LAPSUS BAB 3 DR KUR

BAB III

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNo. Rekam Medik :39.03.45Tanggal Masuk:18 Juni 2015 Pukul 07.00 WIB

Nama Pasien: Ny. WUmur:31 tahun

Agama:Islam

Pendidikan:SMPPekerjaan:IRTNama Suami:Tn. SUmur:30 tahun

Agama:Islam

Pendidikan :SMAPekerjaan:Swasta

Alamat:Jl. Rama Raya Lr. Rama IX No.51 RT.04/0, Alang Alang LebarAnamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada 18 Juni 2015 oleh bidan RSUD Palembang Bari.

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Os mengeluh sakit perut mau melahirkan anak ke-5 sejak 5 jam SMRS

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

G5P3A1, usia 31 tahun hamil 34-35 minggu datang ke PONEK pukul 07.00 WIB dengan keluhan sakit perut seperti ingin melahirkan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. OS mengaku hamil 8 bulan. OS memiliki riwayat SC anak ke-4 1 kali atas indikasi letak sungsang pada tahun 2014 di RS Bari, OS memiliki riwayat abortus anak ke-3. Tanggal 4 Mei 2015 OS mengaku melakukan USG dan diberitahu bahwa hamil 28 minggu. Gerakan anak dirasakan ibu. Keluhan disertai dengan bloody show (+), keluar air air (-), riwayat coitus (+), riwayat trauma (-), riwayat jatuh (-). HPHT: lupa3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada5. Riwayat Haid

Usia menarche:12 tahun

Siklus haid:28 hari

Lama haid:7 hari

Nyeri haid:tidak ada

HPHT:lupaTP:Juli akhir/ awal Agustus 2015 (berdasarkan taksiran USG)6. Riwayat Pernikahan

Lama pernikahan: 6 tahun

Usia waktu nikah: 25 tahun

7. Riwayat ANC

a. tidak ada datab. Imunisasi TT : tidak ada data8. Riwayat Persalinan

No.Tempat BersalinPenolongTahunAtermCara PersalinanJenis KelaminKeadaan

1.RSUD BariBidan2010vPP spontanPBBL: 2900 gram

2BidanBidan2012vPP spontanLBBL:

2700 gram

3------Abortus

4RSUD BariDr Sp.OG2014vSCPBBL: 2900 gram

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Status Present

Keadaan umum

: baikGCS

: E4V5M6Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 22 x/mnt

Suhu

: 36,5 oC

Berat badan

: 55 kgTinggi badan

: 150 cmBAB

: normal

BAK

: normalKepala

: tidak ada kelainan

Mata

: tampak eksoftalmus pada kedua mataTHT


Leher

: tidak diperiksaDada


Abdomen

: TFU 3 jari dibawah px, memanjangPunggung

: Punggung kananGenitalia: lihat status obstretikusEkstremitas


2. Status Obstetrikus

a. Pemeriksaan Luar

TFU 3 jari dibawah procesuss xypoideus

Letak janin memanjang dengan punggung di kanan DJJ (+) 134x/menit

b. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)

Pembukaan 1 cm

Portio tebal

Terbawah kepala

Kepala belum masuk PAP

RENCANA KERJA

Observasi kemajuan persalinan

Rencana USG

Periksa lab

DIAGNOSIS

G5P3A1 hamil 34 35 minggu inpartu kala I fase laten atas indikasi PPI + riwayat SC 1x dan anemia, janin tunggal hidup presentasi kepala

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(terlampir)

TERAPI

1. Pro MRS

2. Observasi KU dan VS

3. Observasi HIS dan DJJ4. Periksa laboratorium

5. IVFD D5 + MgSO4 40% 1 fls gtt xx/menit6. Injeksi dexamethasone 3 x 1 gr IV

7. Histolan tablet 2 x tablet

8. Amoxilin tablet 3 x 1 tablet

HASIL LABORATORIUM PRE-OPERATIF

1. Hb : 8,4 g/dlNilai Normal:P:12-14 g/dl

2. Leukosit: 9.200 /ulNilai Normal: 5.000 10.000 /ul

3. Trombosit: 208.000 /ulNilai Normal: 150.000 400.000/ul

4. Hematokrit: 26 %Nilai Normal : 37 43%

5. Hitung jenis: 0/2/1/80/16/1Nilai Normal : 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8%

6. Golongan darah:O

7. Rhesus:(+)

8. Waktu perdarahan:3 menitNilai Normal:1-6 menit

9. Waktu pembekuan:9 menitNilai Normal:10-15 menit10. Glukosa sewaktu: 142 mg/dlNilai Normal: < 180 mg/dl

11. SGOT: 27Nilai Normal: < 31 U/l

12. SGPT: 24Nilai Normal: < 31 U/lUrine (tidak diperiksa)1. Warna: -Nilai normal:2. Kejernihan: -Nilai normal: 3. pH: -Nilai normal: 4,5 - 84. Berat jenis: -Nilai normal:1,003 1,0305. Glukosa : -Nilai normal: Negatif 6. Protein: -Nilai normal: Negatif7. Bilirubin: -Nilai normal: Negatif8. Urobilinogen: -Nilai normal: Positif9. Darah: -Nilai normal: Negatif10. Nitrit: -Nilai normal: Negatif11. Keton: -Nilai normal: Negatif 12. Eritrosit: -Nilai normal: < 3 / LPB13. Leukosit: -Nilai normal: < 5 /LPB14. Epitel: -Nilai normal:15. Silinder: -Nilai normal:16. Kristal: -Nilai normal:

FOLLOW UP PRE-OPERATIF

Kamis, 18 Juni 2015S :G5P3A1, usia 31 tahun hamil 34-35 minggu datang ke PONEK pukul 07.00 WIB dengan keluhan sakit perut seperti ingin melahirkan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. OS mengaku hamil 8 bulan. OS memiliki riwayat SC anak ke-4 1 kali atas indikasi letak sungsang pada tahun 2014 di RS Bari, OS memiliki riwayat abortus anak ke-3. Tanggal 4 Mei 2015 OS mengaku melakukan USG dan diberitahu bahwa hamil 28 minggu. Gerakan anak dirasakan ibu. Keluhan disertai dengan bloody show (+), keluar air air (-), riwayat coitus (+), riwayat trauma (-), riwayat jatuh (-). HPHT: lupa

O :KU : baikVS :

TD 120/80 mmHg

Nadi 82 x/menit

RR 22 x/menit

Suhu 36,5 0C

PL :

TFU 3 jari bawah proc. xiphoideus

Portio tebal

Memanjang, punggung kanan

Presentasi kepala

DJJ (+) 134x/menit

PD :

Pembukaan 1 cm

Ketuban (+) Portio tebal

Kepala belum masuk PAP

A : G5P3A1 hamil 34-35 minggu dengan indikasi riwayat SC1x dan PPI + anemia dalam kehamilan, JTH presentasi kepala

P : Pro MRS

Observasi KU dan VS

Observasi HIS dan DJJ Periksa laboratorium

IVFD D5 + MgSO4 40% 1 fls gtt xx/menit Injeksi dexamethasone 3 x 1 gr IV

Histolan tablet 2 x tablet

Amoxilin tablet 3 x 1 tablet Rencana transfusi ( Hb: 8,4 gr/dl ( transfusi 2 kolf: PRC

Jumat, 19 Juni 2015S :OS merasa mual dan mengeluh menggigil post transfusi PRC kolf ke-3

O :KU : Baik

VS :

TD 120/80 mmHg

Nadi 68 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu 36,8 0C

PL :

DJJ (+) 145x/menit

TFU: 3 jari bpx


P : Observasi KU dan VS

IVFD RL gtt xx/menitObat oral: Amoxilin 3x1 tablet PCT 3x1 tablet

Antasida syrup 3x1 cth

Tambah transfusi 1 kolf PRCIntruksi:

Injeksi dexamethasone 2 ampule IV

Sabtu, 20 Juni 2015

(06.00 WIB)S :Perdarahan aktif, OS mengaku ganti kain 1x

O :KU : tampak sakit sedangVS :

TD 130/80 mmHg

Nadi 80 x/menit

RR 22 x/menit

Suhu 36,3 0C

PL :

TFU 3 jari bpx DJJ (+) 142x/menit



Observasi perdarahan

Amoxillin tablet 3x1 PCT tablet 3x1

Antasida syrup 3x1 cth

LAPORAN PEMBEDAHAN

Nama:Ny. WJenis Kelamin:Perempuan

Umur:31 tahun

No. RM:39.03.45Pav.:Kebidanan

Dokter:dr. Kurniawan, Sp.OGDiagnosis Pra-bedah: G5P3A1 hamil 34 35 minggu inpartu kala I fase latenatas indikasi PPI + riwayat SC 1x dan anemiadalam kehamilan, janin tunggal hidup presentasi kepala Diagnosis Pasca-bedah:P4A1 Post SC a/i PPI + anemiaLama Pembedahan: 1,5 jam

Tanggal

:20 Juni 2015

Pukul

: 08.00 WIB

Pukul 08.00 09.30 WIB:

Operasi dimulai

Penderita dalam posisi terlentang dan dilakukan anestesi.

Dilakukan tindakan septik antiseptik.

Insisi pfanenstiel dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai menembus peritoneum.

Insisi uterus untuk membuka plika kemudian diperluas secara tumpul

Pukul 09.00 WIB :-bayi lahir, kepala diangkat secara hati-hati. Bayi laki-laki dengan BB 1200 gram, PB 38 cm, LK: tidak diukur, LD: tidak diukur, APGAR Score 3/0 . Tali pusat dijepit dan dipotong. Bayi dinyatakan meninggal. Setelah bayi lahir, plasenta juga dilahirkan dan kemudian dilakukan eksplorasi dalam cavum uteri dengan kasa, induxine 10 IU disuntikan secara drip IV. Luka insisi dijepit pada SBR dengan fenster klem, dilakukan penjahitan secara jelujur feston dengan benang vicryl.

Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.

Dilakukan pencucian cavum abdomen dengan NaCl 0,9%.

Dilakukan penjahitan peritoneum dengan benang vicryl secara jelujur, disuntikkan Dexamethasone 10 mg dalam peritoneum.

Dilanjutkan penjahitan m. Recti Abdominis secara jelujur dengan benang vicryl.

Ujung fascia diklem, lalu dijahit secara jelujur dengan benang vicryl.

Lapisan lemak dijahit secara jelujur dengan benang catgut plain.

Lapisan kulit dijahit secara subkutikuler dengan benang vicryl.

Eksplorasi pada vagina.

Didapatkan robekan jalan lahir (perineum grade 3).

Perineum dijahit menggunakan benang vicryl sampai perdarahan terkontrol.

Diberikan kassa yang sudah diberikan iodin.

Pukul 08.30 WIB :Operasi Selesai

HASIL LABORATORIUM POST OPERATIF

Hb : 8,6 g/dl

Nilai Normal:P:12-14 g/dl

FOLLOW UP POST OPERATIFSabtu, 20 Juni 2015S :OS pindah bangsal pukul 11.00

O :KU : PerbaikanVS :

TD 120/80 mmHg

Nadi 80 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu 36,7 0C

PL :

TFU 2 jari bawah pusat Perdarahan biasa Nyeri tekan (+) Kontraksi uterus (+) baik Lochia rubra Luka operasi tenang

A : P4A1 Post SC a/i PPI + anemia



Imobilisasi 24 jam

DC + menetap 24 jam Diet bebas

IVFD RL + 2 amp Induxine 10 IU + 2 amp keterolac 30mg gtt xx/menit Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Injeksi Metronidazole 2 x 500mg IV

Injeksi Asam Tranexamat 3 x 500mg IV

Minggu, 21 Juni 2015S :Sakit perut

O :KU : Baik

VS :

TD 110/70 mmHg

Nadi 80 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu 36,3 0C

PL :

TFU 3 jari bawah umbilikus Nyeri tekan (+) Kontraksi uterus (+) baik Luka bekas op tenang

Perdarahan biasa

Lochia rubra

A : P4A1 Post SC a/i PPI + anemia hari ke-2



Diet bebas Mobilisasi ibu IVFD RL + 2 amp Induxine 10 IU+ 2 amp keterolac 30mg gtt xx/menit

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Injeksi Metronidazole 3 x 500mg IV

Injeksi Asam Tranexamat 3 x 500mg IV

Senin, 22 Juni 2015S :Tidak ada keluhan

O :KU : Baik

VS :

TD 120/80 mmHg

Nadi 100 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu 36,1 0C

PL :

TFU 3 jari bawah umbilikus Nyeri tekan (-) Kontraksi uterus (+) baik Lochia rubra Luka bekas op. tenang

BAB (+)

BAK (+)

Flatus (+)

A : P4A1 Post SC a/i PPI + anemia hari ke-3



Diet bebas

Ciprofloxacin 3 x 500mg tab Metronidazole 3 x 500mg tab Asam Mefenamat 3 x 500mg tab Neurodex 3x1 tab

Pasien boleh pulang

Kontrol ulang 1 minggu lagi

Boleh pulang

26

LAPSUS BAB 3 DR KUR

Documents

Transcript of LAPSUS BAB 3 DR KUR