LAPORAN STATUS PASIEN

PUSKESMAS JAGA SATRUNama: Lugindo

NPM:109170015

STATUS GENERALIS

1. ANAMNESIS

Identitas

Nama

: Rizki Novianti Usia

: 11 tahun

Alamat

: Pulau Baru Pekerjaan: Siswa SD kelas 4 Agama

: Islam

Keluhan utama : Demam Riwayat penyakit sekarang :

Seorang anak perempuan berusia 11 tahun dibawa oleh orang tuanya ke Puskesmas dengan keluhan demam naik turun yang sudah berlangsung 2 hari, demam bertambah jika malam hari, selain itu pasien juga mengeluhkan batuk kering dan pilek selama 2 hari, disertai dengan perut sering perih. Gejala berkurang disaat pasien istirahat, dan pasien sudah mengkonsumsi obatpenurun panas sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah menderita Demam Berdarah Dengue beberapa bulan yang lalu, Riwayat penyakit keluarga : Pasien menjelaskan bahwa ada saudara yang mempunyai gejala pada pasien, namun sudah berobat. Tinjauan sistem tubuh : Nafsu makan menurun.2. Pemeriksaan fisik

Vital sign: Tensi:-, Nadi : 78 X/menit, Respirasi : 15 X/menit

Pemeriksaan Komperhensif :N0OrganPemeriksaan

InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

1KepalaBentuk normal, tidak tampak benjolan, tidak tampak sefalhematom, distribusi rambut merata, warna rambut normalTidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, rambut tidak mudah dicabut--

2MukaBentuk simetris, tidak tampak paralisis, tidak tampak pembengkakkanTidak terdapat nyeri tekan--

3Mata Tidak ada fotofobia, tidak tampak nistagmus & strabismus, tidak tampak eksoftalmus & endoftalmus, kel.laksimasi tidak hiperemis, konjungtiva tidak anemis, kornea jernih, reflek pupil normal, tidak tampak katarak, sklera tidak ikteik.Tidak ada nyeri tekan, mata tidak teraba keras--

4Hidung Bentuk normal, nafas cuping hidung(-),mukosa hiperemis(+) , tampak sekret putih, septum tidak deviasi.Nyeri tekan(-), perkusi sinus normal--

5Mulut Simetris, bibir tidak anemis, lidah tidak kotor an tidak hiperemis,tidak ada karies gigi, mukosa mulut hiperemis ,---

6Tenggorokkan Uvula tidak hiperemis & letak sentral,tonsil T1-T1 & tidak hiperemis,---

7Telinga Bentuk simetris, serumen & sekret(-),membran timpani tidak hiperemis & terlihat mengkilap.Nyeri tekan (-)-

-

8LeherPembesaran tiroid(-),tidak tampak pembesaran KGB, trakea tidak tampak deviasi, tidak tampak pelebaran vena, tidak ada kekakuan leherTidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran KGB, trakea letak sentral, nyeri tekan (-)--

9ThoraksBentuk dada normal & simetris, irama pernafasan reguler, tidak terdengar suara tambahan(wheezing,stridor), tidak tampak kelainan kulit, iktus kordis tidak terlihat,strernum tidak deviasi,tidak tampak retraksi otot pernafasanEkspansi pernafasan simetris, nyeri tekan(-)fremitus taktil simetris,iktus kordis teraba 1 jari media linea midklavikularis sinistra irama reguler.Sonor semua lapang paru, batas paru hepar ics 5 linea midklavikularis dekstra,batas kanan jantung ics 4 linea parasternalis dekstra,apeks jantung ics 5 1 jari media linea midklavikularis sinistra, pinggang jantung ics 3 linea parasternalis dekstra.

Vesikuler pada semua lapang paru simetris, tidak terdengar suara tambahan(ronki,wheezing), suara jantung 1&2 normal,reguler tidak ada suara tambahan(gallop,murmur)

10Abdomen Bentuk normal,tidak tampak pelebaran vena,tidak tampak kelainan kulit,tidak tampak hernia umbilikal,tidak tampak peristaltik usus,tidak tampak pembesaran massa.Terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri atas abdomen, hepar teraba lunak tidak berbenjol dan tepinya runcing,tidak ada balotmen pada kedua ginjal, lien tidak membesar.Timpani pada 4 kuadran abdomen,perkusi lien timpani. Bising usus normal click & gergles, bising aorta tidak terdengar.

11Ekstremitas atasBentuk simetris, tidak tampak kelainan kulit, tidak tampak udem.Normo tonus,tidak nyeri tekan.--

12Ekstremitas bawahBentuk simetris, tidak tampak kelainan kulit, tidak tampak udem.Normo tonus,tidak nyeri tekan--

3. Pemeriksaan penunjang :-

4.Diagnosis banding :

ISPA, dispepsia, typoid, Bronkopnemoni

5. Diagnosis kerja : ISPA dengan dispepsia ringan

6. Penatalaksanaan :

Antibiotik

Analgetik

Antasida