Status Lapsus Dr Haryo Maria Sol

download Status Lapsus Dr Haryo Maria Sol

of 16

description

s

Transcript of Status Lapsus Dr Haryo Maria Sol

STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa

: Maria Christiningrum

NIM

: 030.10.170Dokter Pembimbing

: dr. Haryo Teguh, Sp.SIDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki Umur

: 52 tahun

Suku bangsa

: Jawa Status perkawinan: Menikah

Agama

: IslamPekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SDAlamat

: Jalan Bulak Pancing RT/RW: 06/06 , Dukuh waru, Tegal Tanggal masuk RS: 11 Februari 2015 pkl 11.00 WIB

A. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis, tanggal 13 Februari pkl 08.00 WIB di ruang HCU 2B RSUD Kardinah TegalKeluhan Utama

: Tubuh sisi kiri lemah sejak 2 hari SMRSKeluhan Tambahan

: Nyeri kepala, leher kanan terasa sakit, dan bicara pelo Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien laki-laki, 52 tahun, dating ke IGD RSUD Kardinah (11 Februari 2015 pukul 11.00) dengan keluhan tubuh sisi kiri lemas sejak tadi malam. Tubuh dirasakan lemas tiba-tiba saat pasien bangun tidur di malam hari. Karena tubuh bagian kiri terasa sangat lemas pasien beristirahat kembali sampai pagi. Saat pagi hari, tubuh kiri masih terasa lemas. Pasien mengkonsumsi obat untuk hipertensi 1x. Karena belum ada perbaikan, keluarga membawa pasien ke IGD RS Kardinah. Pasien sering mengeluh nyeri kepala sebelah kanan sejak 2 minggu terakhir ini. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul. Jika nyeri kepala timbul, nyeri juga dirasakan sampai ke tengkuk. Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi yang di berikan dari puskesmas jika keluhan ini muncul. Penglihatan kabur sudahh lama dirasakan pasien pada mata kanannya, penglihatan ganda disangkal. Demam disangkal. Mual ada tetapi tidak muntah. Pasien tidak memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. Diketahui pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak diketahui dari pemeriksaan puskesmas yang biasa dilakukan pasien ketika berobat untuk keluhan nyeri kepalanya. Diketahui tekanan darah tertinggi pasien 240/110 mmHg. Pasien mendapat obat hipertensi dari puskesmas yang diminum 1x sehari tetapi tidak diminum teratur. Pasien hanya menkonsumsinya jika terdapat keluhan nyeri kepala atau nyeri pada tengkuknya. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat trauma kepala atau terjatuh disangkal. BAB dan BAK tidak didapatkan keluhan, pasien dapat mengontrol BAB dan BAK.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

: Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (-)

Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

Riwayat minum kopi (-) Riwayat konsumsi jeroan (+)ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal:

Demam (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Hemiparese (+)

Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)

Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:

Batuk (-)

Pilek (-)

Sesak napas (-)

Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:Mual (+)

Diare (-)

Nyeri perut (-)

Sulit BAB (-)

Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital:

BAK lancar (+)

Nyeri (-)

Panas (-)

Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-)

Kemerahan (-)

Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)B. PEMERIKSAAN JASMANI

Dilakukan tanggal 13 Februari 2015Pemeriksaan Umum

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang Status Gizi : Cukup

Tekanan Darah

: 175/100 mmHg

Nadi

: 100x /menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36,8C

Sikap pasien

: kooperatif dengan pemeriksaAspek Kejiwaan

Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: WajarKulit

Warna

: Sawo matang

Suhu Raba

: Hangat

Turgor

: BaikKepala

: normocephali

Simetri muka

: Asimetris

Rambut

: hitam

Mata

Sklera

: ikterik ( - )

Konjungtiva

: anemis ( - )

RCL/RCTL

: +/+

Gerakan Mata

: DBN

Lapangan penglihatan: DBN

Nistagmus

: tidak ada

Telinga

Normotia

Serumen

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak ada

Gigi geligi

: baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Dada

Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

: -

Paru Paru

PemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Kiri- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi :

Batas kanan: ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas: ICS II linea midsternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).AbdomenInspeksi: Datar, warna kuning langsat

Palpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )

Hati: Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi: Bising usus ( + )

Anggota Gerak

Lengan

Kanan

Kiri

Otot

Tonus

:normotonus

normotonus

Trofi

:eutrofi

eutrofi

Sendi

:normal

normal

Gerakan: aktif

aktif

Kekuatan:+5

+4

Oedem::tidak ada

tidak ada

Lain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-) Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Ulkus

:tidak ada

tidak ada

Varises

:tidak ada

tidak ada

Otot

Tonus

:normotonus

normotonus

Trofi

:eutrofi

eutrofi

Sendi

:normal

normal

Gerakan:aktif

aktif

Kekuatan:+5

+4

Oedem::tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan:-

-

CRT

: