Laporan Tutorial dentomaksilofacial

Halaman Pengesahan

1. Judul Tutorial : Infeksi Kelenjar Saliva2. Ketua Tim Tutorial

Nama Lengkap : Fadylla Nuansa Citra BeningNIM : 141610101046Kelompok : Tutorial 8Asal Universitas : Universitas Jember

3. Menyatakan bahwa substansi ini, yang berjudul Infeksi Kelenjar Ludah. Dikerjakan dengan melibatkan 10 orang, pembimbing 1 orang dengan rincian sebagai berikut :

Anggota Diskusi

Scriber 1

Nama Lengkap : Nakhita Lintang Syafira

NIM : 141610101083

Fakultas : Kedokteran Gigi

Scriber 2

Nama Lengkap : Ismi Inayatur Yusha

NIM : 141610101030


Anggota 1

Nama Lengkap : Majid Maharsi Arif K

NIM : 141610101053


Anggota 2

Nama Lengkap : Eka Aprillia Devi

NIM : 141610101078


Anggota 3

Nama Lengkap : Fitrotul Hasanah

ii

NIM : 141610101080


Anggota 4

Nama Lengkap : RR Dianita Rahmah Julia

NIM : 141610101081


Anggota 5

Nama Lengkap : Silvitania Putri

NIM : 141610101083


Anggota 6

Nama Lengkap : Sepma Viraticha

NIM : 141610101084


Anggota 7

Nama Lengkap : Ade Ayu Dwi Riani

NIM : 141610101089


Jember, Juli 2015

Pembimbing Tutorial Kelompok VIII Ketua Tim TutorialUniversitas Jember

Prof. Mei Syafriadi, drg., MDSc., Ph.D Fadylla Nuansa Citra BNIP. NIM. 141610101046

iii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan tugas laporan ini tentang Infeksi Kelenjar

Saliva. Laporan ini disusun untuk memenuhi hasil diskusi tutorial kelompok VIII

pada skenario ke enam pada blok Penyakit Dentomaksilofasial I.

Penulisan laporan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena

itu penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada :

1. Prof. Mei Syafriadi, drg., MDSc., Ph.D. selaku tutor yang telah

membimbing jalannya diskusi tutorial kelompok VIII Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Jember dan yang telah memberi masukan

yang membantu, bagi pengembangan ilmu yang telah didapatkan.

2. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.

Dalam penyusunan laporan ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan

oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi

kesempuranaan laporan ini di masa mendatang. Semoga laporan ini dapat berguna

bagi kita semua.

Jember, Juli 2015

Penulis

iv

DAFTAR ISI

Pengesahan ..........................................................................................................ii

Kata Pengantar .....................................................................................................iv

Daftar Isi................................................................................................................ v

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................6

1.1.Latar Belakang ....................................................................................6

1.2.Skenario...............................................................................................6

1.3 Learning Objective..............................................................................7

BAB II DASAR TEORI........................................................................................8

BAB III PEMBAHASAN.....................................................................................9

BAB IV PENUTUP..............................................................................................36

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................37

v

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor

dan minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis,

submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor jumlahnya ratusan dan terletak

di rongga mulut. Kelenjar saliva berfungsi memproduksi saliva yang bermanfaat

untuk melicinkan dan membasahi rongga mulut sehingga membantu proses

mengunyah dan menelan makanan, membasahi dan melembutkan makanan menjadi

bahan setengah cair ataupun cair sehingga mudah ditelan dan dirasakan,

membersihkan rongga mulut dari sisa-sisa makanan dan kuman, mempunyai

aktivitas antibacterial dan sistem buffer, membantu proses pencernaan makanan

melalui aktivitas enzim ptyalin (amilase ludah) dan lipase ludah, berpartisipasi

dalam proses pembekuan dan penyembuhan luka karena terdapat faktor pembekuan

darah dan epidermal growth factor pada saliva, jumlah sekresi air ludah dapat

dipakai sebagai ukuran tentang keseimbangan air dalam tubuh, dan membantu

dalam berbicara (pelumasan pada pipi dan lidah). Atas dasar pentingnya fungsi

saliva tersebut, kelenjar saliva merupakan organ yang penting dalam sekresi saliva.

Kelenjar ini juga tidak terlepas dari penyakit. Penyakit tersebut bisa disebabkan dari

agen infeksius yaitu bisa berupa bakteri maupun virus. Dimana dari macam-macam

agen infeksius tersebut mempunyai caranya sendiri untuk menginfeksi tubuh

inangnya.

1.2 Skenario

Seorang pasien wanita berusia 30 tahun datang ke klinik penyakit mulut

dengan keluhan pembengkakan yang sakit pada sisi kiri wajah sejak empat hari

yang lalu, riwayat nyeri mendadak, bersifat kontinyu, intensitas sedang, menjalar ke

telinga kiri dan saat mengunyah semakin sakit. Riwayat pembengkakan awalnya

berukuran kecil berkembang lebih besar. Pasien juga mengalami demam selama 3

hari sebelum datang ke klinik. Selain itu pasien juga merasa mulut kering. Pasien

tidak ada riwayat pembengkakan yang sama terkait dengan nyeri di sisi kiri wajah.

6

Pada pemeriksaan ekstra oral, dengan inspeksi terlihat wajah asimetri karena

pembengkakan difus unilateral sisi kiri sepertiga bagian wajah. Pembengkakan

daerah telinga kiri sekitar 1 cm dari tragus superior ke border inferior mandibula.

Kulit di atas pembengkakan tampak tegang. Dengan palpasi, pembengkakan

konsistensi lunak dan hangat.

Pemeriksaan kelenjar limfe submandibular kiri dengan palpasi teraba, lunak,

dapat digerakkan, dan sakit.

Pada pemeriksaan intra oral, terdapat inflamasi pada daerah orifice duktus

parotis kiri, dengan palpasi teraba lunak dan sakit. Dengan penekanan mengeluarkan

pus dari orifice duktus parotis kiri.

Untuk menegakkan diagnose dokter merencanakan pemeriksaan mikrobiologi

terkait penyakit infeksi dari specimen aspirasi pus.

1.3 Learning Objective

1. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan Anatomi dan histology

kelenjar saliva

2. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan faktor utama dan faktor

predisposisi infeksi kelenjar saliva, port de entry dan proses infeksi kelenjar

saliva

3. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan respon host terhadap

infeksi kelenjar saliva

4. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan Macam penyakit infeksi

kelenjar saliva beserta gambaran HPA, radiografi dan gejala klinis

5. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan perkembangan

pembengkakan dari kecil hingga menjadi besar

6. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan nyeri kontinyu, mendadak,

dan menjalar ke telinga

7. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan penjalaran infeksi kelenjar

saliva

7

BAB II

DASAR TEORI

Kelenjar ludah adalah kelenjar majemuk bertandan, yang berarti terdiri atas

gabungan kelompok alveoli bentuk kantong dan yang membentuk lubang-lubang kecil.

Saluran-saluran dari setiap alveolus bersatu untuk membentuk saluran yang lebih besar

dan yang mengantar sekretnya ke saluran utama dan melalui ini sekret dituangkan ke

dalam mulut.

a) Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar. Kelenjar parotis terletak di

bagian bawah telinga di belakang ramus mandibular di antara processus

mastoideus dengan ramus mandibular. Kemudian meluas ke arcus zygomaticum

hingga mencapai dasar muskulus masseter. 25% dari saliva merupakan sekret

dari kelenjar ini. Berat dari kelenjar ini sekitar 20-30 gram. Duktus dari kelenjar

ini bernama ductus stenson. Duktus stenson memiliki panjang sekitar 35-40 mm

dengan diameter 3 mm. Duktus ini bermuara di lipatan mukosa bukal setentang

dengan gigi molar 2 rahang atas.

b) Kelenjar Submandibula

Kelenjar submandibular terdiri dari dua bagian yaitu region submandibular dan

region sublingual yang dipisahkan oleh muskulus mylohyoid. Kelenjar ini

memiliki ductus yang bernama Wharton’s duct. Duktus ini bermuara pada

caruncula sublingualis di frenulum lidah.

c) Kelenjar Sublingualis

Kelenjar sublingualis memiliki bentuk yang memanjang. Berat dari kelenjar ini

sekitar 2-3 gram. Duktus dari kelenjar sublingualis ini bernama ductus

bartholini. Duktus ini bermuara di dekat muara ductus Wharton di sekitar

frenulum lidah. (Pearce, 2005)

Kelainan kelenjar saliva adalah suatu keadaan abnormal dalam kelenjar saliva yang

dapat merujuk pada kondisi yang menyebabkan pembengkakan atau nyeri.

8

BAB III

PEMBAHASAN

STEP 1

1. Aspirasi pus : Pus yang terlokalisir

2. Orifice : Muara atau jalan keluar

3. Inspeksi : Teknik pemeriksaan ekstra oral dilihat secara umum

STEP 2

1. Mengapa pasien mengalami demam?

2. Mengapa pada pembekakan dari kecil bisa menjadi besar?

3. Bagaimana proses terjadinya nyeri mendadak, kontinyu, dan menjalar ke

telinga?

4. Bagaimana respon host yaitu glandula saliva terhadap infeksi?

5. Bagaimana infeksi bisa masuk ke glandula parotis?

6. Kelenjar apa yang terkena infeksi?

7. Kenapa pada orifice duktus parotis terdapat pus?

8. Penyakit apa yang diderita pasien dari scenario tersebut? Mengapa mulut pasien

menjadi kering?

9. Bagaimana anatomi dan histology glandula saliva?

10. Apa saja macam-macam infeksi glandula saliva?

11. Bagaimana penjalaran infeksi dari glandula satu ke glandula yang lainnya?

12. Bagaimana gambaran HPA dan radiografi dari infeksi glandula saliva?

13. Mungkinkah terjadi infeksi beberapa glandula saliva sekaligus? Jika iya, apa

faktor yang mempengaruhi dan alasannya?

STEP 3

1. Saat tubuh terinfeksi otomatis tubuh akan melakukan pertahanan diri salah

satunya yaitu dengan respon inflamasi dimana ada peran dari leukosit maupun

makrofag. Sel radang tersebut tidak bekerja sendiri, sel radang tersebut bekerja

dibantu oleh zat pirogen dimana zat tersebut dapat merangsang hipotalamus

untuk mengeluarkan asam arakidonat dimana asam arakidonat tersebut dapat

memacu pengeluaran prostaglandin yang mempengaruhi thermostat hipotalamus

yang dapat menyebabkan terjadinya demam

9

2. Pembengkakan dari kecil hingga menjadi besar kemungkinan di akibatkan oleh

penyempitan duktus sehingga terjadi akumulasi saliva pada kelenjar parotis

sehingga kelenjar parotis menjadi besar. Selain itu, kemungkinan juga bisa

diakibatkan adanya infeksi bakteri sehingga mengalami inflamasi dan terjadi

akumulasi pus pada kelenjar parotis sehingga kelenjar parotis dapat membesar.

3. Nyeri kontinyu diakibatkan oleh agen penyebab belum dihilangkan atau belum

hilang, sedangkan adnya nyeri hingga menjalar ke telinga akibat adanya syaraf

yang menghubungkan ke telinga pada kelenjar parotis

4. Respon tubuh atau host terhadap infeksi yaitu dengan cara melalui peradangan

yaitu dengan adanya sel-sel radang dan mediator-mediator inflamasi pada daerah

infeksi yang akan memfagosit mikrobia

5. Infeksi masuk ke kelenjar parotis ada dua cara yaitu dengan melalui pembuluh

darah dan pembuluh limfe. Dimana jika melalui pembuluh darah, infeksi

tersebut ke tempat atau daerah rentan yaitu glandula parotis. Sedangkan untuk

yang melalui pembuluh limfe, dimana jika diperankankan oleh virus, virus

tersebut masuk ke pembuluh limfe kemudia menuju saraf sensoris dan kemudian

ke glandula parotis

6. Kelenjar Parotis

7. Karena pada bagian itu merupakan muara dari ductus stanson dari kelenjar

parotis. Sehingga apabila pada kelenjar parotis mengalami infeksi, kemungkinan

besar juga akan terjadi infeksi pada saluran kelenjar dan muaranya

8. –

9. –

10. –

11. –

12. –

13. –

(Nomor 8-13 dimasukkan LO)

10

Step 4

11

Pemeriksaan

Radiografi KlinisHPA

Klasifikasi Penyakit Kelenjar

Saliva

Humoral PenyebaranDroplet

Kontak Langsung

Gejala Lokal Gejala Sistemik

Nyeri

Lympadenetis

Demam

Nyeri

Inflamasi

Xerostomia

Berhasil

Sembuh

Tidak Berhasil

Limfonodi Hematogen Perkotinuatum

Respon Host

Lokal

Lingual Posterior

Palatal

Labial

Bukal

Lingual Anterior

Sublingual

Submandibula

Parotis

Minor

Mayor

Histologi

Anatomi

Macam

Glandula Saliva

Faktor Predisposisi

Faktor Utama

Faktor Penyebab

Virus

Bakteri

Infeksi

Step 5


kelenjar saliva



saliva



4. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan macam penyakit infeksi




6. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan nyeri kontinyu, mendadak,

dan menjalar ke telinga

7. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan penjalaran infeksi kelenjar

saliva

Step 7


kelenjar saliva

Histologi glandula saliva mayor:

a) Glandula parotis

12

Glandula parotis adalah kelenjar serosa besar yang digolongkan sebagai kelenjar

tubuloasinar kompleks dan banyak mengandung sel adiposa. Dikelilingi kapsul

yang membentuk banyak septum jaringan ikat interlobularis yang membagi

kelenjar menjadi lobul dan lobulus yang didalamnya terdapat arteriol, venula

dan duktus ekskretorius interlobularis. Sel sekretorik membentuk asini serosa.

Dengan pembesaran lebih kuat, tampak granula sekretorik. Semua asini serosa

dikelilingi sel mioepitel kontraktil yang tipis diantara membrana basalis dan sel

serosa. Asini serosa sekretorik mencurahkan produknya ke duktus interkalaris.

Produk sekretorik dari duktus interkalaris mengalir ke duktus striataya yang

lebih besar. Duktus striata mencurahkan isinya ke dalam duktus ekskretorius

intralobularis.

13

b) Glandula submandibularis

Beberapa lobulus kelenjar submandibularis dengan beberapa asini mukosa

terselip diantara asini serosa. Pada asini campuran, asini mukosa biasanya

dikelilingi atau ditutupi oleh satu atau lebih sel serosa, membentuk semiluna

serosa bentuk bulan sabit. Sel mioepitel kontraktil mengelilingi asini serosa dan

mukosa serta duktus interkalaris. Sel ini berbentuk gepeng, berinti gepeng,

memiliki sitoplasma panjang yang mencapai sel-sel sekretoris, dan memiliki

miofibril yang kontraktil di dalam sitoplama sehingga membantu memeras sel

sekretoris mengeluarkan hasil sekresi. Duktus striata dengan striata basalis yang

lebih panjang lumennya daripada kelenjar parotis. Juga terdapat septum jaringan

ikat interlobularis, arteriol, venula, sel adiposa.

14

c) Glandula sublingualis

Merupakan kelenjar tubuloasinar campuran karena terdiri atas asini serosa dan

mukosa tapi sebagian besar adalah asini mukosa yang ditutupi oleh semiluna

15

serosa. Tampak juga sel mioepitel kontraktil disekitar asini serosa dan mukosa.

Terdapat duktus interkalaris pendek atau tidak ada, dan duktus ekskretorius

interlobularis non striata lebih banyak. Terdapat juga septum jaringan ikat

interlobularis, arteriol, venula dan duktus ekskretorius interlobularis. Sel adiposa

berbentuk lonjong tampak menyebar di jaringan ikat kelenjar.

(Sumber: Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi diFiore: dengan korelasi

fungsional. Jakarta: Buku Kedokteran EGC)

Anatomi Kelenjar Saliva Mayor:

d) Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar. Kelenjar parotis terletak di

bagian bawah telinga di belakang ramus mandibular di antara processus

mastoideus dengan ramus mandibular. Kemudian meluas ke arcus zygomaticum

hingga mencapai dasar muskulus masseter. 25% dari saliva merupakan sekret

dari kelenjar ini. Berat dari kelenjar ini sekitar 20-30 gram. Duktus dari kelenjar

ini bernama ductus stenson. Duktus stenson memiliki panjang sekitar 35-40 mm

dengan diameter 3 mm. Duktus ini bermuara di lipatan mukosa bukal setentang

dengan gigi molar 2 rahang atas.

e) Kelenjar Submandibula

Kelenjar submandibular terdiri dari dua bagian yaitu region submandibular dan

region sublingual yang dipisahkan oleh muskulus mylohyoid. Kelenjar ini

16

memiliki ductus yang bernama Wharton’s duct. Duktus ini bermuara pada

caruncula sublingualis di frenulum lidah.

f) Kelenjar Sublingualis

Kelenjar sublingualis memiliki bentuk yang memanjang. Berat dari kelenjar ini

sekitar 2-3 gram. Duktus dari kelenjar sublingualis ini bernama ductus

bartholini. Duktus ini bermuara di dekat muara ductus Wharton di sekitar

frenulum lidah.

(Sumber:Pearce, C. Evelyn.2005.Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis.

Jakarta:Gramedia)

17

Anatomi dan histology kelenjar minor:

Kelenjar saliva minor lebih kecil dari kelenjar saliva mayor, namun

jumlahnya lebih banyak. Kelenjar saliva minor termasuk kelenjar eksokrin,

namun duktus mereka lebih pendek daripada duktus kelenjar saliva mayor.

Kelenjar saliva minor terdiri dari kelenjar labialis , lingualis, bukalis dan

palatinal. Kelenjar-kelenjar ini berada di bawah mukosa dari bibir, lidah, pipi,

serta palatum. Kelenjar saliva mayor dan minor terdiri dari epitel dan jaringan

ikat. Sel epitel berada di sistem duktus dan memproduksi saliva. Jaringan ikat

ada disekeliling epitel, menjaga dan mendukung kelenjar. Jaringan ikat kelenjar

terbagi menjadi capsule, yang mengelilingi bagian luar seluruh kelenjar dan

septa. Setiap septum membantu membagi bagian dalam kelenjar menjadi lobus

yang lebih besar dan lobulus yang lebih kecil. Capsule dan septa membawa

nervus dan pembuluh darah yang mensuplai kelenjar.

1) Kelenjar Labial

Kelenjar ini terletak di submukosa bibir. Banyak ditemui pada midline

dan memiliki banyak duktus.

2) Kelenjar Bukal

Kelenjar ini terdapat pada mukosa pipi, kelenjar ini serupa dengan

kelenjar labial

3) Kelenjar Palatinal

Kelenjar ini ditemui di sepertiga posterior palatal dan di palatum molle.

Kelenjar ini dapat dilihat secara visual dan dilindungi oleh jaringan

fibrous yang padat

4) Kelenjar Lingual

Kelenjar ini dikelompokkan dalam beberapa tipe yaitu:

a. Kelenjar anterior lingual

Lokasi kelenjar ini tepat di ujung lidah

b. Kelenjar lingual Van Ebner

Kelenjar ini dapat ditemukan di papilla sirkumvalata

c. Kelenjar Posterior lingual

Dapat ditemukan pada sepertiga posterior lidah yang berdekatan

dengan tonsil

18

Histologi saluran keluar kelenjar saliva:

1. Duktus intralobular

a. Intercalated duct

Dilapisi oleh epitel selapis kubis rendah, menghubungkan asini dengan

striated duct.

b. Striated duct

Dilapisi epitel selapis silindris, sitoplasma asidofil. Sitoplasma bagian

basal bergaris-garis karena mitokondria tongkat tegak lurus pada basis sel

2. Duktus interlobularis

Dilapisi oleh epitel silindris bertingkat dan mungkin bersel goblet..

terdapat di jaringan ikat yang memisahkan lobules. Saluran utama dari

setiap kelenjar saliva utama dilapisi oleh epitel berlapis pipih tanpa lapisan

tanduk.

(Sumber: Craigmyle, M.B.L. 1987. Atlas Berwarna Histologi (A Colour Atlas Of

Histology). Jakarta: EGC)



saliva

Faktor utama penyebab infeksi kelenjar saliva

Virus : paramyxovirus, parainfluenza, cytomegalovirus

Bakteri : Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, Haemiphylus

influenze dan bakteri anaerob

Faktor Predisposisi

Striktur duktus

Terapi radiasi pada rongga mulut

Dehidrasi yang menyebabkan saliva menjadi kental

Malnutrisi

Obat-obatan tertentu yang menurunkan produksi saliva misalnya obat

antihipertensi

Post pembedahan

19

(Sumber: Neviller BW, Damm DD, Allen CM. 2002. Oral and Maxillofacial

Pathology. Philadelphia : Saunders)

Port the entry dari mikroorganisme seperti virus dan bakteri bisa melalui

beberapa jalur. Beberapa jalur tersebut diantaranya adalah kulit, sistem

pencernaan, sistem pernapasan dan orogenital. Mikroorganisme yang masuk

melalui kulit biasanya masuk ketika ada kerusakan pada kulit.

(Sumber: Robbins dan Kumar.Buku Ajar PatologiII Ed.4.Jakarta:EGC)

Proses menginfeksi bakteri

Sebagian besar infeksi mikroorganisme dimulai dengan menembus

membrane mukosa pada saluran pernapasan, urin, atau saluran reproduksi. Hal ini

membuktikan bahwa bakteri atau virus mampu memulai infeksi dengan

kemampuan melekat secara spesifik kepada sel epitel. Suatu mikroorganisme

penyebab infeksi tidak melekat pada semua sel epitel secara bersama-sama, tapi

memperlihatkan sel ektifitas dengan melekat pada daerah tubuh tertentu dimana

secara normal dia dapat masuk. Kedua, spesifisitas inang; suatu strain bakteri

yang secara normal menginfeksi manusia akan lebih kuat melekat kepada sel

epitel manusia yang cocok di banding dengan sel yang sama pada hewan atau

sebaliknya.

Perlekatan terhadap permukaan mukosa memainkan suatu peranan yang

besar dalam kolonisasi mukosa untuk hampir semua pathogen mukosa.

Mekanisme yang sebenarnya digunakan untuk perlekatan sering melibatkan

pengikatan pada permukaan bakteri seperti pili (fimbria) terhadap reseptor

permukaan sel inang. Banyak penelitian yang sudah dilakukan terhadap daerah

ini, termasuk karakterisasi gen yang dilibatkan pada sintesis pili dan identifikasi

reseptor inang. Sebagai alternatif, bakteri dapat membuat adhesin non-fimbria

sebagai perantara perlekatan. Jenis perlekatan lainnya adalah perlekatan terhadap

reseptor permukaan mukosa, beberapa adhesion bakteri memerantarai kontak

bakteri dengan bakteri lain, terbentuk dalam susunan mikro koloni yang berikatan

secara bersentuhan. Peranan perlekatan antara bakteri dalam kolonisasi mukosa

20

tetap menentukan, meskipun hal ini bersifat spekulasi dengan alasan sekali suatu

pathogen berhasil berikatan terhadap permukaan inang, mereka dapat menyebar.

Proses ini menguntungkan karena dapat menolong sel-sel lain yang berikatan.

Dengan kata lain, bakteri berpisah pada permukaan inang, mereka dapat tetap

tinggal dan saling berikatan dengan sesamanya lebih cepat dari pada langsung ke

pada permukaan sel inang, yang membatasi daerah ini. Perlekatan antara bakteri

ini, dianggap bahwa bakteri mengekspresikan reseptor khusus yang menyerupai

sel inang atau adhesion tersebut dapat mengenali reseptor yang berbeda pada

bakteri dan sel inang. Dengan kata lain, bakteri mengekspresikan tipe adhesin

yang berbeda untuk kontak antar spesies (bakteri-selinang) dan dalam suatu

spesies (bakteri-bakteri).

(Sumber:Munasir, Zakiudin. 2001. Respon Imun Terhadap Infeksi Bakteri. Jurnal

Sari Pediatric Vol. 2 No. 4 Maret 2001)

Proses menginfeksi virus

Virus mumps masuk tubuh melalui hidung atau mulut yang berasal dari

percikan ludah, kontak langsung dengan penderita parotitis lain, muntahan, dan

urin. Infeksi akut oleh virus mumps pada kelenjar parotis dibuktikan dengan

adanya kenaikan titer IgM dan IgG secara bermakna dari serum akut dan serum

konvalesens. Pada infeksi pertama antibodi yang terbentuk terlebih dahulu

adalah IgM. IgG muncul setelahnya, yang mana kadarnya lebih tinggi dalam

darah dan tidak menurun secara dramatis. Jika terjadi paparan lagi, IgG akan

naik jauh lebih tinggi dan lebih cepat daripada IgM. IgG merupakan penanda

utama pada infeksi sekunder.

Masa inkubasi 15 sampai 21 hari kemudian virus bereplikasi di dalam

traktus respiratorius atas. Semakin banyak penumpukan virus di dalam tubuh

sehingga terjadi proliferasi di parotis / epitel traktus respiratorius kemudian

terjadi viremia (ikutnya virus ke dalam aliran darah) dan selanjutnya virus

berdiam di jaringan kelenjar / saraf yang kemudian akan menginfeksi glandula

parotis. Keadaan ini disebut parotitis

21

Virus paramyxovirus

Droplet, kontak langsung penderita parotitis lain, muntahan, urin

Virus bereplikasi di traktur respiratori atas

Viremia

Virus berdiam di jaringan atau saraf

Menginfeksi glandula parotis




1. Respon host lokal

Untuk respon host khususnya pada kelenjar saliva, melibatkan beberapa

hal. Infeksi yang terjadi melalui muara duktus kelenjar saliva dapat dicegah

dengan cara fisik yaitu dengan peningkatan viskositas saliva. Ini dimaksudkan

untuk memerangkap antigen seperti virus dan bakteri yang datang serta

menghentikan pertumbuhannya pada parenkim dari glandula saliva. Sedangkan

dengan cara kimiawi dapat dengan cara pengeluaran antibodi, khususnya pada

kelenjar saliva adalah Imunoglobulin A. Untuk mencegah infeksi yang masuk

melalui daerah sepanjang duktus kelenjar saliva dapat digunakan sistem

limfonodi yang terletak sepanjang lapisan duktus kelenjar saliva.

- Respon host spesifik pada bakteri dan virus

a) Bakteri Ekstraseluler

Humoral22

Gambar : Skema virus menginfeksi kelenjar saliva

Antibodi merupakan komponen imun protektif utama

terhadap bakteri ekstraselular yang berfungsi untuk

menyingkirkan mikroba dan menetralkan toksinnya melalui

berbagai mekanisme. Th2 memproduksi sitokin yang merangsang

respons sel B, aktivasi makrofag dan inflamasi.

Sitokin

Respons utama pejamu terhadap bakteri ekstraselular adalah

produksi sitokin oleh makrofag yang diaktifkan yang

menimbulkan inflamasi dan syok septik. Toksin seperti

superantigen mampu mengaktifkan banyak sel T, sehingga

menimbulkan produksi sitokin dalam jumlah besar dan kelainan

klinik patologi seperti yang terjadi pada syok septik.

b) Bakteri Intraseluler

Imunitas selular terdiri atas 2 tipe reaksi, yaitu sel CD4⁺ Th1

yang mengaktifkan makrofag yang memproduksi IFN- dan sel

CD8⁺/CTL (Cytotoxic T Lymphocyte), yang memacu pembunuhan

mikroba serta lisis sel terinfeksi.

Makrofag yang diaktifkan sebagai respons terhadap mikroba

intraselular dapat pula membentuk granuloma dan menimbulkan

kerusakan jaringan. Bakteri intraselular dimakan makrofag dan dapat

hidup dalam fagosom dan masuk dalam sitoplasma. CD4⁺ memberikan

respons terhadap peptida antigen-MHC(Mayor Histocompatibility

Complex)-II asal bakteri intravesikular, memproduksi IFN- yang

mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan mikroba dalam fagosom.

Sel CD4⁺ naif dapat berdiferensiasi menjadi sel Th1 yang mengaktifkan

fagosit untuk membunuh mikroba yang dimakan dan sel Th2 yang

mencegah aktivasi makrofag.

CD8⁺ memberikan respons terhadap molekul MHC-1 yang

mengikat antigen sitosol dan membunuh sel terinfeksi. Perbedaan dalam

respons sel T terhadap mikroba intraselular pada berbagai individu

23

merupakan determinan dalam perkembangan penyakit dan gambaran

klinis

c) Virus

Imunitas spesifik humoral

Antibodi merupakan efektor dalam imunitas spesifik

humoral terhadap infeksi virus. Antibodi dapat menetralkan virus,

mencegah virus menempel pada sel dan masuk ke dalam sel

pejamu.

Antibodi dapat berperan sebagai opsonin yang

meningkatkan eliminasi partikel virus oleh fagosit. Aktivasi

komplemen juga ikut berperan dalam meningkatkan fagositosis

dan menghancurkan virus dengan envelop lipid secara langsung.

IgA yang disekresi di mukosa berperan terhadap virus yang

masuk melalui mukosa saluran napas dan cerna.

Imunitas spesifik selular

Respons imun terhadap virus intraselular terutama

tergantung dari sel CD8⁺/CTL yang membunuh sel terinfeksi.

Fungsi fisiologik utama CTL (Cytotoxic T Lymphocyte) ialah

pemantauan terhadap infeksi virus. Kebanyakan CTL yang

spesifik untuk virus mengenal antigen virus yang sudah dicerna

dalam sitosol, biasanya disintesis endogen yang berhubungan

dengan MHC-1 dalam setiap sel yang bernukleus. Untuk

diferensiasi penuh, CD8⁺ memerlukan sitokin yang diproduksi sel

CD4⁺ Th dan konstimulator yang diekspresikan pada sel

terinfeksi. Bila sel terinfeksi adalah sel jaringan dan bukan APC

(Antigen Presenting Cell), sel terinfeksi dapat dimakan oleh APC

profesional seperti sel dendritik yang selanjutnya memproses

antigen virus dan mempresentasikannya bersama molekul MHC-1

ke sel CD8⁺ naif di kelenjar getah bening. Sel yang akhir akan

berproliferasi secara masif yang kebanyakan merupakan sel

spesifik untuk beberapa peptida virus. Sel CD8⁺ naif yang

diaktifkan berdiferensiasi menjadi sel CTL efektor yang dapat

24

membunuh setiap sel bernukleus yang terinfeksi. Efek antivirus

utama CTL adalah membunuh sel terinfeksi.

(Sumber: Baratawidjaja, Karnen Garna dan Iris Rengganis.2013.Imunologi

Dasar.Jakarta:Balai Penerbit FKUI)

4. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan macam penyakit infeksi


Macam-macam infeksi kelenjar saliva

a) Sialolithiasis

Sialolithiasis bukan merupakan infeksi kelenjar saliva akibat dari bakteri

maupun virus, namun sialolithiasis dapat mendukung atau merupakan

faktor pendukung terjadinya infeksi kelenjar saliva oleh bakteri dan

virus. Sialolit adalah massa terkalsifikasi atau batu yang dapat terjadi di

dalam kelenjar saliva. Batu seperti itu diketahui berasal dari deposisi

kalsium di sekitar nidus bacterial, mukos, sel-sel epithelial duktus.

Penyebab sebenarnya struktur saliva ini tidak diketahui, tetapi tidak

berhubungan dengan ketidakseimbangan sistemik metabolism kalsium.

Namun, telah diketahui bahwa kadar kalsium yang tinggi pada saliva

atau defisiensi phyate mungkin berhubungan dengan pembentukan batu.

Batu dapat berkembang pada duktus glandula saliva mayor dan minor,

tetapi kelenjar submandibula yang sering terkena. Prediksi ini

mencerminkan sekresi mucus yang kental pada glandula submandibularis

dan sifat berkelok-kelok duktusnya.

Tanda Klinis

25

Batu akan menyebabkan penyumbatan pada duktus saliva,

mengakibatkan nyeri episodic dan awitan cepat pembengkakan glandula

yang terkena pada waktu makan. Gejala bervariasi dan biasanya

tergantung pada tingkat obstruksinya, dengan batu yang lebih besar akan

menimbulkan gejala yang sering dan parah. Apabila batu terletak di

muara, bisa divisualisasi sebagai massa kuning yang liat bila dipalpasi.

Radiografi

Radiografi dapat digunakan untuk menunjukkan sialolit. Kira-kira 90%

dari batu submandibula adalah radiopak, sebaliknya 90% batu di kelenjar

parotis adalah radiolusen. Batu yang terleak di uung duktus atau yang

tidak terlihat oleh radiograf konvensional, dapat dideteksi menggunakan

sialografi.

HPA

26

Massa kalsifikasi Sialolithiasis introductal menunjukkan laminasi

konsentris . Saluran duktus metaphasia skuamosa

b) Sialadenitis

Sialadenitis adalah infeksi berulang-ulang di glandula submandibularis

yang dapat diserati adanya batu (sialolith) atau penyumbatan. Biasanya

sistem duktus terjadi kerusakan,. Pembentukan abses dapat terjadi

didalam kelenjar maupun duktus. Sering terdapat batu tunggal atau

multiple.

Sialadenitis merupakan keadaan klinis yang lebih sering daripada

pembengkakan parotid rekuren dan berhubungan erat dengan

penyumbatan batu duktus submandibularis. Penyumbatan tersebut

biasanya hanya sebagian dan oleh karena itu gejala yang timbul berupa

rasa sakit postpradial dan pembengkakan. Kadang-kadang infeksi

sekunder menimbulkan sialadenitis kronis pada kelenjar yang tersumbat

tersebut, tetapi jarang terjadi. Kadang-kadang pembengkakan rekuren

disebabkan oleh neoplasma yang terletak dalam kelenjar sehingga

penyumbatan duktus.

Etiologi

Sialadenitis biasanya terjadi setelah obstruksi tetapi dapat berkembang

tanpa penyebab yang jelas. Peradangan kronis dapat terjadi pada

parenkim kelenjar atau duktus seperti batu (sialolithiasis) yang

disebabkan karena infeksi (sialodochitis) dari Staphylococcus aureus,

Streptococcus viridians atau pneumococcus. Selain itu terdapat

komponen obstruksi skunder dari kalkulus air liur dan trauma pada

kelenjar. Faktor risiko yang dapat mengakibatkan sialadenitis antara lain

dehidrasi, terapi radiasi, stress, malnutrisi dan hiegine oral yang tidak

tepat misalnya pada orang tua, orang sakit, dan operasi.

Sialadenitis paling sering terjadi pada kelenjar parotis dan biasanya

terjadi pada pasien dengan umur 50-an sampai 60-an, khususnya pada

pasien sakit kronis dengan xerostomia,dan pasien dengan sindrom

Sjogren, dan pada mereka yang melakukan terapi radiasi pada rongga

27

mulut. Jadi, etiologi paling umum pada penyakit ini adalah

Staphylococcus aureus organisme lain meliputi Streptococcus, koli, dan

berbagai bakteri anaerob.

Tanda klinis

Kelenjar yang terkena terasa nyeri, membengkak, dan lunak jika ditekan,

dengan cairan purulen dari orifis duktus. Kulit diatasnya mungkin

erimatus dan pasien merasa demam dan malaise

HPA

Histologi dari sialadenitis kronis adalah ada berbagai tingkat atrofi

asinar, infiltrasi limfoid dengan atau tanpa germinal center, serta

fibrosis. Saluran dilatasi terbuka dan hiperplasia dari lapisan epitel

dengan berbagai metaplasias. Metaplasia sel goblet menghasilkan musin

yang berlimpah.

28

Sialografi

Pada radiograf terlihat terjadi pembengkakan pada daerah kelenjar

parotis

c) Parotitis

Gondong (mumps) adalah penyakit menular akut yang ditandai dengan

pembesaran nonsuporatif salah satu atau kedua kelenjar air liur. Virus

gondong terutama menyebabkan penyakit kanak-kanak yang ringan,

tetapi pada orang dewasa, komplikasi yang meliputi meningitis dan

orkitis umum terjadi. Lebih dari sepertiga seluruh infeksi gondong

bersifat asimptomatik.

Virus penyebab penyakit ini telah berhasil diisolasi oleh Jonhson dan

Goodpasture pada tahun 1934. Virus tersebut masuk dalam genus

Paramyxo virus. Penyakit gondong atau mumps sering juga disebut

penyakit parotitis epidemika. Penyakit ini dapat timbul secara endemik

atau epidemik, tersebar di seluruh dunia dan menyerang kedua jenis

kelamin sama banyak

Tanda Klinis

Masa tunas 14-24 hari. Dimulai dengan stadium prodormal, lamanya 1-2

hari dengan gejala demam, anoreksia, sakit kepala, muntah dan nyeri

29

otot. Suhu tubuh biasanya naik sampai 38,50C-39,50C, kemudian timbul

pembengkakan kelanjar parotitis yang mula-mula unilateral tetapi

kemudian dapat menjadi bilateral. Pembengkakan tersebut terasa nyeri

baik spontan maupun pada perabaan, terlebih-lebih bila penderita makan

atau minum sesuatau yang asam, ini merupakan gejala khas untuk

penyakit parotitis epidemika. Di daerah parotis, kulit tanpak berwarna

merah kecoklatan, nyeri pada tekanan, bagian bawah daun telinga

terangkat ke atas. Kadang-kadang disertai trimus dan disfagia. Di rongga

mulut pada muara duktus Stenson tampak kemerahan dan edeam.

Pembengkakan kelenjar berlangsung 3 hari dan kemudian mengempis.

HPA

30

kelenjar parotis menunjukkan hiperemia vaskular yang mencolok ,

vaculation sel asinar dan infiltrasi limfosit , infiltrasi interstitial limfoid

didominasi.

(Sumber:Lewis, Michael A.O. 2015. Penyakit Mulut Diagnosis dan Terapi.Jakarta:

EGC)



Batu kelenjar liur terjadi bila segerombolan sel-sel ductus yang

terkelupas tertangkap dalam bentuk glukoprotein, suatu nidus dalam ductus.

Terjadi endapan kalsium fosfat yang berlapis dan batu membesar secara sirkuler

yang berakhir dengan oklusi duktus.

Sumbatan yang berlangsung lama berakibat hilang fungsi. Bila batu

dibuang sedini mungkin, kelenjar tetap berfungsi. Kelenjar yang tidak berfungsi

sebagai akibat penyakit kronik harus diterapi secara pembedahan, karena dapat

berakibat infeksi sialadenitis retrogad akut yang disebabkan tidak mampunyai

kelenjar untuk membersihkan system duktus dengan saliva. Radang kelenjar liur

mayor dapat berkembang dari sumbatan duktus, infeksi virus atau kuman atau

penyakit autoimun.

Penyakit gondong (parotitis epidemika) ialah penyakit infeksi menular

dan paling sering dijumpai pada anak. Disebabkan oleh golongan virus

paramikso. Sesudah tahap inkubasi dua sampai tiga bulan, timbul

pembengkakan parotis unilateral atau bilateral dan disertai rasa nyeri, khususnya

bilater jadi rangsang salivasi. Pembengkakan disebabkan oleh edema interstisial

disertai infiltrasi sel radang mononuclear. Eksudat mungkin dapat keluar melalui

duktus parotis. Gejala klinik ini bersamaan dengan demam, kelemahan dan sakit

kepala. Kadar amilase serum meningkat sebagai akibat degenerasi asini. Parotis

kuman atau bernanah timbul di antara penderita dewasa dengan anamnesis

pernah menjalani pembedahan besar toraks dan perut. Juga pernah dilaporkan

pada penderita dengan xerostomia sekunder sebagai akibat terapi obat

fenotiasin. Diduga pengurangan saliva merupakan predisposisi untuk migrasi

retrogad stafilokokus yang mengadakan infeksi akut jaringan parenkim yang

31

pada umumnya mengenai unilateral dan penderita menunjukan pembengkakan,

nyeri dan keluarnya cairan bernanah dari duktus.


6. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan nyeri kontinyu,

mendadak, dan menjalar ke telinga

Sinyal nyeri tajam yang cepat dirangsang oleh stimuli mekanik dan suhu; sinyal

ini dijalarkan melalui saraf perifer ke medula spinalis oleh serabut-serabut kecil

tipe A pada kecepatan penjalaran antara 6 sampai 30 m/detik. Sebaliknya tipe

rasa nyeri lambat dirangsang terutama oleh stimuli nyeri tipe kimiawi, tetapi

kadang juga oleh stimuli mekanik dan suhu yang menetap. Nyeri lambat kronik

ini dijalarkan ke medula spinalis oleh serabut tipe C dengan kecepatan

penjalaran antara 0,5 sampai 2 m/detik.

Karena sistem persarafan rasa nyeri ini bersifat rangkap maka stimulus rasa

nyeri hebat yang tiba-tiba menimbulkan sensasi nyeri yang sifatnya “rangkap”:

rasa nyeri tajam yang dijalarkan ke otak oleh jaras serabut A , diikuti oleh

sedetik atau lebih rasa nyeri lambat yang dijalarkan oleh jaras serabut C. Rasa

nyeri tajam dengan cepat akan memberitahu pasien adanya suatu kerusakan

sehingga membuat pasien segera bereaksi memindahkan dirinya dari stimulus

tadi. Rasa nyeri lambat cenderung meningkat dari waktu ke waktu. Sensasi ini

akan mengakibatkan rasa nyeri yang tak tertahankan yang sifatnya terus

menerus dan membuat pasien terus menerus meredakan penyebab rasa nyeri.

32

(Sumber: Guyton, Arthur C dan John E.Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran.Jakarta:EGC)

7. Mahasiswa mengetahui, memahami dan menjelaskan penjalaran infeksi

kelenjar saliva

Transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen)

Jaringan lunak merupakan area yang kaya dengan suplai darah. Hal ini

meningkatkan kemungkinan masuknya organisme dan toksin dari daerah yang

terinfeksi ke dalam sirkulasi darah. Di lain pihak, infeksi dan inflamasi juga

akan semakin meningkatkan aliran darah yang selanjutnya menyebabkan

semakin banyaknya organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah.

Karena perubahan tekanan dan edema menyebabkan penyempitan pembuluh

vena dan karena vena pada daerah ini tidak berkatup, maka aliran darah di

dalamnya dapat berlangsung dua arah, memungkinkan penyebaran infeksi

langsung dari fokus di dalam mulut ke kelenjar saliva sebelum tubuh mampu 33

membentuk respon perlawanan terhadap infeksi tersebut. Material septik

(infektif) yang mengalir melalui vena dapat membuat sedikit kerusakan. Namun,

saat berada di dalam darah, organisme yang mampu bertahan dapat menyerang

organ manapun yang kurang resisten akibat faktor-faktor predisposisi tertentu.

-Transmisi melalui limfogen

Sistem limfatik berfungsi untuk membantu tubuh dalam melawan infeksi

dan benda asing. Bila sistem limfatik tidak dapat membunuh agen infeksius,

maka agen infeksius akan terbawa oleh aliran limfe menuju daerah lain dan

menyebabkan dapat tersebar ke tempat lain yang pertahananya rendah dan yang

memiliki lingkungan yang sama. Agen infeksius masuk kedalam pembuluh

limfe dan menyebar bersama aliran limfe.

Hasil Pleno

1. Pada xerostomia terjadi penurunan saliva atau saliva menjadi lebih kental

sedangkan secret kental (mucus) memiliki pertahanan yang lebih baik lalu

bagaimana hubungannya?(Tutorial 6)

Jawab: Kalau pada xerostomia itu kentalnya berlebihan sehingga bukannya

membantu dalam mencegah infeksi tetapi justru akan menyumbat duktus

kelenjar saliva, viskositas yang diharapkan dalam keadaan normal sehingga

viskositas saliva dapat bekerja dengan baik dalam menghambat pergerakan agen

infeksi.

2. Pada gambaran radiografi penyakit parotitis terdapat gambaran radiopaque,

gambaran apakah itu? (Tutorial 5)

34

Jawab: Gambaran radiopaque pada gambar sialografis tersebut menunjukkan

tulang maksila, bukan merupakan gambaran patologis. Gaambaran patologis

yang terlihat pada gambaran sialografis tersebut adalah adanya pembesaran pada

salah satu sisi yang menunjukkan adanya pembengkakan pada glandula parotis

3. Apa perbedaan dari nyeri local dan nyeri sistemik? (Tutorial 4)

Jawab: Nyeri local hanya terjadi pada daerah yang memang terkena infeksi,

contohnya jika glandula saliva yang terkena infeksi maka yang terasa nyeri yaitu

pada glandula tersebut, sedangkan pada nyeri sistemik yaitu nyeri di tempat lain

atau bukan di tempat infeksi tetapi akibat dari infeksi tersebut, misalnya infeksi

kelenjar saliva yang mengalami nyeri hingga telinga.

4. Jika suatu infeksi menginfeksi satu kelenjar saja, apakah dapan menginfeksi ke

kelenjar yang lainnya? (Tutorial 3)

Jawab: Virus yang menginfeksi parotis yang menyebabkan parotitis dapat

menyebar pada kelenjar lainnya. Virus memiliki tropism yang hanya cocok pada

tempat tertentu saja. Bila tempat atau lingkungan kelenjar lain memiliki

persamaan dengan tropism virus dan juga adanya pertahanan yang menurun

maka virus dapat menyebar ke kelenjar lain

5. Apabila bakteri melewati duktus, bagaimana pertahanan dari duktus tersebut?

(Tutorial 7)

Jawab: Untuk respon host khususnya pada kelenjar saliva, melibatkan beberapa

hal. Infeksi yang terjadi melalui muara duktus kelenjar saliva dapat dicegah

dengan cara fisik yaitu dengan peningkatan viskositas saliva. Ini dimaksudkan

untuk memerangkap antigen seperti virus dan bakteri yang datang serta

menghentikan pertumbuhannya pada parenkim dari glandula saliva. Sedangkan

dengan cara kimiawi dapat dengan cara pengeluaran antibodi, khususnya pada

kelenjar saliva adalah Imunoglobulin A. Untuk mencegah infeksi yang masuk

melalui daerah sepanjang duktus kelenjar saliva dapat digunakan sistem

limfonodi yang terletak sepanjang lapisan duktus kelenjar saliva

35

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor

dan minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis, submandibula

dan sublingual. Kelenjar saliva minor jumlahnya ratusan dan terletak di rongga mulut.

Kelenjar ini juga tidak terlepas dari penyakit yang disebabkan oleh agen infeksius

seperti bakteri dan virus sebagai faktor utama. Saat agen infeksius tersebut menginfeksi

dapat menstimulasi tubuh untuk mempertahankan diri dari agen infeksius tersebut,

dimana respon host yang pertama yaitu respon local, apabila respon local tersebut tidak

berhasil melawan agen infeksius tersebut maka tahapan pertahanan host akan berlanjut

ke tahap pertahanan humoral di mana dalam melawan agen infeksius tersebut akan

memunculkan gejala-gejalanya. Untuk menentukan macam dari penyakit infeksi

kelenjar saliva dapat dilakukan dengan pemeriksaan melalui radiografi, HPA, dan

dilihat secara klinis, dimana ada beberapa penyakit yang dapat terjadi pada kelenjar

saliva yaitu seperti sialolithis, sialadenitis dan parotitis.

36

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, Karnen Garna dan Iris Rengganis.2013.Imunologi Dasar.Jakarta:Balai

Penerbit FKUI

Carlson, R. Eric.2008.Textbook and Color Atlas of Salivary Gland Pathology :

diagnosis & management.USA : Blackwell Publishing

Cibas, S. Edmund.2014.Cytologi : Diagnostic Principles and Clinical

Correlates.Philadelphia: Sanders, Elsevier Inc.

Craigmyle, M.B.L. 1987. Atlas Berwarna Histologi (A Colour Atlas Of Histology).

Jakarta: EGC.

Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi diFiore: dengan korelasi fungsional.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Guyton, Arthur C dan John E.Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2007. Buku Ajar Patologi 7nd ed, Vol. 2. Jakarta:

Buku kedokteran EGC

Lewis, Michael A.O. 2015. Penyakit Mulut Diagnosis dan Terapi.Jakarta: EGC

Munasir, Zakiudin. 2001. Respon Imun Terhadap Infeksi Bakteri. Jurnal Sari Pediatric

Vol. 2 No. 4 Maret 2001

Neviller BW, Damm DD, Allen CM. 2002. Oral and Maxillofacial Pathology.

Philadelphia : Saunders

Pearce, C. Evelyn.2005.Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis.Jakarta:Gramedia

Robbins dan Kumar.Buku Ajar PatologiII Ed.4.Jakarta:EGC

37

Laporan Tutorial dentomaksilofacial

Documents

Transcript of Laporan Tutorial dentomaksilofacial