LAPORAN KASUS ANESTESI

DEBRIDEMENT VULNUS AMPULTATUM

DIGITI II, III, IV SINISTRA DENGAN GENERAL ANESTESI

Diajukansebagai salahsatu persyaratan menempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Anestesiologi RSI Sultan Agung SEMARANG

Disusun Oleh :

Dyah Carano Fitri 01.209.5887

Ayu Setyaningrum I.S. 01.210.6100

Pembimbing :

dr. Dian Ayu, SpAn.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

A. IDENTITAS

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 57 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Semarang

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Swasta

7. TanggalMasuk : 26 Agustus 2014

8. TanggalOperasi : 28 Agustus 2014

9. No. CM : 01.23.24.88

10. Ruang : Baitussalam

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Jari kaki ke II, III dan IV keluar nanah dan tidak sembuh.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kaki kirinya (jari ke II, III, dan IV) terdapat

luka dan mengeluarkan nanah sejak 5 hari yang lalu. Luka sudah diobati

tetapi tidak sembuh. Luka tidak nyeri namun pasien hanya bisa tiduran. BAB

normal namun pasien juga mengeluhkan sering sering kencing, banyak

minum, banyak makan, mudah lelah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat pengobatan : diakui, pengobatan DM tetapi tidak

rutin kontrol

Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal

Penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : diakui sejak 9 tahun yang lalu

Riwayat hipertensi : diakui sejak 9 tahun yang lalu

Riwayat Alergi : disangkal

Alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal

Penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Alergi obat : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anak.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Vital Sign

a) Tekanan Darah : 140/80 mmHg

b) Nadi : 88x/menit

c) RR : 20x/menit

d) Suhu : 37o C

e) Skala nyeri : 0

f) Risiko jatuh : sedang

2. Status Internus

a) Keadaan Umum : baik

b) Kesadaran : compos mentis GCS 15 (E4V5M6)

c) Kepala : kesan mesocephal

d) Mata :

konjungtiva palpebral pucat (+/+)

sklera ikterik (-/-)

pupil isokor (+/+)

reflek pupil (+/+)

eksofthalmus (-/-)

retraksi palpebra superior (-/-)

e) Hidung :

napas cuping hidung (-)

nyeri tekan (-)

krepitasi (-)

Sekret (-)

septum deviasi (-)

konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

f) Mulut :

sianosis (-)

Pursed lips-breathing (-)

lidah kotor (-)

uvula simetris (+)

tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)

gigi karies (-)

g) Telinga :

Sekret (-/-)

Serumen (+/+)

Laserasi (-/-)

h) Leher :

nyeri tekan trakea (-)

pembesaran limfonodi (-/-)

Pembesaran tiroid (-/-)

Pergerakan otot bantu pernafasan (-)

i) Thoraks

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1-2 cm ke medial linea

midclavicula sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

batas kiri bawah; ICS V 2 cm ke arah medial linea

midlavicula sinistra

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler, HR

100x/menit, regular.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Thoras anterior dan posterior

Pulmo : Sinistra Dextra

1. Inspeksi

Bentuk dada

Hemitorak

Warna

2. Palpasi

Nyeri tekan

Stem fremitus

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

RBH

Stridor

datar

simetris

Sama dengan kulit

sekitar

(-)

(+) normal

Sonor

vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

datar

simetris

Sama dengan kulit

sekitar

(-)

(+) normal

Sonor

vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

j) Abdomen

Inspeksi :

Bentuk : datar

Warna : sama dengan warna kulit sekitar

Venektasi : (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit

Perkusi: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

k) Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis

Gerak

Tremor

Ulkus

-/-

-/-

-/-

5/5

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

5/5

-/-

-/+ jari II, III, dan IV

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

A. Darah Rutin (WB EDTA)

1 Lekosit 8.69 3.8- 10.6

2 Eritrosit L 4.14 4.4-5.9

3 Hemoglobin 12,8 13.2-17.3

4 Hematokrit L 30 40-52

5 MCV L 72.5 80-100

6 MCH 26.3 27-34

7 MCHC H 36.3 32-36

8 Trombosit 277 150-440

9 RDW 13.1 11.5-14.5

10 Eosinoil Absolute 0.15 0.045-0.44

11 Basofil Absolut 0.07 0-0.2

12 Netrofil Absolute 5.98 1.8-8

13 Limfosit Absolute 2.09 0.9-5.2

14 Monosite absolute 0.4 0.16-1

15 Eosinofil L 1.7 2-4%

16 Basofil 0.8 0-1

17 Neutrofil 68.8 50-70

18 Limfosit L 24.1 25-40

19 Monosit 4.6 2-8

B. KIMIA KLINIK

1 Ureum 25 10.0 – 50.0

2 Creatinin H 1.26 0.60 – 0.90

3 GDS 165

E. DIAGNOSIS

Vulnus Ampultatum digiti II, III, IV sinistra ec. DM

F. TINDAKAN OPERASI

1. Nama Operasi : Debridement

2. Jenis Anestesi : General Anestesi dengan teknik ET.

3. Pramedikasi : Ondancetron 4 mg, SulfatAtrophine 0,25 mg.

4. Anestesi : Propofol 100 ml, Atracurium 25 mg.

5. Maintenance : O2 2,5 l/menit, N20 3 l/menit, Sevoflurance 3 l/menit,

Ketorolac 30 mg, Neostigmin 1 mg, Sulfat Atrophine

0,25 mg.

6. Terapi Cairan : FIMA HES 500 cc, RL 500 cc.

7. Post Operasi :Selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room.

8. Pemantauan di RR :Awasi tanda-tanda vital sampaistabil dan beri O2

2 lpm.

9. Perintah di Ruangan :

Pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltic (+),

flatus (+) boleh minum sedikit-sedikit.

Terapi cairan dengan RL 30 tpm.

Analgesik Ketorolac 30 mg IV per 8 jam selama 24 jam,

diberikan mulai pukul 20.00.

Terapi lain sesuai dokter operator.