PRE – OP 30 Maret 2015Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

Pasien 2

•Nama : IAP

•Umur : 24 th

• Jenis Kelamin : Laki - Laki

•Alamat : Sukawati

•RM : 520142

ANAMNESA

Keluhan Utama : benjolan pada leher sebelah kanan dan kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

benjolan pada leher sebelah kanan dan kiri sudah dirasakan sejak 10 tahun yll. Benjolan awalnya dirasakan sebesar biji jagung dan menetap. Tetapi sejak sebulan yang lalu benjolan sebelah kiri di rasakan membesar sebesar bola pingpong dan yang kanan tetap. Tidak ada faktor yang memperberat atau memperingan keluhan pasien. Riwayat demam (+) kurang lebih sebulan yang lalu. riwayat benjolan keluar nanah, darah, atau cairan (-). Keluhan nyeri pada benjolan (-), keluhan susah menelan (-),

• Riwayat penyakit dahulu :

pasien tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. keluhan batuk-batuk lama disangkal

• Riwayat penyakit keluarga :

tidak ada yang menderita keluhan yang sama.

• Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

Pasien merupakan PNS yang keseharian nya sangat sibuk dan jarang sempat memeriksakan diri ke dokter.

• Status generalis– Mata : an -/-, ikt -/-

– Thorax : cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-) pul: ves +/+, rh -/- wh -/-

‒ Abdomen : dist (-), BU (+) 10x/m

‒ Ex : Hangat Edema

+ +

+ +

- -

- -

Regio colli posterior (s) :

I : tampak benjolan uk 2x2 cm, sama dengan warna kulir. Pungta (-), hiperemis (-), darah atau cairan (-)

P: teraba benjolan uk 2x2 cm. Nyeri tekan (-). Mobile terhadap kulit dan jaringan di bawahnya. Dimple (-)

Regio colli posterior (d):

I : massa (-). Pungta (-), hiperemis (-), darah atau cairan (-)

P: teraba benjolan uk 1x1 cm. Nyeri tekan (-). Mobile terhadap kulit dan jaringan di bawahnya. Dimple (-)

Assesment

• Tumor colli posterior dextra sinistra susp. Benign dd Limpadenopati regio colli posterior dextra sinistra

• Pemeriksaan penunjang

• FNAB

• Pre op Thoraks AP, DL, BT CT

FNAB (16-03-15)Makroskopis : dilakukan 2x puncture dengan jarum G25 pada nodule coli (s). Didapat bahan aspirat bercampur darah. Dibuat 2 slide dan di cat diff quick

Mikroskopis : Apusan hiperseluler, mengandung kelompok dan sebaran sel limpoid dari berbagai populasi, dari blast sampai limfosit matur dalam komposisi masih dalam batas normal.

Latar belakang : eritrosit

Kesimpulan : nodule coli (s) FNAB: - reactive limphoid hiperplasia

Diagnosis• Tumor colli posterior sinistra susp. Benign dd Limpadenopati regio colli

posterior sinistra

Penatalaksanaan • Eksisional biopsi

• Perisiapan operasi ( foto thoraks, DL, BT-CT, SGPT-SGOT, GDA, BUN-SC)

Kesan :Cor dan pulmo dalam batas normalTulang intak

Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 7,5 4,00 - 10,00 103/μL N

Gran % 49,0 50,0 - 70,0 % L

Lymp % 41,7 20,0 - 40,0 % H

RBC 4,53 3,50 - 5,50 106/μL N

HCT 35,7 37,0 - 52,0 % N

HGB 12,9 11,0 – 16,0 g/dL N

MCV 78,9 82,0 – 95,0 fL N

MCH 28,5 27,0 – 31,0 pg N

PLT 292 150 – 440 103/μL N

Tes Nilai Refrensi rentang nilai

Satuan Keterangan

BT 2’30” 1 – 6 menit N

CT 8’00” 10 – 15 menit N

TERIMA KASIH