Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 4 Mei s/d 6 Juni 2015RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Cafvc

Laporan UjianKatarak Senilis Matur OD,Katarak Senilis Imatur OS

Oleh:Rosy Remalya Tambunan112014256

Pembimbing :dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M.Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda TanganNama: Rosy Remalya TambunanNIM: 11-2014-256 .............................

Dr. Pembimbing: dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M .............................

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny. NHUmur: 56 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Komplek LIPITanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:Pandangan mata kanan buram seperti ditutupi kabut sejak 3 bulan lalu.Keluhan tambahan:Mata kanan sering gatal, kering, perih dan berair.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh pandangan mata kanan buram seperti ditutupi kabut dan semakin memburuk sejak 3 bulan SMRS. Penglihatan pasien tidak berbayang. Pasien merasa mata kanannya sering gatal, kering, perih dan berair sejak 3 bulan lalu. Satu bulan lalu pasien sudah berobat dan diberi obat tetes mata, keluhan gatal, kering, perih dan berair sudah membaik tapi keluhan buram masih ada. Pasien mengaku bila melihat cahaya secara langsung merasa silau dan melihat pelangi. Pasien juga kadang merasa sakit kepala paada bagian kbelakang sebelah kanan.Riwayat mata merah, belekan, trauma pada mata dan alergi disangkal oleh pasien. Ada riwayat kencing manis yang terkontrol baik sejak 12 tahun lalu. Ada riwayat kolesterol tinggi. Tidak ada riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah menggunakan kacamata sebelumnya.Riwayat Penyakit Dahulua. Umum1. Asthma: tidak ada2. Alergi : tidak ada3. DM: ada4. Hipertensi : tidak ada5. Dislipidemia: adab. Mata1. Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada2. Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada3. Riwayat operasi mata: tidak ada4. Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit mata serupa : tidak adaPenyakit mata lainnya: tidak adaAsthma: tidak adaAlergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:Tidak ada kebiasaan mengucek mata kalau gatal. Dulu suka makan makanan manis, tapi sejak didiagnosa kencing manis sudah ditinggalkan.III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah: 110/80mmHg Nadi: 70 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu: 36.7oC

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

ODPEMERIKSAANOS

1/300 tidak bisa dikoreksi, bisa baca dekat tanpa addisiVisus0,25 ph 0,4 f1 tidak bisa dikoreksi, bisa baca dekat tanpa addisi

TIO

OrthoforiaPosisi Bola MataOrthoforia

Edema (-), Hiperemis (-) spasme (-)PalpebraEdema (-), Hiperemis (-) spasme (-)

TenangKonjungtivaTenang

JernihCorneaJernih

DangkalCOADangkal

Bulat, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+)Iris/PupilBulat, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+),

Keruh Shadow test (+)LensaKeruh sebagian Shadow test (+)

JernihVitreusJernih

RF (-), sulit dinilai FundusRF (+), sulit dinilai

Pergerakan Bola Mata

Tidak bisa dilakukanKonfrontasi TestTidak ditemukan kelainan pada segala arah

IV. PEMERIKSAAN LAINTidak dilakukan

V. RESUMEAnamnesisPasien mengeluh pandangan mata kanan buram seperti ditutupi kabut dan semakin memburuk sejak 3 bulan SMRS. Pasien juga merasa mata kanannya sering gatal, kering, perih dan berair sejak 3 bulan lalu. Satu bulan lalu pasien sudah berobat dan diberi obat tetes mata, keluhan gatal, kering, perih dan berair sudah membaik tapi keluhan buram masih ada. Pasien mengaku bila melihat cahaya secara langsung merasa silau dan melihat pelangi. Pasien juga kadang merasa sakit kepala paada bagian kbelakang sebelah kanan. Ada riwayat kencing manis yang terkontrol baik sejak 12 tahun lalu. Ada riwayat kolesterol tinggi. Tidak ada riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah menggunakan kacamata sebelumnya.

Dari status oftalmologis didapatkan :ODPEMERIKSAANOS

1/300 tidak bisa dikoreksi, bisa baca dekat tanpa addisiVisus0,25 ph 0,4 f1 tidak bisa dikoreksi, bisa baca dekat tanpa addisi

TIO

DangkalCOADangkal

KeruhShadow test (+)LensaKeruh sebagianShadow test (+)

RF (-), sulit dinilai FundusRF (+), sulit dinilai

VI. DIAGNOSIS KERJA1. Katarak Senilis Matur OD2. Katarak Senilis Imatur OS3. Diabetes Melitus tipe 2

DIAGNOSIS BANDING1. Katarak Sekunder ec Diabetes ODS

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan gula darah Pemeriksaan PT,aPtt,BT, TT Pemeriksaan Rontgen thorax Pemeriksaan EKG Pemeriksaan profil lipid

IX. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa1. Menganjurkan untuk operasi pengangkatan katarak dan pemassangan IOL karena tidak dapat dikoreksi dengan kacamata..2. Merujuk ke spesialis mata untuk melakakukan operasi katarak.3. Merujuk ke spesialis penyakit dalam untuk kontrol diabetes melitus tipe 2.Edukasi:1. Pasien dianjurkan melakukan pengangkatan katarak terutama pada mata kanan karena hanya dpat melihat lambaian tangan pada jarak dekat, tujuan pengangkatan katarak untuk memperbaiki visus karena tidak dapat dikoreksi dengan kacamata.

VIII. PROGNOSISOCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam:Bonam BonamAd Fungsionam:BonamBonamAd Sanationam:Bonam Bonam