Laporan Tutorial Blok Muskuloskeletal

SKENARIO -1

Seorang wanita pekerja, 38 tahun datang ke Poliklinik saraf dengan keluhan nyeri dan kelemahan

pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan makin

lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada

malam hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.

Kata Sulit

  Kram (paresthesia) adalah perasaan sakit atau perasaan yang menyimpang, seperti kesemutan,

rasa terbakar, dll[1].

  Trauma adalah luka atau cedera, baik fisik maupun psikis[1].

Kata Kunci

  Wanita, 38 tahun

  Nyeri dan kelemahan ibu jari dan telunjuk tangan kanan

  Kram pada malam hari

  Riwayat trauma dan infeksi (-)

Pertanyaan

1.      Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan nyeri dan kelemahan pada skenario di atas?

2.      Jelaskan topografi innervasi manus!

3.      Bagaimana mekanisme nyeri, kram, & kelemahan pada skenario di atas?

4.      Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk menunjang diagnosa?

5.      Bagaimana Penatalaksanaannya?

Jawaban

1.      Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan nyeri dan kelemahan pada skenario di atas adalah:

  Carpal Tunnel Syndrome

Definisi

Carpal tunnel syndrome yang dikenal juga sebagai Tardy Median Nerve Palsy adalah kumpulan

gejala dan tanda akibat penekanan nervus medianus di rongga/terowongan carpal [2] atau

neuropati nervus medianus akibat kompresi pada waktu melewati “carpal tunnel” di antara tulang

carpal dan ligamentum carpalis tranversum[3].

Insidens

Sering terjadi pada usia antara 30 dan 60 tahun; wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-

laki[3].

Etiologi

Capal Tunnel Syndrome (CTS) biasanya idiopatik, tetapi dapat berhubungan dengan beberapa

kondisi mendasar yaitu diabetes mellitus, hipotiroidisme, rheumatoid arthritis, kehamilan,

akromegali, dan trauma[4]. Berbagai faktor yang dapat menyebabkan Carpal Tunnel Syndrome[2]:

       Trauma langsung ke carpal tunnel yang menyebabkan penekanan, misalnya Colles Fracture

dan edema akibat trauma tersebut.

       Posisi pergelangan tangan misalnya fleksi akut saat tidur, imobilisasi pada posisi fleksi, dan

deviasi ulnar yang cukup besar.

       Trauma akibat gerak fleksi-ekstensi berulang pergelangan tangan dengan kekuatan yang

cukup seperti pada pekerjaan tertentu yang banyak memerlukan gerakan pergelangan tangan

       Tumor atau benjolan yang menekan carpal tunnel seperti ganglion, xanthoma, dan lipoma.

       Edema akibat infeksi

       Edema inflamasi yang disertai arthritis reumatoid, tenosivitis seperti penyakit de Quervain

dan trigger finger.

       Osteofit sendi carpal akibat proses degenerasi.

       Kelainan sistemik seperti obesitas, diabetes mellitus, disfungsi tiroid, amilodosis, penyakit

Raynaud.

       Edema pada kehamilan (hormonal).

Sumber gambar: http://orthoinfo.aaos.org

Gambaran Klinis[5]

Kelainan ini terutama ditemukan pada wanita bersifat, bilateral sebesar 20-30% dan biasanya

berlangsung 6-12 bulan. Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari dan terutama ujung

ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada saat

bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti menjahit,

mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung

lama maka terdapat atrofi muskulus brevis pada bagian penonjolan tenar disertai gangguan

sensibilitas.

Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko

  Radial Nerve Entrapment

Definisi

Penekanan nerbus radialis yang dapat terjadi di mana saja sepanjang perjalanan dari nervus

radialis yang dapat menyebabkan denervasi otot-otot extensor atau supinator dan mati rasa atau

paresteshia pada daerah distribusi dari radial nerve sensory (RSN) [6].

Etiologi

Jepitan nervus radialis dapat terjadi pada waktu nervus interosseus posterior menuju supinator.

Jepita yang terjadi bisa berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah

leher radius[5]. Penekanannervus radialis di axilla khususnya terlihat pada orang mabuk yang

tertidur dengan tangan tergantung di belakang kursi (Saturday night palsy)[4].

Gambaran Klinis[4]

Otot-otot extensor pergelangan tangan mengalami paralisis sehingga terjadi ‘wrist drop’.

Kekuatan cengkraman menurun secara drastis sebagaimana gerakan fleksor jari tidak berfungsi

dengan baik pada posisi fleksi pergelangan tangan.

Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko

  Tenosivitis de Quervain

Definisi [7]

Tenosivitis de Quervain adalah inflamasi tendon pada sisi pergelangan tangan pada area sebelum

ibu jari. Tendon-tendon ini meliputi extensor pollicis brevis dan tendon-tendon abductor pollicis

longus.

Insidens[8]

Umumnya terjadi pada wanita antara usia 30-50 tahun

Manifestasi klinis[7]

Tenosivitis de Quervain biasanya disertai nyeri dan nyeri tekan pada sisi di bawah ibu jari.

Terkadang terdapat sedikit pembengkakan dan kemerahan pada area tersebut.

Sumber gambar:

http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6454/de_quervains_tenosynovitis.html

2.      Topografi innervasi manus

Nervus Medianus[9]

Dibentuk oleh radix superior(radix lateralis) dari fasiculus lateralis dan radix inferior

(radix medialis) dari fasiculus medialis, berada di sebelah lateral arteri axillaries. Dibentuk oleh

serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5-Th 1.

N. medianus berjalan bersama a. Brachialis sepanjang brachium, berada di sebelah

lateral, lalu menylang di sebelah ventral arteria tersebut (bagian pertengahan brachium).

Kemudian memasuki fossa cubiti. Nervus ini tidak memiliki cabang di brachium.

Di daerah antebrachium, n.medianus berada antara kedua caput m.pronator teres, berjalan

ke distal di bagian medial antebrachium. N.medianus masuk ke dalam regio antebrachium

dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan di permukaan ventral membrana

interossea dan mempersarafi:

                  M. Flexor pollicis longus

                  Pars lateralis m.flexor digitorum profundus

                  M. Pronator quadratus

Cabang ini berakhir pada pronator quadratus.

Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia antebrachii, berjalan ke

distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis (mempersarafi kulit

manus) dan ramus lateralis (mempersarafi kulit daerah thenar)

Keterangan gambar:   Nervus medianus   Thenar branch   Ligamnetum carpal transversalisSumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko

Pada pergelangan tangan n. Medianus berada di sebelah profunda tendo m. Palmaris longus, berjalan di antara tendo m. Flexor digitorum superficialis (di sebelah medial) dan tendo m.flexor carpi radialis (di sebelah lateral). Setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum, n. medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis.

N.medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes,

masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitalis palmares proprii.

Nervus Radialis[9]

Dari fossa axillaris ke sulcus spiralis pada brachium.bersama dengan a. Profunda brachii.

Tiba di sisi lateral brachium, n.radialis menembusi septum intermusculare laterale, berjalan di

antara m.brachialis dan m.brachioradialis, di sebelah ventral eicondylus lateralis humeri, terbagi

menjadi dua ramus, yaitu:

              Ramus superficialis n.radialis

Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko

Merupakan lanjutan dari n.radialis, berjalan pada sisi lateral antebrachium. Pada daerah sepertiga bagian medial antebrachium saraf ini berjalan bersama a.radialis. Dan pada sepertiga bagian distal, akan meninggalkan a.radialis lalu berjalan ke arah dorsal ditutupi olh tendo m. Brachioradialis, mencapai facies dorsalis pergelangan tangan akan bercabang dua membentuk remus lateralis (akan mempersarafi kulit bagian radialis) dan ramus medialis. Ramus medialis akan mengadakan anastomose dengan cabang-cabang dari nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis dorsalis.

  Ramus profundus nervi radialis

Berjalan ke dorsal, berada pada sisi radialis os. Radius, menembusi m.supinator, berjalan ke arah

distal pada facies dorsalis membrana interossea, ditutupi oleh m.extensor pollicis longus, kini

disebut nervus interosseus posterior. Setelah menembusi m.supinator dipercabangkan rami

musculares untuk m.extensor digitorum communis, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi

ulnaris, m.extensor pollicis longus et brevis, m.abductor pollicis longus dan m.extensor indicius

proprius

3.      Mekanisme terjadinya nyeri, kram, dan kelemahan

Beberapa peneliti berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan

penting dalam terjadinya CTS. Seperti yang diketahui, CTS merupakan penyakit kronik progresif

dimana terjadi penekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama

pada nervus medianus akan menyebabkan peninggian tekanan intravasikuler sehingga aliran

darah vena intravasikuler melambat. Secara langsung, hal ini berpengaruh terhadap penyediaan

nutrisi sehingga terjadilah iskemia dan rusaklah dinding endotel. Kerusakan endotel akan diikuti

dengan kebocoran protein. Bila kondisi ini terus berlanjut, maka akan terjadi fibrosis epineural

yang merusak saraf. Hal ini berpengaruh terhadap timbulnya rasa nyeri dan kaku pada tangan[10].

Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menyebabkan invaginasi Nodus Ranvier

dan diemielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu[10], hal ini berhubungan dengan

timbulnya sensasi kram (kesemutan) pada jari-jari. Kesemutan sendiri adalah gejala yang muncul

akibat gangguan system saraf sensorik. Gangguan itu timbul akibat rangsangan listrik pada

system itu tidak tersalur secara penuh oleh karena gangguan konduksi saraf yang dijelaskan pada

awal paragraf. Gangguan tersebut dimulai dari gangguan saraf sentuhan, tekanan, rasa nyeri,

suhu dingin dan suhu panas. Rangsangan ini diterima reseptor saraf pada kulit lalu dikirim ke

saraf tepi menuju ke SSP si sumsum tulang belakang. Gangguan saraf tepi sendiri biasa

berwujud pada gejala kesemutan akibat saraf terjebak oleh otot atau jaringan lain di

sekitarnya[11].

4.      Pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis:

Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome[2]

Gejala dan tanda serta factor penyerta dan penyebab perlu dievaluasi. Tanda yang sering timbul

berupa gangguan sensorik pada posisi volar ibu jari hingga sisi radial jari manis, tanda Tinel

positif (nyeri pada perkusi nervus medianus di area carpal tunnel), tes Phalen positif yaitu fleksi

pergelangan tangan secara akut selama 60 detik menimbulkan atau menambah rasa kesemutan

(parestesi). Jika proses sudah lama atau derajat yang berat dapat menimbulkan atrofi otot thenar.

Pemeriksaan tambahan yang paling dapat dipercaya adalah tes Nerve Conduction Studies.

Pemeriksaan lain yaitu Electromyography, Vibratory Capacity, Semmes - Weinstein

Monofilament Test.

Diagnosis Radial Nerve Entrapment[6]

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnoasis adalah pemeriksaan radiologis

dan electromyograf (EMG) serta pemeriksaan konduksi saraf. Pemeriksaan radiologis dapat

digunakan untuk mendeteksi adanya fraktur, callus, atau tumor sebagai penyebab dari terjadinya

jebakan. Pemeriksaan MRI berguna untuk mendeteksi tumor-tumor seperti lipoma danganglion,

begitu juga aneurisma dan rheumatoid synovitis.

Diagnosis Tenosivitis de Quervain[12]

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda terutama nyeri tekan local, nyeri dan

pembengkakan yang melibatkan ibu jari, sering kali terjadi nyeri menjalar hingga ke ibu jari dan

lengan bawah. Selain itu diagnosis ditegakkan bila uji finklestein memberikan hasil positif.

5.      Penatalaksanaan:

Penatalaksanaan Carpal Tunnel Syndrome[2]

Pada CTS stadium awal dan derajat ringan, pengobatan non operatif dapat dilakukan

dengan cara menghilangkan penyebab, posisi pergelangan tangan dibuat netral/lurus (displint),

penggunaan NSAID hingga suntikan kortikosteroid di carpal tunnel. Jika tak ada respons atau

gejala dan tanda tak berkurang atau bahkan timbul atrofi otot thenar, prosedur operasi dilakukan.

Kaplan, Glickel dan Eaton mengidentifikasi lima faktor penting untuk menentukan

keberhasilan pengobatan non operatif: usia lebih 50 tahun, durasi lebih 10 bulan, parestesi

menetap, stenosing flexor tenosynovitis, tes Phalen positif dalam kurang dari 30 detik. Makin

banyak atau lengkap faktor tersebut terdapat pada penderita, makin kecil keberhasilan

pengobatan non operatif. Tidak ada pengobatan non operatif jika 4 atau 5 faktor tersebut ada.

Studi Jose J. Monsivais di ElPaso-Texas pada pekerja penderita CTS yang dominan

menggunakan atau menggerakkan tangan/pergelangan tangan (fleksi-ekstensi), menunjukkan

bahwa operasi lebih awal dan rehabilitasi memberikan hasil lebih baik untuk kembali bekerja

dibandingkan dengan pengobatan non operatif.

Penatalaksanaan Radial Nerve Entrapment[5]

Pemeriksaan harus dilakukan untuk menentukan lokalisasi terjadinya jepitan atau tekanan.

Pengobatan berupa tindakan operasi untuk membebaskan jepitan atau menghilangkan tekanan,

tetapi sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokalisasi jepitan.

Penatalaksanaan Tenosivitis de Quervain[12]

Penatalksaan meliputi non-operatif dan operatif. Penatalaksanaan operatif meliputi istirahat,

injeksi steroid, dan pemberian anti inflamasi.

TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA

Tujuan pembelajaran selanjutnya adalah mencari informasi baru berkaitan dengan

skenario di atas yang dapat memberikan pengetahuan tambahan bagi mahasiswa dan membantu

penegakan diagnosis pada skenario di atas.

INFORMASI BARU

Klasifikasi Carpal Tunnel Syndrome[2]

Berdasarkan percobaan dan observasi klinis, Galberman dkk membagi CTS menjadi stadium

akut, awal/dini, intermediate, dan kronik.

Jose J. Monsevais MD, dkk mengklasifikasikan CTS menjadi 3 derajat:

Deraj

at

Tinel

’s

Sign

Phalen

’s Test

Diskrimin

asi 2 titik

Vibrato

ry

capacit

y

Conducti

on

velocities

EMG

Atrof

i Otot

Then

ar

Ringa

n-

- atau +

dengan

provok

asi

3-6 mm

Normal

atau

tergang

gu

Normal

atau

minimal

terganggu

Normal

atau

minima

l

tergang

gu

-

Seda

ng+ + 6-10 mm Absen

Memanja

ng

Abnor

mal-

Berat +/- + 10 mm AbsenAbnorma

l

Abnor

mal+/-

Biologi Efek Penekanan Saraf Perifer [2]

Efek penekanan saraf perifer termasuk pada CTS, tergantung lama (akut, intermediate,

kronik) dan besarnya (ringan, besar, sangat besar) tekanan. Rata-rata pada orang normal tekanan

intra carpal tunnel 2,5 mmHg pada posisi netral, 31 mmHg pada fleksi pergelangan tangan dan

30 mmHg pada dorsofleksi/ekstensi pergelangan tangan.

Pada penderita CTS, rata-rata tekanan intra carpal tunnel 32 mmHg pada posisi netral, 99

mmHg pada fleksi 90° dan 110 mmHg pada ekstensi 90° pergelangan tangan.

Tekanan intra carpal tunnel 30 mmHg menimbulkan parestesi (baal) dan hambatan

sensorik; pada tekanan 50-60 mmHg, fungsi motorik dan sensorik diblok

secara komplet; sensorik hilang dalam waktu 25-50 menit, motorik hilang 10-30 menit setelah

sensorik hilang. Jika tekanan segera dihilangkan, pada banyak kasus, fungsi motorik dan

sensorik kembali secara komplet dalam waktu 3-6 bulan.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis[10]

              Flick’s sign

Penderita diminta untuk mengibas-ngibaskan tangannya atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.

Bial keluhan berkurang atau menghilang berarti, tanda ini dapat menunjang diagnosis CTS,

namun harus diingat bahwa tanda ini dapat juga ditemukan dalam penyakit Raynaud.

              Thenar wasting

Pada inspeksi atau palpasi dapat ditemukan atrofi otot-otot thenar.

              Wrist extension test

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua

tangan agar dapat dibandingkan. Tes positif apabila muncul gejala-gejala seperti gejala CTS.

              Tourniquet Test

Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan

di atas tekanan sistolik. Setelah 60 detik, Tes tourniquet dikatakan positif apabila timbul rasa

seperti ditusuk-tusuk jarum pada pergelangan tangan.

              Luthy’s sign

Penderita diminta untuk melingkarkan ibu jari dan telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit

tangan tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat berarti tes positif dan dapat menunjang

diagnosis.

              Pemeriksaan sensibilitas

Sensibilitas pada daerah jari I,II,III, dan sebagian IV dites dengan menusukkan jarum sambil

meminta pasein untuk menutup matanya. Apabila pasien tidak merasakan sakit, maka tes positif.

HASIL ANALISIS DAN SINTESIS SEMUA INFORMASI

DD UsiaGejala dan

Tanda

Riwayat

trauma+infeksi

Daerah yang

terserangCiri Khas

Carpal

Tunnel

Syndrome

30-60 tahun

nyeri (+)

kelemahan (+)

kram malam

hari (+)

+/-

Jari I,II,III, dan

sebagaian jari

IV pada bagian

ventral

Uji Phalen (+)

Uji Tinel

terowongan

carpal (+)

Radial Nerve

EntrapmentIRT

nyeri (+)

kelemahan (+)

mati rasa

kram

+/-

Jari I,II,III, dan

sebagaian jari

IV pada bagian

dorsal

Inspeksi dan

palpasi

diperoleh

kelemahan otot

extensor

Tenosivitis de

Quervain30-50 tahun

nyeri (+)

kelemahan (+)

kram+/-

Jari I dan

pergelangan

tangan

Uji Finklestein

(+)

Jadi, berdasarkan hasil analisis dan sintesis semua informasi diagnosis yang paling mendekati untuk skenario di atas adalah carpal tunnel syndrome

1.                  Kamus kedokteran Dorland (pp.1356,1951)2.                  Cermin dunia kedokteran3.                  Kapita selekta Ovedoff4.                  Rheumatologi and Orthopedic (page 161-162)5.                  Ilmu bedah ortopedi (285,287)6.                  www.emedicine.com7.                  http://www.medicinenet.com/de_quervains_tenosynovitis/article.htm8.                  http://www.wheelessonline.com/ortho/dequervains_disease9.                  W., Luhulima J. 2004. Anatomi systema Musculoskeletal Jilid 4: Topografi. Makassar: Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Unhas10.              Rambe, Aldy S., 2004, Sindrom Terowongan Karpal, Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran

USU/RSUP.H. Adam Malik, http://library.usu.ac.id , tanggal 11.              Anonim, Sindrom Carpal Tunnel, http://cybermed.cbn.net.id, 12 Mei 200812.              Bahan kuliah dr. ruksal Enthesiopathy

Diposkan oleh si balepe di 06:11 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: mlimb1625sdr