LAPORAN STASE Pre-Operatif18 FEBRUARI 2015

DPJP :dr. Wahyudin, Sp. An

Coass:Ilham , Juwita , Risky

MG/L/60 thn• Dx : Ca Buli

• Jenis Operasi: Sistoskopi + tur buli + tur prostat .

• Jenis Anestesi: Sub Arachnoid block

• Status fisik: ASA 2 (leukositosis)

• Ax: Bak berdarah, pasir (-) , trauma (-). Perut nyeri bagian

bawah, terasa ada massa, nafsu makan dan berat badan

menurun 1 tahun. Bab tak

• Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)

• RPD : jantung, paru, hati, ginjal disangkal. Hipertensi

terkontrol TD : 120 -140/ 80-100 mmHg , minum captopril

2 tahun. Asam urat 1 tahun.

• PF: Kes: CM, GCS E4V5M6, TD: 120/80mmHg, N:82x/m,

reguler, isi cukup. R 22x/m, Sb:36,50C

BB: 58 kg, TB:154 cm, IMT : 24,47 kg/m2

• Kemampuan buka mulut 3 jari, jarak mentohyoid 4 cm, skor mallampati 1

Kepala : conj. an (+/+), skl ikt (-/-)• Thorax : - I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

- P : Stem fremitus ki = ka

- P : Sonor ki = ka

- A : Cor: S I-II reguler, bising (-)

Pulmo: Sp.vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)• Abdomen : Datar. BU (+) normal, Hepar/Lien: (?) NT(+)• Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)

Rontgent : tampilan jantung

nampak LVH. Pulmo tidak ada

kelainan.EKG : dalam batas normal

• PP (18/2/2015)

Hb : 11, g/dL

Leukosit : 15.000/mm3

Hematokrit : 33,0 %

Trombosit : 323.000/mm3

SGOT : 25

SGPT : 25

Albumin : 3,4

Ureum : 26

Kreatinin : 1,2

Natrium : 132

Kalium : 3,36

AR/L/65 tahun• Dx: BPH• Jenis Operasi: TUR• Jenis anestesi: SAB• Status fisis: ASA 2 (leukositosis, geriatri)• Ax: buang air kecil 3-5 menit tidak lancar 2 tahun. Pancaran

lemah dan akhirnya menetes. BAK berbatu 1 tahun lalu, jumlah 27 buah, berpasir (+). Tidak puas setelah berkemih, Nyeri pinggang kiri 1 tahun, menusuk, tidak menjalar. Kencing bercampur darah (-). nafsu makan berkurang, berat badan berkurang 5 kg 1 tahun.

Riwayat alergi (-), merokok 12 batang /hari selama 10 tahun, alkohol (-),

RPD: jantung, paru, hati, ginjal, hipertensi, DM disangkal.

PF: Kes : CM, GCS E4V5M6, TD:120/80 mmHg, N: 80x/m reguler isi cukup, R: 18x/m, Sb:36,50C, BB: 50 kg, TB : 165 cm, IMT : 18,4 kg/m2, VAS : 5

Kep : mata : CA -/-, SI-/- buka mulut 3 jari, jarak mentohyoid 5 cm, skor

mallampati 2Thor : C : Bj I-II reguler, bising (-)

P : pergerakan dinding dada simetris, stem fremitus ka = kiri. sp. vesikuler, Rh -/-, wh -/-

Abd : datar, BU (+) N, NT R lumbal D, HL/sdeNK -/-, bulging -/-, balotement -/-

Ext : akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang:• Hb: 11.8 g/dL, Ht: 32,9%, Leukosit: 15.000/mm3,

Trombosit: 317.000/mm3, ureum 33,4 mg/dL, kreatinin 1,07 mg/dL, natrium 136 mEq/L, kalium 3,8 mEq/L, klorida 95 mEq/L.

• Foto thorax : normal• EKG : normal