LAPORAN INDIVIDU

BLOK CLINICAL STUDY 1

“ASUHAN KEPERAWATAN ASMA DAN PERILAKU KEKERASAN”

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 1/ IK Reguler 1

Afiat Arif ibrahim 115070207111001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn Y

DENGAN ASMA

I. Identitas Klien

Nama : Nn. Y

Usia : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : -

No. Registrasi : -

Diagnosa Medis : Asma

Tanggal MRS : 7 Oktober 2014

Jam MRS : 21.15

Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2014

Jam Pengkajian : 21.15

II. Data Subyektif

Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak napas, batuk dan mengi

Provocative

Pasien memukul-mukul bantal, guling, dan boneka berdebu

Quality

Tidak bisa napas, berat, seperti diikat

Radiasi

Di dada dan tidak menyebar, dada terasa berat

Skala

Tanpa ada nyeri dada

Time

Sesak terjadi sejak 2 hari yang lalu karena batuk pilek setelah kehujanan.

Sesak napas terjadi lagi kemarin sore jam 17.00.

Semakin berat pada jam 20.30 dan di bawa ke UGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kronis : Klien menderita asma sejak masih kecil

1 hari sebelumnya klien maeah-marah setelah diputus oleh pacarnya.

Klien memiliki riwayat stress pada tahun 2013 karena gagal menjadi Polwan

Klien alergi debu.

III. Data Obyektif

Airway

Sumbatan (-)

Hidung dan mulut : sekret (+)

Wheezing (+) saat ekspirasi

Ada vokalisasi tapi terpotong-potong

Pasien sadar

Breathing

RR : 32 x/menit Penggunaan otot bantu napas sternocleidomastoideus

Restraksi dinding dada (+) Ekspirasi > inspirasi

Circulation

Nadi : 110 x/menit CRT > 2 detik Akral dingin

TD : 130/90 mmHg Sianosis pada mulut (+) Diaphoresis (+)

Disability

Kesadaran Kualitatif : Kejiwaan: Meninggi (mata melotot, tangan mengepal),

Compos mentis

Kesadaran Kuantitatif : GCS 4 5 6

Head to Toe

Keadaan Umum : Sesak napas, masih dapat bicara walaupun

tidak satu kalimat penuh

Px duduk tegak di kursi dan tampak gelisah

Kepala dan Wajah

- Kepala

Bentuk : simetris Perdarahan : (-)

Lesi : (-) Nyeri tekan : (-)

Distribusi rambut : Normal Keluhan lain : (-)

Rambut berantakan, tidak rapi

Ekspresi wajah gelisah

Rambut hitam bersih

- Mata

Bentuk : simetris

Konjungtiva : tidak anemis

Pupil : isokor (adadap cahaya reaksi ter)

Tidak menggunakan alat bantu

Sklera : TIDAK IKTERIK

Fungsi penglihatan : baik

Pasien melotot, tegang

- Telinga

Bentuk : simetris Nyeri tekan : (-)

Tidak keluar cairan dari telinga

- Hidung

Bentuk : simetris Perdarahan : (-)

Pembengkakan : (-) Sekret : (+) kental kekuningan

- Mulut

Mukosa : sianosis

Warna lidah : normal (pink)

Sekret : sedikit tapi tidak bisa dibatukkan

- Leher

Kekakuan : (-) JVD : normal

Benjolan : (-) Keterbatasan gerak : (-)

Tidak ada deviasi trakea

Tidak ada luka

Dada

- Jantung

Inspeksi : tidak tampak ICS

Perkusi : tidak ada pembesaran jantung

Palpasi : -

Auskultasi : S1 S2 tunggal

- Paru – Paru

Inspeksi : pola napas cepat dan dalam simetris kanan kiri,

retraksi diding dada, penggunaan alat bantu napas m.

sternocleidomastoideus

Perkusi : nyeri tekan (-), vocal vremitus simetris

Palpasi : sonor

Auskultasi : wheezing (+) terdengar keras di kedua lapang paru,

diakhir respirasi

Perut dan Pinggang

Inspeksi : distensi (-), simetris

Perkusi : nyeri tekan (-)

Palpasi : timpani, tidak ada massa

Auskultasi : BU 13 x/menit

Pelvis dan Perineum

Simetris, perdarahan (-), tidak ada fraktur pelvis, genetalia tidak dikaji

Ekstremitas

- Atas : edema (-), kekakuan (-), kekuatan otot 5/5, CRT> 2dtk, akral

dingin & lembab, pasien memukul-mukul, menggenggam tangan

- Bawah : edema (-), kekakuan (-), kekuatan otot 5/5

IV. Pemeriksaan Penunjang

ECG : gelombang normal sinus takikardia

Ro. Toraks : hiperluscent (hitam) dengan pelebaran antar iga,

jantung dalam batas normal, penumpukan udara retro-

spinal, diafragma letak rendah

BGA

Pa CO2: 52 mmHg

Pa O2 : 78 mmHg

Sa O2 : 79 %

pH : 7,25

HCO3 : 20 mmHg

V. Therapi

Metil prednicolon IV 260 mg bolus (dosis 4 mg/kg BB)

Nebulizer Pentolin : NaCl 0,9 % 1 : 2

Masker non-Rebreathing 10 L/menit

Px harus dikonsulkan ke psikiatri

VI. Tindakan Resusitasi

N

oTgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

21.15 Masuk RS Diantar Ibu pasien

1 21.35 Pemberian O2 non Rebreathing 10 L/menit

2 Monitor TTV

TD: 130/90 mmHg

HR: 110x/menit

RR: 32x/menit

Saturasi O 2: 90%

3 21.40 Diberi nebulizer Pentolin : NaCl 0.9% 1 : 2

4 Evaluasi TTV dan suara napas

TD: 130/90 mmHg

HR: 110x/menit

RR: 32x/menit

Saturasi O 2: 90%

5 22.00 Diberi nebulizer Pentolin : NaCl 0.9% 1 : 2

6 22.30 Diberi kortikosteroid Methyl prednisolon 260 mg IV

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem

1 DS :

Ibu mengatakan jika

anaknya sesak karena

batuk dan pilek

Klien mengatakan

sesak berat

DO :

Sekret (+) di hidung

dan mulut

Wheezing (+) saat eks

Sekret di hidung kental

kekuningan

Pola napas cepat dan

dangkal

TTV :

TD : 130/90 mmHg

HR : 110 x/menit

Alergi debu, kehujanan,

batuk, pilek

Hipersensitivitas

Reaksi antigen-antibodi

Pelepasan histamine

Respon inflamasi

Peningkatan permeabilitas

kapiler

Sel goblet hipersekresi

mucus

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

RR : 32 x/menit

S : 37,50C

Eks > ins

Retraksi dinding dada

Penggunaan otot bantu

napas

Mukus menyumbat

Bronchospasme

Ketidakefektifan bersihan

jalan napas

2 DS :

Pasien mengeluh

sesak berat

DO :

Hasil test BGA

Pa CO2 : 52 mmHg

Pa O2 : 78 mmHg

Sa O2 : 79 %

pH : 7,25

HCO3 : 20 mmHg

Sianosis (+)

Penggunaan otot bantu

napas

Akral dingin

Diaphoresis (+)

Ro thorax :

hiperluscent dengan

pelebaran antar iga

Eks > ins

TTV

TD : 130/90 mmHg

HR : 110 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 37,50C

Ketidakefektifan bersihan

jalan napas akibat

hipersekresi mucus

Penyempitan jalan napas

Peningkatan kerja

pernapasan

Gg. Ventilasi Gg. Perfusi

dan pening- gas di ting-

katan keb. kat alveoli

O2 (alveoli tertutup)

Hiperventilasi Hipoksemia

Retensi CO2

Asidosis

Respiratotrik

Hipoksia

Ketidakefektifan pertukaran

gas

Ketidakefektifan

pertukaran gas

3 DS :

Px tidak mau minum

obat

Waktu usia 10 th

pernah melihat

ayahnya memukul

Riwayat stress tahun lalu

Tidak mau minum obat

Stressor stress karena

Risiko Perilaku

Kekerasan

ibunya

Kemarin marah-marah,

memukul benda

didekatnya, hampir

memukul ibunya

DO:

Tangan mengepal

Mata melotot

diputus pacar

Stress kambuh

Memukul barang

disekitarnya

Risiko Perilaku Kekerasan

VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2 Ketidakefektifan pertukaran gas

3 Resiko Perilaku Kekerasan