PRE – OP 26 APRIL 2015Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

IDENTITAS• NAMA : INS

• JENIS KELAMIN : Laki-laki

• UMUR : 68 tahun

• ALAMAT : Ubud

• STATUS : Menikah

• NO RM : 521530

ANAMNESISKeluhan Utama : Benjolan pada telapak kaki kanan

Pasien datang dengan keluhan terdapat 3 benjolan pada telapak kaki kanan. Benjolan pertama di telapak kaki berukuran 3x2 cm, benjolan kedua di sela jari jempol dan telunjuk berukuran 1,5x1,5 cm, benjolan ketiga di sela jari tengah dan telunjuk berukuran 0,5x0,5 cm. Benjolan pertama dirasakan secara tidak sengaja 1 bulan yang lalu. Benjolan dikatakan muncul secara tiba-tiba tanpa didahului keluhan apapun. Benjolan dikatakan membesar perlahan yang sebelumnya berukuran sebesar biji jagung namun saat ini besarnya menetap yaitu sebesar kelereng. Benjolan dikatakan berjumlah 3 buah. Benjolan ini dirasakan oleh pasien sangat menganggu karena tiap berjalan akan terasa nyeri. Biasanya keluhan berkurang jika pasien beristirahat tidur dan duduk namun keluhan memberat jika pasien berjalan. Tidak terdapat keluhan keluar cairan ataupun darah dari benjolan. Namun pasien hanya merasa sedikit tidak nyaman. Nafsu makan masih baik. Keluhan lain (-) BAB dan BAK masih normal

• Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang samaberupa 1 benjolan pada telapak kaki kanan sebelumnya 4 bulan yang lalu.

• Riwayat Pengobatan

4 bulan yang lalu 1 benjolan pada pasien sudah dilakukan tindakan eksisi.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

• Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pengangguran.

PEMERIKSAAN FISIK• Tanda Vital

TD : 130/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Temp : 36,7oC RR : 20 x/mnt

• Status General

Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-), RP (+/+) isokor

THT : Kesan tenang

Leher : Massa (-), Pembesaran KGB(-)

Thoraks: Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Hangat

+ +

+ +

• Status Lokalis Regio Plantar pedis dextra

Benjolan 1

Inspeksi : Benjolan pertama berukuran 3x2 cm, benjolan kedua berukuran 1,5x1,5 cm, benjolan ketiga berukuran 0,5x0,5 cm., edema (-), puncta (-), pus (-), ulkus (-) warna tidak sesuai kulit sekitar

Palpasi : Teraba massa ukuran 3 x 3 cm, dengan permukaan kasar, batas tegas, konsistensi padat, terfiksir didasar, terfiksir dikulit, nyeri (+), dimple (-)

• Status Lokalis Regio Plantar pedis dextra

Benjolan 2

Inspeksi : Benjolan kedua berukuran 1,5x1,5 cm, edema (-), puncta (-), pus (-), ulkus (-) warna tidak sesuai kulit sekitar

Palpasi : Teraba massa ukuran 1,5x1,5 cm, dengan permukaan kasar, batas tegas, konsistensi padat, terfiksir didasar, terfiksir dikulit, nyeri (+), dimple (-)

• Status Lokalis Regio Plantar pedis dextra

Benjolan 3

Inspeksi : Benjolan ketiga berukuran 0,5x0,5 cm., edema (-), puncta (-), pus (-), ulkus (-) warna sesuai kulit sekitar

Palpasi : Teraba massa ukuran 0,5x0,5 cm, dengan permukaan kasar, batas tidak tegas, konsistensi padat, terfiksir didasar, terfiksir dikulit, nyeri (-), dimple (-)

ASSESSEMENT• Clavus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL, BT/CT

Darah LengkapParameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 10,9 4,00 - 10,00 103/μL H

Gran % 56,0 50,0 - 70,0 % N

Lymp % 36,0 20,0 - 40,0 % N

RBC 4,85 3,50 - 5,50 106/μL N

HCT 40,3 37,0 - 52,0 % N

HGB 14,1 11,0 – 16,0 g/dL N

PLT 258 150 – 440 103/μL N

Tes Nilai Refrensi rentang

nilai

Satuan Keterangan

BT 5,30 1-6 Menit N

CT 14,30 10 – 15 Menit N

DIAGNOSIS• Clavus

PENATALAKSANAAN

• Eksisi