoffmann-Tromner : -/-

Tes Provokasi LBP :Tes Lasegue : (-/-)Tes Patrick : (-/-)Tes Kontrapatrick : (-/-)

6. Sistem saraf otonomMiksi: inkontinensia (-)Defekasi: konstipasi (-)Sekresi keringat: normalSalivasi: normal7. Columna vertebralisKelainan LokalSkoliosis: tidak adaKhypose: tidak adaKhyposkloliosis: tidak adaGibbus: tidak adaNyeri tekan/ketuk: tidak adaGerakan Servikal VertebraFleksi: normalEkstensi: normalLateral deviation: normalRotasi: normal

Hasil pemeriksaan laboratorium : 27 April 2007Leukosit: 18,4 ribu/l Neutrofil % : 85,2%Limfosit % : 9,7%Gran# : 15,7 ribu/ulChlorida : 104.9 mmol/l

diagnosis

Diagnosis Klinis:Hemiparesis sinistraDiagnosis Etiologis:Stroke non hemoragikDiagnosis Topis:Hemisfer dextra

-Stroke Hemoragik-

HIPERTENSIATEROSKLEROSISBerproliferasi dengan PD dan Mengoksidasi Low Density Lipoprotein mengakibatkan keluar Monosit dan MakrofagLepas nya Zat VasoaktifTonus OtotMudah nya Vasokontriksi PDRadangRadikal BebasTrombusStroke ISKEMIKPenebalan PDSerotonin, histaminCerebral Blood FlowTekanan Perfusi menurunIskemi PD

STROKE

TERAPI

Infus RL 20 tetes/menitRanitidine 2x1 ampBrand act 3 x 500mgAspilet 2x1Criax 1x1 gram

DiskusiStroke Non HemoragikOnset mendadakHipertensi (+) faktor resiko SNHStroke komplitTrombotik karena umur

Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan umum dapat dicapai. Untuk pengobatan diberikan IVFD NaCl 20 tetes/menit untuk mengatur keseimbangan cairan tubuh selama perawatan..

Pemberian Inj. Brain act 3 x 500 mg bekerja dengan meningkatkan kerja formatio retikularis, memperbaiki aliran darah serebral termasuk stroke iskemik, mengaktifkan sistem piramidal, memperbaiki kelumpuhan sistem motoris, dan meningkatkan metabolisme O2 di otak.

Ranitidin 2x1 ampul IV digunakan untuk mencegah kerusakan saluran cerna akibat efek samping pemberian obat lain. Untuk fase pasca akut, penderita disarankan juga untuk menjalani Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi.2

Pemberian Aspilet 2 x 1 diberikan sebagai anti trombolitik utnuk mencegah trombus yang berada di pembuluh darah. Criax (Cestriaxone) 1x1 amp IV juga diberikan karena hal ini dapat dilihat dari adanya leukosit yang tinggi di urin.

*