SMF PSIKIATRI

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Dusun Gumukrejo, Purwoharjo, Banyuwangi

Tanggal Pemeriksaan : 16 Februari 2015

II. Anamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• KELUHAN UTAMA

Pasien tidak bisa tidur

 

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis (Senin, 16 Februari 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh

tidak bisa tidur sejak 3 bulan yang lalu karena telinganya merah dan terasa panas. Pasien

tidak merasa mengantuk ataupun pusing saat tidak bisa tidur. Saat ditanyakan tentang apa

yang ada dalam pikiran, pasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa. Pada saat

ditanyakan tentang pekerjaan, pasien bekerja sebagai petani bersama suaminya namun

hasil tani berkurang semenjak 1 tahun yang lalu. Pasien juga merasakan seluruh tubuhnya

gemetaran tanpa ada penyebabnya. Nafsu makan pasien berkurang sehingga berat

badannya juga menurun. Pasien ingin diperiksa telinganya dan melakukan pengecekan

kesehatan.

1

Heteroanamnesis (Senin, 16 Februari 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Menurut suami pasien, pasien sulit tidur dan terganggu oleh suara-suara

kendaraan yang melintas depan rumahnya. Rumah pasien terletak di depan kecamatan

sehingga merupakan jalan utama. Dikatakan pula bahwa pasien sering mendengar suara

gemuruh atau tidak jelas ketika nonton televisi dan saat tidak bisa tidur. Pasien memiliki

anak pertama yang bekerja di bank dan anak kedua yang masih SMA yang tinggal di

Jember. Dari anak pertama pasien mempunyai seorang cucu. Menurut suami pasien,

pasien sering tidak sependapat dengan anak bungsunya karena pasien terlalu

mengkhawatirkan anaknya. Terkadang pasien melamun dan keinginan bertaninya

menurun, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

• RIWAYAT PENGOBATAN

Obat dari puskesmas yang tidak diingat namanya

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

• RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan : SD

Status : Menikah

Faktor premorbid : hipersensitif terhadap perilaku anak, jarang bergaul, sulit

menerima kegagalan

Faktor pencetus : masalah keluarga, masalah pekerjaan

Faktor organik : -

Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan anaknya kurang baik, hasil tani

menurun dalam satu tahun terakhir.

 

III. Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

2

4. Nadi : 80x/menit

5. Pernafasan : 20x/menit

6. Suhu : 37o C

Pemeriksaan Fisik

• Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-

• Thorax:Cor : S1S2 tunggal

• Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

• Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

• Pemeriksaan telinga : Auricula: Deformitas (-), lesi (-), discharge (-)

Membran timpani: Inflamasi (-), Perforasi (-)

Nyeri ketok mastoid: (-)

IV. Status Psikiatri

Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan hygiene cukup.

Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan

Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah

Kuantitatif: GCS 456

Afek/Emosi : Depresi

Proses/Berpikir:

Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : Keluhan Somatik

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)

Intelegensia : dbn

Kemauan : menurun

Psikomotor : menurun

Tilikan : 3 (menyadari keadaan sakitnya tapi menyalahkan faktor

organik sebagai penyebabnya)

3

V. Diagnosa Multiaxial

Aksis I :F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga): hubungan ibu dan anak

yang kurang harmonis

Masalah pekerjaan: hasil tani berkurang sehingga malas bekerja

Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

VI. Diagnosis Banding

F45 Gangguan Somatoform

VI. Terapi

FARMAKOTERAPI

Sandepril 2 x 50 mg (Maprotiline)

Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg (Zolpidem)

PSIKOTERAPI SUPORTIF

- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi

pemikiran yang tidak ada bukti medisnya

- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan otonomik (gemetaran/tremor

seluruh badan) yang dirasakan merupakan akibat dari berkurangnya waktu tidur

pasien

- Memotivasi pasien untuk berpikiran positif dan bekerja seperti sedia kala untuk

menambah penghasilan keluarga

VII .Edukasi

▫ Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga

dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat

memicu timbulnya gejala pasien

4

▫ Motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien untuk melanjutkan

pekerjaan

▫ Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat

habis

VIII. Prognosa

Dubia ad bonam, karena:

• Faktor Pendukung

- Tidak adanya kelainan organik

- Stressor psikologik jelas

- Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan

• Faktor Penghambat

- Kurangnya dukungan dari anak pasien

IX. Follow Up

Tanggal Minggu, 22 Februari 2015, melalui telepon

Anamnesis Autoanamnesis:Saat pasien dihubungi melalui telepon, pasien merasa sudah bisa tidur dengan nyenyak dan beraktivitas seperti biasa. Namun pasien tetap merasakan telinganya panas seperti terisi air dan tubuhnya gemetaran. Keluhan tersebut dirasakan setiap saat. Pasien belum melakukan pekerjaan sebagai petani.

Heteroanamnesis:Menurut suami pasien, pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak sejak mengkonsumsi obat yang diberikan dari poli psikiatri RSD Soebandi. Pasien juga nampak sering mengantuk dan tidak pernah mengeluh mendengar suara kendaraan dan bergemuruh lagi. Pasien juga tetap melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, mencuci, dan membersihkan rumah, serta pola makannya teratur.

Status Psikiatri

Kesan umum: Suara terdengar jelas dan lancarKesadaran: tidak berubahKontak: verbal (+), lancarA/E: adekuatP/B:

- B: Realistik- A: Koheren

5

- I: Keluhan Somatik Persepsi: halusinasi (-)Intelegensi: dbnKemauan: dbnPsikomotor: dbn

Diagnosis Multiaxial

Aksis I: F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik

Aksis II: -

Aksis III: -

Aksis IV: Masalah keluarga, Masalah pekerjaan

Aksis V: GAF Scale 70-61

Terapi Sandepril 2 x 50 mg

Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg

6