UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

LAPORAN KASUS

Adenotonsilitis Kronis

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Telinga Hidung Tenggorok

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. M.Setiadi, Sp.THT, M.Si.Med

Disusun Oleh :

Agustina Tiaradita 1220221142

Kepaniteraan Klinik Departemen Telinga Hidung Tenggorok

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

PERIODE 27 MEI – 30 JUNI 2013

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

Presentasi kasus dengan judul :

Adenotonsilitis Kronis

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Telinga Hidung Tenggorok

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh :

Agustina Tiaradita 1220221142

Telah disetujui oleh Pembimbing :

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. M. Setiadi, SpTHT, M.Si.Med .................................. .................................

Mengesahkan :

Koordinator Kepaniteraan Telinga Hidung Tenggorok

dr. M. Setiadi, Sp.THT, M.Si.Med

NIP 197206082010011008

BAB 1

PENDAHULUAN

Adenotonsilitis kronis adalah radang kronis pada tonsila palatina dan adenoid.

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer

terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat didalam rongga mulut, yaitu : tonsil

faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah),

tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring/gerlanch’s tonsil). Hipertrofi dari tonsil

bisa menyebabkan tidur ngorok, nafas melalui mulut, gangguan tidur, dan sleep apnoe

syndrom, selama pasien berhenti bernafas dan pasokan oksigen dalam darah berkurang,

tonsilektomi bisa menjadi pengobatan. Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets),

tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.

Adenoid ialah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terletak pada dinding

posterior nasofaring, termasuk dalam rangkaian cincin Waldeyer. Secara fisiologik adenoid

ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kmudian akan mengecil dan hilang sama sekali

pada usia 14 tahun.

Faktor predisposisi tonsillitis kronis adalah rangsangan kronis (rokok, makanan),

pengaruh cuaca, pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat, higiene mulut yang buruk,

dan kelelahan fisik. Kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang-kadang

kuman berubah menjadi kuman golongan gram negatif. Sedangkan faktor predisposisi untuk

adenoiditis kronik adalah sering terjadinya infeksi saluran nafas bagian atas, yang dapat

menimbulkan sumbatan koana dan sumbatan tuba eustachius.

Tujuan pembuatan laporan tentang adenotonsilitis kronis adalah melaporkan suatu

kasus sehingga mengetahui dan dapat mendiagnosa hingga mengelola penderita dengan kasus

serupa, sehingga diharapkan dapat memberikan masukan pengetahuan tentang penyakit

adenotonsilitis kronis dari mulai anamnesa, dan pemeriksaan fisik untuk penulis khususnya

dan klinisi pada umumnya.

Anatomi dan Fisiologi Adenoid dan Tonsil

Adenoid

Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid sepanjang dinding posterior

nasofaring di atas batas palatum mole. Adenoid terletak postero-superior dinding nasofaring

di antara basis tengkorak dan dinding belakang nasofaring pada garis media. Permukaan

bebasnya dilapisi epitel pseudo kompleks kolumner bersilia, permukaan dalamnya tidak

berkapsul. Permukaan bebasnya mempunyai celah-celah (kripte) yang dangkal seperti

lekukan saja.

Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang terletak di fosa tonsilaris pada kanan kiri

orofaring. Batas fosa tonsilaris adalah bagian depan plika anterior yang dibentuk oleh otot-

otot palatoglosus dan bagian belakang plika posterior yang dibentuk oleh otot

palatofaringeus, terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan

tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer.

FUNGSI

1. Adenoid

Adenoid merupakan jaringan limfoid yang pada keadaan normal berperan membantu sistem

imunitas tetapi bila telah terjadi infeksi kronis maka akan terjadi pengikisan dan fibrosis dari

jaringan limfoid. Pada penyembuhan jaringan limfoid tersebut akan diganti oleh jaringan

parut yang tidak berguna.

2. Tonsil

Fungsi tonsil yang sesungguhnya belum jelas diketahui tetapi ada beberapa teori yang dapat

diterima antara lain :

· Membentuk zat-zat anti dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler.

· Mengadakan limfositosis dan limfositolisis.

· Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun mikroorganisme yang masuk

ke dalam tubuh melalui mulut dan hidung.

Adenotonsilitis Kronis

Adenotonsilitis kronis adalah infeksi yang menetap atau berulang dari tonsil dan adenoid.

Definisi adenotonsilitis kronis yang berulang terdapat pada pasien dengan infeksi 6x atau

lebih per tahun. Ciri khas dari adenotonsilitis kronis adalah kegagalan dari terapi dengan

antibiotik.

1. Etiologi

Penyebab yang tersering pada adenotonsilitis kronis adalah bakteri Streptococcus ß

hemoliticus grup A, selain karena bakteri tonsiliti sdapat disebabkan oleh virus.

Kadang-kadang tonsillitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti spirochaeta, dan

Treponema Vincent.

2. Patofisiologi dan Patogenesis

Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid di sepanjang dinding posterior dan

nasofaring, fungsi utama dari adenoid adalah sebagai pertahanan tubuh, dalam hal ini

apabila terjadi invasi bakteri melalui hidung yang menuju ke nasofaring, maka sering

terjadi invasi sistem pertahanannya berupa sel-sel leukosit. Apabila sering terjadi

invasi kuman maka adenoid semakin lama akan membesar karena sebagai kompensasi

bagian atas maka dapat terjadi hiperplasi adenoid, akibat dari hiperplasi ini akan

timbul sumbatan koana dan sumbatan tuba eustachius.

Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut berulang, otitis media

kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik.

Akibat hiperplasia adenoid juga akan menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok,

retardasi mental dan pertumbuhan fisik berkurang.

Pada tonsillitis kronis karena proses radang yang berulang maka epitel mukosa dan

jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan

sehingga kripte melebar. Secara klinik kripte tampak diisi oleh detritus, proses ini

berjalan terus sampai menembus kapsul dan terjadi perlekatan dengan jaringan sekitar

fosa tonsilaris.

Gejala dan Tanda Klinik

Gejala tonsilitis kronis adalah pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan

permukaan yang tidak rata, kriptus melebar, dan beberapa kripti terisi oleh detritus.

Rasa ada yang mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas

berbau.

Gejala adenotonsilitis kronis adalah sering sakit menelan, hidung tersumbat sehingga

nafas lewat mulut, tidur sering mendengkur karena nafas lewat mulut sedangkan otot-

otot relaksasi sehingga udara menggetarkan dinding saluran nafas dan uvula, sleep

apnea symptoms, dan maloklusi. Facies adenoid : mulut selalu membuka, hidung

kecil tidak sesuai umur, tampak bodoh, kurang pendengaran karena adenoid terlalu

besar menutup torus tubarius sehingga dapat terjadi peradangan menjadi otitis media,

rhinorrhea, batuk-batuk, palatal phenamen negatif. Pasien yang datang dengan

keluhan sering sakit menelan, sakit leher, dan suara yang berubah, merupakan tanda-

tanda terdapat suspek abses peritonsiler.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi x-foto soft tissue nasofaring radio adenoid, untuk melihat

adanya pembesaran pada adenotonsilitis kronis.

2. Pemeriksaan ASTO.

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan berdasarkan :

1. Tanda dan gejala klinik

2. Pemeriksaan Rinoskopi anterior : untuk melihat tertahannya gerakan palatum mole

pada waktu fonasi.

3.Pemeriksaan Rinoskopi Posterior.

4. Pemeriksaan palatal phenomen.

5. X-foto Soft Tissue Nasofaring.

6. Pemeriksaan ASTO.

Terapi

Terapi tonsilitis kronis adalah terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan

berkumur atau obat isap. Pada hipertrofi adenoid dilakukan terapi bedah

adenoidektomi dengan cara kuretase memakai adenotom.

Pada keadaan dimana terdapat adenotonsilitis kronis berulang lebih dari 6 kali per

tahun selama dua tahun berturut-turut, maka sangat dianjurkan melakukan operasi

adenotonsilektomi dengan cara kuretase.

Indikasi adenotonsilektomi :

- Fokal infeksi

- Keberadaan adenoid dan tonsil sudah mengganggu fungsi-fungsi yang lain, contoh :

sakit menelan.

Indikasi tonsilektomi :

The American Academy of Otalaryngology-Head and Neck Surgery Clinical

Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan :

1. Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali per tahun wallaupun telah mendapatkan

terapi yang adekuat.

2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan

pertumbuhan orofasial.

3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas,

sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale.

4. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak

berhasil hilang dengan pengobatan.

5. Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus beta

hemolyticus

6. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan

7. Otitis media efusa / otitis media supuratif

Indikasi adenoidektomi

1. Sumbatan

- Sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut

- Sleep apnea

- Gangguan menelan

- Gangguan berbicara

- Kelaianan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face)

2. Infeksi

-Adenoiditis berulang / kronik

- Otitis media efusi berulang / kronik

- Otitis media akut berulang

Komplikasi

Komplikasi adenoiditis kronik adalah : faringitis, bronkitis, sinusitis kronik, otitis

media akut berulang, otitis media kronik, dan akhirnya terjadi otitis media

supuratif kronik.

Sedangkan komplikasi Tonilitis kronik : Rinitis kronis, sinusitis, otitis media

secara perkotinuitatum, dan komplikasi secara hematogen atau limfogen

(endokarditis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, furunkulosis).

Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala

sumbatan serta kecurigaan neoplasma.

Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerukan adenoid

kurang bersih. Bila terlalu dalam menguretnya akan terjadi kerusakan dinding

belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak

dan dapat mengakibatkan oklusi tuba eustachius dan akan timbul tuli konduktif

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama : An. MUmur : 8 tahunJenis Kelamin : Laki-Laki Agama : IslamAlamat : Krajan 02/01 SemarangTanggal Masuk : 29 Mei 2013Pekerjaan : -No. RM : 036587

II. Anamnesis : Autoanamnesis (kepada pasien) dan alloanamnesis (kepada ibu pasien)Riwayat penyakitA. Keluhan Utama : Nyeri telan berulang.B. Keluhan Tambahan : Rewel, susah untuk makan dan minum, panas

berulang, tenggorokan berasa tidak enak dan seperti ada yang mengganjal, bau tidak enak keluar dari mulut.

C. Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang ke poli THT bersama ibu Os pada tanggal 29 Mei 2013 dengan keluhan nyeri telan yang berulang, rewel, susah untuk makan dan minum, dan panas berulang. Sakit menelan ini dirasakan semakin bertambah dalam 1 tahun terakhir. Tenggorokan berasa tidak enak, bau tidak enak keluar dari mulut, ngorok saat tidur.

D. Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat penyakit asma : disangkal- Riwayat penyakit alergi obat : disangkal- Riwayat operasi dan pembiusan : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga- Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh sakit menelan seperti ini.- Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.

F. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang anak tunggal. Biaya ditanggung oleh JAMKESMAS.Kesan ekonomi : kurang.

III. Pemeriksaan FisikA. Status Generalis

Keadaan Umum : sakit sedang, rewel, lemas.

Kesadaran : Compos MentisVital Sign :TD : 100/80 mmHgRR: 18x/mNadi : 80x/mSuhu : 36,5 C

Pemeriksaan kepalaBentuk kepala : Normocephal.Mata : T.A.K (Tidak ada kelainan)Mulut-Gigi : Lengkap, mulut basah

Status lokalis THT :

Telinga Kanan Kiri

Daun telinga N N

Liang telinga lapang lapang

Discharge - -

Membran timpani intak intak

Tumor - -

Mastoid N N

Hidung Kanan Kiri

Hidung luar N N

Cavum nasi lapang lapang

Septum deviasi tidak ada

Discharge tidak ada tidak ada

Mukosa merah muda merah muda

Tumor - -

Concha N N

Sinus nyeri tekan tidak ada

Tenggorokan :

Sianosis : -

Mukosa : merah muda

Dinding belakang faring : normal

Suara : tidak ada kelainan

Tonsil : Kanan Kiri

Pembesaran T4 T4

Hiperemis + +

Permukaan mukosa tidak rata tidak rata

(warna merah muda) (warna merah muda)

Kripte melebar melebar

Detritus - -

Leher : T.A.K

ThoraxPulmo : Vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (+)

Cor : S1>S2, Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : T.A.K

Punggung : T.A.K

Genitalia Eksterna : T.A.K

Ekstremitas : T.A.K

Limfonodi : T.A.K

Turgor kulit : Baik

Akral : Hangat, Sianosis (-)

Pemeriksaan Reflex

Patologis : T.A.K

Fisiologis : T.A.K

IV. DD- Adenotonsilitis kronis- Tonsilitis Kronis- Tonsilofaringitis kronis

V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium tanggal : 29 Mei 2013Darah lengkap

Hb 12,6 gr/dl MCV 91,3 Monosit 7,9Leukosit 9800/ml MCH 27,3 Granulosit 61,1Eritrosit 4,5 jt/mm3 MCHC 33,8 HbsAg Non reaktif

Hematokrit 37,30% MPV 7,4 Trombosit 421000/mcl Limfosit 31,1

PCT 0,31%PTT 13,7`

Golongan Darah AAPTT 33`

VI. Diagnosis : Adenotonsilitis kronisVII. Tindakan :

AdenotonsilektomiVIII. Penatalaksanaan Post Operatif

Instruksi post-operasi- Observasi perdarahan dan komplikasi post op- Lanjutkan terapi sebelum operasi, dan resep pulang.- Diet lunak- Makan dan minum bila sudah sadar betul- Banyak makan protein- Bedrest

IX. PrognosisDubia ad Bonam, karena telah dilakukan penatalaksanaan secara optimal.

X. Follow up

29/05/2013 (10.00)30/05/2013 (Pre op) (08.00) 31/05/2013 (Post Op) (08.00)

KU Lemah Lemah LemahGCS Somnolen Somnolen CMKeluhan Nyeri telan berulang Nyeri telan (+) Nyeri telan berkurang.Vital Sign TD 100/80 mmHg 120/80mmHg 110/70 mmHgN 80x/m 85x/m 80x/m

R 18x/m 18x/m 20x/mT 36,5 C 36,6 C 37 CStatus Lokalis Darah (-) Darah (-) Darah (-)Lab (-) (-) (-)Terapi Pamol Syrup 3x1 sdm Pamol Syrup 3X1 sdm Pamol Syrup 3x1 sdm

Injeksi Cefoxime 2x250 mg IV

Injekzi Cefoxime 2x250mg IV Injeksi Cefoxime 2x250mg IV

Infus RL 8 tpm Infus RL 8 tpm Infus RL 8 tpm Resep pulang: Cefadroxyl Syrup 2x1 sdt Paracetamol 3x1 sdm

BAB III

PEMBAHASAN

III.1 Subjektif

Pasien An.M, laki-laki 8 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan nyeri telan berulang. Dengan anamnesis kepada ibu pasien didapatkan juga keluhan bahwa An.M sering rewel, panas berulang, ada bau yang tidak enak keluar dari mulut dan juga tidur mendengkur. Berdasarkan anamnesis, ibu pasien menyangkal adanya riwayat asma, alergi obat, dan riwayat pasien operasi sebelumnya.

III.2 Objektif

Pada pemeriksaan fisik An.M, ditemukan tanda-tanda vital dalam batas normal. Dari status generalis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan lokalis tenggorok pasien, didapatkan tonsil T4-T4, hiperemis (+), massa tidak rata (berbenjol benjol), permukaan mukosa tonsil warna merah muda, kripte melebar, dan hipertrofi adenoid (+). Tidak ada keluhan dan kelainan lain selain tonsil maupun adenoid.

Dapat disimpulkan bahwa, pasien menderita adenotonsilitis kronis, dan mengingat keluhan ibu pasien bahwa pasien mendengkur saat tidur, maka disarankan untuk melakukan tindakan adenotonsilektomi, untuk mengangkat total adenoid dan tonsil.

III.3 Assesment

Persiapan pre operatif meliputi pemeriksaan lab untuk skrinning darah, penilaian fungsi koagulasi sebagai persiapan pre operatif. Hasil pemeriksaan lab didapatkan dengan hasil nilai hemoglobin yang rendah, namun fungsi koagulasi dalam batas normal. Pasien kemudian dikonsulkan ke Sp.An.

Pasien baru masuk ruang perawatan pada tanggal 29 Mei 2013, jam 16.00, dan sebelumnya diminta untuk puasa sejak jam 24.00, follow up pre-opeatif menunjukkan tanda vital pasien dalam batas normal, dan keluhan yang dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri telan. Ibu pasien mengatakan pasien rewel dan bernafas seperti ada tarikan. Hal ini mungkin disebabkan oleh tersumbatnya saluran pernafasan oleh adenoid dan tonsil sehingga menyebabkan gangguan pernafasan pasien.

Operasi dimulai pada pukul 09.30, dr. Sp.THT masuk dengan kondisi pasien sudah dalam posisi terlentang dengan GA. Kemudian melakukan desinfeksi tempat operasi dan menutup pasien dengan duk steril kecuali pada bagian yang akan di operasi. Operasi dimulai dengan pemasangan mouth gauge, pada pasien dan memperluas lapang pandang operasi. Kemudian, operator melakukan kuret adenoid dengan menggunakan adenotom, menilai ada tidaknya perdarahan, lalu rawat perdarahan. Lalu melakukan tonsilektomi sinistra dengan menggunakan ballanger no. 3 dan mengangkat tonsil hingga tonsil terangkat in toto. Nilai

perdarahan, rawat perdarahan. Setelah dipastikan perdarahan ditangani dengan baik, lepaskan mouth gate, operasi selesai. Operasi berlangsung selama 15 menit.

Penilaian post operasi memastikan ada tidaknya perdarahan, apakah airway, breathing, dan circulation pasien baik, lalu menilai apakah ada keluhan lain yang dirasakan pasien. Penilaian post operasi pada pasien dalam keadaan membaik dan tanpa keluhan dan komplikasi. Pasien pulang pada tanggal 31 Mei 2013

III.4. Plan

Kontrol post op pada tanggal 5 Juni 2013,saat obat yang diresepkan setelah post op sudah habis. Pasien sudah membaik tidak ada nyeri telan, tapi masih ada demam saat malam, oleh karena itu diberi Paracetamol Syrup, dan untuk mengantisipasi adanya infeksi diberikan Cefadroxyl Syrup.